Cuarta definición universal de infarto de miocardio (2018)

¿QUÉ HAY DE NUEVO EN LA DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO DE MIOCARDIO?
 
DEFINICIONES UNIVERSALES DE LESIÓN MIOCÁRDICA E INFARTO DE MIOCARDIO: RESUMEN 
 
CRITERIOS CLÍNICOS PARA IM:
La definición clínica de IM denota la presencia de una lesión aguda del miocardio detectada por biomarcadores cardíacos anormales en el contexto de evidencia de isquemia miocárdica aguda.
DETECCIÓN DE BIOMARCADORES DE LESIÓN E INFARTO DE MIOCARDIO
La troponina I cardíaca (cTnI) y T (cTnT) son componentes del aparato contráctil de las células del miocardio y se expresan casi exclusivamente en el corazón.
La detección de un valor de cTn elevado por encima del percentil 99 se define como lesión de miocardio. La lesión se considera aguda si hay un aumento y / o caída de los valores de cTn.
Aunque los valores elevados de cTn reflejan la lesión de las células del miocardio, no indican los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, y pueden surgir después de un estiramiento mecánico inducido por precarga o de tensiones fisiológicas en corazones normales.
IMAGEN: Espectro de lesión miocárdica, que va desde ninguna lesión hasta infarto de miocardio. Diversas entidades clínicas pueden involucrar estas categorías de miocardio, por ejemplo, taquiarritmia ventricular, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, hipotensión / shock, hipoxemia y anemia.
Las condiciones miocárdicas isquémicas o no isquémicas asociadas con valores de cTn aumentados se presentan a continuación:
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL INFARTO DE MIOCARDIO:
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 1
El IM causado por la enfermedad de las arterias coronarias aterotrombóticas y generalmente precipitado por la alteración de la placa aterosclerótica (rotura o erosión) se designa como tipo 1.
Criterios para IM tipo 1
Detección de un aumento y / o caída de valores cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y con al menos uno de los siguientes:
  • Síntomas de la isquemia miocárdica aguda;
  • Nuevos cambios isquémico de ECG ;
  • Desarrollo de ondas Q patológicas;
  • Imagen de evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared en un patrón consistente con una etiología isquémica;
  • Identificación de un trombo coronario por angiografía que incluye imágenes intracoronarias o por autopsia.
INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 2
El mecanismo fisiopatológico que conduce a la lesión miocárdica isquémica en el contexto de un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno se ha clasificado como IM de tipo 2.
En pacientes con arterias coronarias aterotrombóticasestable o presuntamente estable, un factor estresante agudo, como una hemorragia gastrointestinal aguda con una caída precipitada de la hemoglobina, o una taquiarritmia sostenida con manifestaciones clínicas de isquemia miocárdica, puede provocar una lesión miocárdica y un infarto tipo 2.
Criterios para IM tipo 2
Detección de un aumento y / o caída de los valores de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99, y evidencia de un desequilibrio entre el suministro de oxígeno del miocardio y la demanda no relacionada con la trombosis coronaria, que requiere al menos uno de los siguientes:
  • Síntomas isquemia miocárdica aguda;
  • Nuevos cambios isquémico de ECG ;
  • Desarrollo de ondas Q patológicas;
  • Imágenes que evidencian nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared en un patrón consistente con una etiología isquémica.

 

INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 3
La detección de biomarcadores cardíacos en la sangre es fundamental para establecer el diagnóstico de infarto de miocardio. Sin embargo, los pacientes pueden manifestar una presentación típica de isquemia / infarto de miocardio, incluidos nuevos cambios presumibles en el ECG isquémico o fibrilación ventricular, y mueren antes de que sea posible obtener sangre para la determinación de biomarcadores cardíacos; o el paciente puede sucumbir poco después del inicio de los síntomas antes de que haya ocurrido una elevación de los valores de los biomarcadores.
Criterios para IM tipo 3:
Pacientes que sufren muerte cardíaca, con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica acompañados por cambios presuntos del ECG isquémico o fibrilación ventricular, pero mueren antes de que se puedan obtener muestras de sangre para biomarcadores, o antes de que se puedan identificar aumentos en biomarcadores cardíacos, o se detecta IM por autopsia examen.
LESIÓN MIOCÁRDICA RELACIONADA CON EL PROCEDIMIENTO CORONARIO
La lesión miocárdica del procedimiento cardiaco se define arbitrariamente por incrementos de los valores de cTn (> percentil 99) en pacientes con valores basales normales (≤99 percentil) o un aumento de los valores de cTn> 20% del valor inicial cuando está por encima del percentil 99 pero es estable o está cayendo.
INFARTO DE MIOCARDIO ASOCIADO A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA (INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 4a)
El IAM relacionado con la intervención coronaria se define arbitrariamente por una elevación de los valores de cTn más de cinco veces del percentil 99 sobre el limite superior normal en pacientes con valores basales normales. En pacientes con cTn elevada previa al procedimiento en los que el nivel de cTn es estable (variación ≤ 20%) o disminuye, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en> 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento debe ser, al menos, cinco veces el limite superior normal del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:
  • Nuevos cambios de ECG isquémico;
  • Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;
  • Imagen de evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared en un patrón consistente con una etiología isquémica;
  • Hallazgos angiográficos consistentes con una complicación de flujo limitante del procedimiento, como disección coronaria, oclusión de una arteria epicárdica principal o una oclusión / trombo de una rama lateral, alteración del flujo colateral o embolización distal.
TROMBOSIS DE STENT/SCAFFOLD ASOCIADA A INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA (INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 4b)
Una subcategoría de IM relacionada con PCI es la trombosis de stent / andamio, MI de tipo 4b, documentada por angiografía o autopsia utilizando los mismos criterios utilizados para el tipo 1 de MI. Es importante indicar el momento de la aparición de la trombosis del stent / Scaffold en relación con el momento del procedimiento de PCI. Se sugieren las siguientes categorías temporales: aguda, 0-24 h; subaguda,> 24 a 30 días; tarde,> 30 días a 1 año; y muy tarde> 1 año después de la implantación del stent / scaffold.
REESTENOSIS ASOCIADA CON INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTÁNEA (INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 4c)
Ocasionalmente se produce IM, en la angiografía, la reestenosis del stent o la reestenosis después de la angioplastia con balón en el territorio del infarto, es la única explicación angiográfica ya que no se puede identificar ninguna otra lesión o trombo culpable. Este tipo de IM relacionado con la PCI se designa como MI de tipo 4c, definida como reestenosis focal o difusa, o una lesión compleja asociada con un aumento y / o descenso de los valores de cTn por encima del percentil 99%, el mismo criterio utilizado para el tipo 1.
INFARTO DE MIOCARDIO ASOCIADO CON INJERTO DE DERIVACIÓN DE LA ARTERIA CORONARIA (INFARTO DE MIOCARDIO TIPO 5)
El IM relacionado con Cirugía de revascularización coronaria se define arbitrariamente como la elevación de los valores de cTn> 10 veces del percentil 99 en pacientes con valores de cTn basales normales. En pacientes con cTn elevada previa al procedimiento en quienes los niveles de cTn son estables (≤ 20% de variación) o disminuyen, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en> 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento aún debe ser> 10 veces del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:
  • Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;
  • Angiografía, nueva oclusión del injerto documentada o nueva oclusión de la arteria coronaria nativa;
  • Imágenes que evidencia de nueva pérdida de miocardio viable o nueva anormalidad de movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica.
DETECCIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA DE INFARTO DE MIOCARDIO
Manifestaciones electrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica aguda (en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda y bloqueo de rama del haz)
 
Cuando las magnitudes de elevación del punto J en las derivaciones V2 y V3 se registran desde un electrocardiograma anterior, la elevación del nuevo punto J ≥ 1 mm (en comparación con el electrocardiograma anterior) debe considerarse una respuesta isquémica.
Ejemplo de electrocardiograma de elevación del segmento ST. El inicio inicial de la onda Q mostrada por la flecha 1 sirve como punto de referencia y la flecha 2 muestra el inicio del segmento ST o punto J. La diferencia entre los dos identifica la magnitud del desplazamiento. Las mediciones de ambas flechas deben realizarse desde la parte superior del trazado de la línea del electrocardiograma.

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