Falla cardíaca crónica: diagnostico y manejo – NICE 2018

DIAGNOSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
  • Mida el péptido natriurético tipo-pro N-terminal (NT-proBNP) en personas con sospecha de insuficiencia cardíaca.
  • Debido a que los niveles muy elevados de NT-proBNP tienen un pronóstico malo, derivar a las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP superior a 2.000 ng/l (236 pmol / litro) con urgencia, a evaluación especializada y ecocardiografía transtorácica en 2 semanas.
  • Derivar a las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP entre 400 y 2.000 ng / l (47 a 236 pmol / litro) para que realicen una evaluación especializada y una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 6 semanas.
Tenga en cuenta que:
  • Un nivel de NT-proBNP inferior a 400 ng/litro (47 pmol / litro) en una persona no tratada hace un diagnóstico de insuficiencia cardíaca.
  •  Revisar las causas alternativas de los síntomas de insuficiencia cardíaca en personas con niveles de NTproBNP por debajo de 400 ng / litro.
Tenga en cuenta que: 
  • La Obesidad, origen familiar africano o afro-caribeño o tratamiento con diuréticos,IECA, BB, ARAII o ARM pueden reducir los niveles de péptidos natriuréticos séricos.
  • Los niveles de péptidos natriuréticos séricos pueden tener otras causas que la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, edad mayor de 70 años, hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taquicardia, sobrecarga ventricular derecha, hipoxemia [incluida embolia pulmonar], disfunción renal [TFGe inferior a 60 ml / minuto /1.73 m2], sepsis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o cirrosis del hígado).

Realizar ecocardiografía transtorácica para excluir enfermedad valvular importante, evaluar la función sistólica (y diastólica) del ventrículo (izquierdo) y detectar shunts intracardíacos.

Realice un ECG y considere las siguientes pruebas para evaluar posibles factores agravantes y/o diagnósticos alternativos:

  • Radiografía de pecho
  • Análisis de sangre:
    • Perfil de función renal
    • Perfil de función tiroidea
    • Perfil de función hepática
    • Perfil lipídico
    • Hemoglobina glucosilada (HbA1c)
    • Hemograma
  • Análisis de orina
  • Flujo máximo o espirometría.

Cuando se ha realizado un diagnóstico de insuficiencia cardíaca, evalúe la gravedad, la etiología, los factores desencadenantes, el tipo de disfunción cardíaca y las causas corregibles.

TRATAMIENTO DE LA IC CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN REDUCIDA
Tratamiento de primera línea
Administrar IECA y BB  como agentes de primera linea. Use el juicio clínico al decidir qué medicamento debe comenzar primero.
Inhibidores de la enzima convertidora en agiotensina
  • No administrar IECA si existe una sospecha clínica de valvulopatía hemodinámicamente significativa hasta que la valvulopatía haya sido evaluada por un especialista.
  • Comenzar a dosis bajas y aumente la titulación a intervalos cortos (por ejemplo, cada 2 semanas) hasta que se alcance la dosis objetivo o máxima tolerada.
  • Una vez que se alcanza el objetivo o la dosis máxima tolerada de un IECA, controle el tratamiento mensualmente durante 3 meses y luego al menos cada 6 meses, y en cualquier momento que la persona se enferme gravemente.
Tratamientos alternativos si los inhibidores de la ECA no son tolerados
  • Considerar un ARAII para la insuficiencia cardíaca como una alternativa a un IECA para las personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y efectos secundarios intolerables con los IECA.
  • Si no se toleran los IECA ni los ARAII, consulte a un especialista y considere la hidralazina en combinación con nitrato para las personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Bloqueadores beta
  • No suspenda el tratamiento con un BB únicamente por la edad o la presencia de enfermedad vascular periférica, disfunción eréctil, diabetes, enfermedad pulmonar intersticial o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Introduzca los BB de una manera “comience bajo, vaya lento”. Evalúe la FC y el estado clínico después de cada titulación. Medir la PA antes y después de cada incremento de la dosis de un BB.
  • Cambiar a las personas cuya condición es estable y que ya están tomando un betabloqueador por una comorbilidad (por ejemplo, angina o hipertensión) y que desarrollan insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, a un bloqueador beta autorizado para insuficiencia cardíaca.
Antagonistas del receptor de mineralocorticoides
  • Ofrecer una ARM, además de un IECA o ARAII y betabloqueante, a las personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida si continúan teniendo síntomas de insuficiencia cardíaca.
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO
Ivabradine
Se recomienda Ivabradine como una opción para tratar la insuficiencia cardíaca crónica para pacientes con:
  • insuficiencia cardíaca crónica estable clase II a IV de la NYHA con disfunción sistólica y
  • que están en ritmo sinusal con una FC de 75lpm o más y
  • a quienes se les administra ivabradina en combinación con terapia estándar que incluye terapia con BB,  IECA y ARAAII, o cuando la terapia con BB está contraindicada o no es tolerada
  • con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos.
Sacubitril valsartan
Se recomienda Sacubitril valsartan como una opción para tratar la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección reducida, solo en personas:
  • Síntomas clase II a IV de la NYHA y
  • con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 35% o menos y
  • que ya están tomando una dosis estable de IECA o ARAII.
Hidralazina en combinación con nitrato
  • Busque asesoramiento especializado y considere la posibilidad de ofrecer hidralazina en combinación con nitrato (especialmente si la persona es de origen familiar africano o caribeño y tiene insuficiencia cardíaca moderada a severa [NYHA clase III / IV] con fracción de eyección reducida).
Digoxina
Para recomendaciones sobre digoxina para personas con fibrilación auricular, ver control de frecuencia y ritmo en la guía NICE sobre fibrilación auricular.
  • La digoxina se recomienda para el empeoramiento o insuficiencia cardíaca grave con fracción de eyección reducida a pesar del tratamiento de primera línea para la insuficiencia cardíaca. Busque asesoramiento especializado antes de iniciar.
MANEJO DE TODOS LOS TIPOS DE IC 
Diuréticos
Los diuréticos deben usarse de forma rutinaria para aliviar los síntomas congestivos.
1.6.2 Las personas que tienen insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada generalmente deben recibir una dosis baja a media de diuréticos de asa (por ejemplo, menos de 80 mg de furosemida por día).
Bloqueadores de los canales de calcio
Evite el verapamilo, el diltiazem y los agentes dihidropiridínicos de acción corta en personas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Amiodarona
Tomar la decisión de prescribir amiodarona en consulta con un especialista.

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