PREGUNTA sobre manejo de la coledocolitiasis

Mujer de 40 años con dolor abdominal tipo cólico e ictericia; se realiza una ecografía abdominal donde se evidencian cálculos en la vesícula biliar y colédoco dilatado, con bilirrubinemia directa elevada.
¿Cuál es la conducta más apropiada?
A. CPRE + colelap
B. Colecistectomia abierta + dren de Kher
C. Colangioresonancia
D. CPRE + derivación biliodigestiva
E. Observacion + cirugía de intervalo
1. Enfoque diagnostico
Sospechamos de coledocolitasis cuando el paciente se presenta con dolor en el cuadrante superior derecho con enzimas hepáticas elevadas y un patrón principalmente colestático (elevación desproporcionada de la fosfatasa alcalina, gamma-glutamil transferasa y bilirrubina).
Ante la sospecha clínica se realiza una ecografía abdominal para confirmar el diagnóstico.
Luego de realizar los exámenes de laboratorio y la ecografía abdominal, se procede a estratificar al paciente según el riesgo para tener coledocolitiasis.
2. Usar los Predictores clínicos de coledocolitasis
La tabla corresponde a los predicadores propuestos por la Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal 2010.
A. En el caso clínico no se evidencia el cálculo en el colédoco, tampoco existe clínica de colangitis, pero si existe ictericia, lo que indica que la bilirrubina del paciente se encuentra por encima de 2 – 3 mg/dl. Por lo cual se podría descartar estar en la categoría de ser un predictor “Muy Fuerte” Ojo: Podría tener mas de 4 mg/dl de  bilirrubina, en este aso si estaría en esta categoría.
B. Ademas nos encontramos con un coledoco dilatado (no menciona los mm en el caso) y bilirrubinas elevadas 1.8 – 4mg/dl (al ser la ictericia clínica, se entiende que esta por encima de 2mg/dl), con lo que encajaría ser un predicador “Fuerte” 
Conclusión: Nos encontramos oscilando entre estas dos categorías, idealmente seria que nos den el valor de las bilirrubinas para definir bien nuestro nivel de predicción.
3. Defininar la probabilidad de coledocolitiasis
Tenemos tres categorias de riesgo: alto, intermedio y bajo.
Alto comprende al menos un predictor muy fuerte y/o ambos predicadores fuertes.
– En nuestro caso podría cumplir un predictor Muy Fuerte
– Y cumple los dos predictores Fuertes: conducto dilatado y bilirrubina aumentada.
Intermedo*: comprende un predictor fuerte y/o al menos un predictor moderado.
– En el caso cumple ambos criterios, contamos con el conducto dilatado, bilirribinas aumentadas y bioquímica alterada  (*fuente Uptodate)
Según las características clínicas del paciente se optara por tener una probabilidad Alta de coledocolitiasis..
4. Manejo sugerido basado en el grado de probabilidad de coledocolitasis
Nuevamente, nos encontramos con una probabilidad Alta, el manejo sugerido es ERCP (ver figura)
Alto probabilidad de coledocolitasis:
Debido a la frecuente necesidad de terapia, generalmente se realizan ERC preoperatorios o colangiografia operatoria. La colecistectomía abierta ahora se realiza con poca frecuencia debido a la morbilidad atenuada y las estadías hospitalarias más cortas asociadas con la colecistectomía laparoscópica.
Uptodate: El primer paso apropiado en el tratamiento es la CPRE con la eliminación de cualquier cálculo del conducto biliar común, seguido de una colecistectomía electiva.
Hasta aquí la respuesta es A. CPRE + colelap
En el manejo sugerido no se menciona derivación biliodigestiva, tampoco colecistectomia abierta, ni cirugía de intervalo.
A. CPRE + colelap
B. Colecistectomia abierta + dren de Kher
C. Colangioresonancia
D. CPRE + derivación biliodigestiva
E. Observacion + cirugía de intervalo
5 . En el caso de estar ante un caso de una probabilidad intermedia de coledocolitasis, no justificaría la realización de una CPRE, las opciones menos invasivas son: US y CPRM.
– En caso de CPRM positiva, el siguiente paso sería CPRE
– En caso de CPRM negativa, y aun se tiene una sospecha de calculo moderada a alta, el siguiente paso es una US.
– Una alternativa a la imagen preoperatoria es proceder a la colecistectomía laparoscópica con colangiografía o ecografía intraoperatoria, siempre que haya disponible un cirujano con experiencia en las técnicas.
6. Respuesta A o C ? 

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