Manejo de la presión arterial en accidente cerebrovascular hemorrágico agudo

Fuente: https://emedicine.medscape.com/article/1916662-treatment#d10

Ningún estudio controlado ha definido los niveles óptimos de PA para los pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico agudo, pero se cree que una PA muy elevada puede conducir a una nueva hemorragia y expansión del hematoma. El accidente cerebrovascular puede provocar la pérdida de la autorregulación cerebral de la presión de perfusión cerebral.

La reducción intensiva de la PA (objetivo BP <140 mm Hg sistólica) al inicio del tratamiento de pacientes con hemorragia intracerebral parece disminuir el crecimiento absoluto de hematomas, particularmente en pacientes que han recibido terapia antitrombótica previa, de acuerdo con un análisis combinado de la presión arterial intensiva Reducción de los ensayos de hemorragia cerebral aguda 1 y 2 (INTERACT).

Los agentes sugeridos para el uso en el entorno agudo son los bloqueadores beta (por ejemplo, labetalol) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (p. Ej., Enalapril). Para una hipertensión más refractaria, se usan agentes como la nicardipina y la hidralazina. Evite el nitroprusiato porque puede elevar la presión intracraneal.

Las guías 2010 de AHA / ASA reconocen que la evidencia de la eficacia del manejo de la PA en el accidente cerebrovascular hemorrágico es actualmente incompleta. Con esa advertencia, las recomendaciones AHA / ASA para tratar BP elevada son las siguientes:

  • Si la presión arterial sistólica es superior a 200 mm Hg o la presión arterial media (PAM) es superior a 150 mm Hg, entonces considere una reducción agresiva de la PA con infusión intravenosa continua; revisa BP cada 5 minutos.
  • Si la presión arterial sistólica es superior a 180 mm Hg o MAP es superior a 130 mm Hg y la presión intracraneal puede estar elevada, considere monitorizar la presión intracraneal y reducir la PA con medicamentos intravenosos intermitentes o continuos, manteniendo una presión de perfusión cerebral de 60 mm Hg o superior.
  • Si la presión arterial sistólica es superior a 180 o la MAP está por encima de 130 mm Hg y no hay evidencia de presión intracraneal elevada, considere una reducción moderada de la presión arterial (objetivo MAPA de 110 mm Hg o presión arterial objetivo de 160/90 mm Hg) con uso intermitente o continuo medicamentos intravenosos para controlarlo, y realizar una nueva evaluación clínica del paciente cada 15 minutos.
  • En pacientes que presentan una PA sistólica de 150 a 220 mm Hg, la disminución aguda de la PA sistólica a 140 mm Hg es probablemente segura.
Para pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática, las pautas AHA / ASA 2012 recomiendan reducir la PA por debajo de 160 mm Hg de forma aguda para reducir las nuevas hemorragias.
Una guía de práctica conjunta de 2017 del Colegio Estadounidense de Médicos (ACP) y la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (AAFP) exige que los médicos comiencen el tratamiento para pacientes que tienen presión arterial sistólica persistente igual o superior a 150 mm Hg para alcanzar un objetivo de menos de 150 mm Hg para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos cardíacos y muerte.

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