Guía de prevención primaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) – Abril 2018

La ASCVD, o enfermedad cardiovascular aterosclerótica, es causada por la acumulación de placa en las paredes arteriales y se refiere a las siguientes condiciones:

Cardiopatía coronaria (cardiopatía coronaria), como infarto de miocardio, angina de pecho y estenosis de la arteria coronaria> 50%.
Enfermedades cerebrovasculares, como ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular isquémico y estenosis de la arteria carótida> 50%.
Enfermedad de la arteria periférica, como la claudicación.
Enfermedad aterosclerótica aórtica, como aneurisma aórtico abdominal y aneurisma torácico descendente.

La prevención primaria se refiere al esfuerzo por prevenir o retrasar la aparición de ASCVD.
La prevención secundaria se refiere al esfuerzo por tratar el ASCVD clínicamente significativo y conocido, y por prevenir o retrasar la aparición de manifestaciones de la enfermedad.

Objetivos de la prevención primaria
Modifique los factores de riesgo o impida su desarrollo con el objetivo de retrasar o prevenir el ASCVD de nueva aparición. Esta guía aborda la prevención primaria de la ASCVD en general. No intenta abordar la detección o el tratamiento de manifestaciones potenciales específicas de ASCVD.

PRUEBAS DE DETECCIÓN DE LÍPIDOS

Panel lipídico: para la mayoría de los pacientes.
Los resultados de un panel de lípidos (colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos) ordenados incluyen el cálculo de riesgo a los 10 años para la enfermedad cardiovascular del paciente.

HSCRP: considerar para pacientes con un riesgo de 7.5–14.9%
Para pacientes con riesgo de ASCVD de 7.5–14.9% a los 10 años, considere realizar pruebas con hs-CRP para ayudar a confirmar un riesgo elevado al decidir si recomendar el tratamiento con estatinas

Score de calcio en la arteria coronaria: no se recomienda
Por lo general, no se recomienda la puntuación de calcio en las arterias coronarias porque no se ha demostrado que contribuya significativamente a la toma de decisiones clínicas de manera que mejore los resultados.

CÁLCULO DE RIESGO ASCVD
El Plan de Salud de la Fundación Kaiser de Washington ahora está utilizando la Ecuación de Cohorte Agrupada para estimar el riesgo de un paciente de desarrollar un evento de ASCVD (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) en los próximos 10 años.
El uso de esta estimación de riesgo ayudará a determinar qué pacientes podrían beneficiarse de las intervenciones de prevención primaria.

MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA

Cese del tabaco

Pregunte a los pacientes sobre el consumo de tabaco en cada visita al consultorio.
Aconseje a los consumidores de tabaco a dejar de fumar.
Asesorar a los pacientes en cada visita al consultorio para evitar la exposición al humo de tabaco ambiental en el hogar, trabajo, y en lugares públicos.

Dieta saludable
Todos los pacientes deben esforzarse por:

Tome decisiones inteligentes de cada grupo de alimentos para satisfacer las necesidades calóricas.
Obtener la mejor y mejor nutrición de las calorías consumidas.

Moderación del consumo de alcohol.

Considere que los pacientes completen el cuestionario de uso de alcohol AUDIT-C.
Consulte la Guía sobre el consumo de bebidas no saludables en adultos para obtener información adicional.

Actividad física
La American Heart Association recomienda los siguientes objetivos de actividad física:

Al menos 30 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada, 5 o más días por semana.
Actividad de fortalecimiento muscular de intensidad moderada a alta 2 o más días por semana.
Un ejemplo de actividad aeróbica de intensidad moderada es caminar a un ritmo que hace que un paciente se sienta un poco sin aliento, pero aún así pueda mantener una conversación.
Para los pacientes que han estado inactivos por un tiempo, recomiende que comiencen lentamente y trabajen por lo menos 30 minutos por día a un ritmo cómodo. Si no pueden estar activos durante 30 minutos a la vez, sugiera acumular actividad a lo largo del día en sesiones de 10 a 15 minutos.

Control de peso

Fomente alcanzar o mantener un peso saludable a través de un balance apropiado de ingesta calórica y actividad física.

Manejo de la presion sanguínea

El objetivo de la presión arterial para la población general es <140/90 mm Hg.
Para los pacientes que tienen un riesgo ≥ 10% a 10 años de ASCVD, o que tienen diabetes, insuficiencia cardíaca sistólica o enfermedad renal crónica (ERC), el objetivo de presión arterial es <130/80 mm Hg.

TERAPIA CON ESTATIAS

Dosis recomendada de estatinas
La mayoría de los pacientes que toman estatinas para la prevención primaria de la ASCVD deben iniciarse con estatinas de intensidad moderada, definidas como aquellas que reducen el colesterol LDL en un promedio de 30 a 49%. Ver tabla 4.

Solo los pacientes con capacidad cuestionable para tolerar estatinas de intensidad moderada (los frágiles / ancianos, los que toman medicamentos de interacción y los que tienen insuficiencia hepática / renal o hipotiroidismo no tratado) deben iniciarse con dosis reducidas, como se indica en la Tabla 5.

Objetivos lipídicos y colesterol

Niveles de LDL
En general, las LDL se miden solo como seguimiento para los pacientes que reciben tratamiento con estatinas para evaluar la respuesta y ajustar la dosis si es necesario. Los objetivos de LDL enumerados anteriormente pueden no ser adecuados para todos los pacientes. Un objetivo alternativo es una reducción del 30–40% de la medida anterior de LDL.

Niveles de HDL
Todos los pacientes con estatinas: no hay un objetivo específico de HDL para la terapia
Un nivel bajo de HDL es un factor de riesgo independiente para ASCVD, pero hasta la fecha no hay evidencia de que el aumento de los niveles de HDL reduzca el riesgo cardiovascular. Aliente a los pacientes a aumentar los niveles de HDL a través de medidas de estilo de vida, por ejemplo, aumento de la actividad física, pérdida de peso si tiene sobrepeso y dejar de fumar. Generalmente no se recomiendan medicamentos.

Triglicéridos y pancreatitis.
Todos los pacientes con estatinas: objetivo de triglicéridos <500 mg / dL
La evidencia ha demostrado, a lo sumo, una asociación débil entre los triglicéridos elevados (TG) y los resultados de salud. No se conoce ni el umbral ni el objetivo de la terapia. Aunque no hay evidencia directa, existe un consenso de que los niveles de TG de 500 mg / dL o mayores justifican un tratamiento para prevenir la pancreatitis.

SEGUIMIENTO PARA PACIENTES CON ESTATINAS

El tratamiento con estatinas debe ajustarse si los pacientes no cumplen con los objetivos de LDL mencionados anteriormente. Para los pacientes que reciben al menos una terapia de intensidad moderada que está por encima del objetivo de LDL, considere aumentar a la terapia de estatinas de alta intensidad (definida como la reducción del colesterol LDL en un promedio de ≥ 50%). Por otro lado, si un paciente ha alcanzado un nivel muy bajo de LDL, no disminuya la intensidad de la terapia con estatinas. La opinión de los expertos es que ningún nivel de LDL es demasiado bajo.
Use el juicio clínico antes de aumentar las dosis o cambiar o agregar medicamentos.

Si la estatina no funciona (el paciente no logra la meta de LDL)

Primero, evaluar la adherencia a la terapia. Los pacientes a menudo no toman su medicación regularmente. Aproximadamente la mitad de los pacientes que comienzan a tomar medicamentos con estatinas los suspenden solos dentro de 1 año.
Si están tomando su medicación con regularidad, considere aumentar la dosis (si no está al máximo).
Si la estatina aún no funciona, use la toma de decisiones compartida para decidir si considera cambiar a otra estatina. Considere una consulta electrónica con cardiología, cuando esté disponible.
Considere agregar ezetimibe 10 mg para pacientes que no pueden alcanzar un LDL <100 mg / dL en dosis máximas toleradas de estatinas del formulario y cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:
o Riesgo de ASCVD a 10 años ≥ 7.5% basado en la Ecuación de cohorte agrupada, o
o Paciente de 40 años o más con diabetes, o
o Cualquier paciente con LDL ≥ 190 mg / dL

Si el paciente parece intolerante a las estatinas.

Primero, considera disminuir la dosis.
Si el paciente sigue siendo intolerante, use la toma de decisiones compartida para decidir si considera cambiar a otra estatina. Considere una consulta electrónica con cardiología, cuando esté disponible.
Para determinar si los síntomas de mialgia se pueden atribuir al uso de la estatina, considere usar la herramienta de intolerancia a las estatinas del Colegio Americano de Cardiología.
Considerar la suplementación con coenzima Q10 para aliviar los síntomas musculares inducidos por estatinas.
La evidencia es conflictiva, pero algunos estudios sugieren un beneficio.

TERAPIA ANTIPLAQUETARIA

Se recomienda el inicio de una dosis baja de aspirina (81 mg) para pacientes de 50 a 59 años con un riesgo ≥ 10% de ASCVD durante 10 años.

Para los pacientes de 60 a 69 años con un riesgo ≥ 10% de ASCVD durante 10 años, se recomienda la toma de decisiones compartidas para sopesar los riesgos y beneficios individualizados de la aspirina diaria en dosis bajas.

Factores que aumentan el riesgo de sangrado GI (Bhatt 2008):

El paciente tiene uno de los siguientes factores de riesgo: antecedentes de enfermedad ulcerosa, antecedentes de hemorragia GI, terapia antiplaquetaria doble actual (clopidogrel más AINE / aspirina a diario), o terapia anticoagulante concomitante actual (warfarina, enoxaparina, etc.).
El paciente tiene más de uno de los siguientes factores de riesgo: mayores de 60 años, uso concomitante de corticosteroides sistémicos, o dispepsia o síntomas de ERGE.

No hay pruebas suficientes para hacer recomendaciones sobre el uso de aspirina para pacientes menores de 50 años o mayores de 70 años (USPSTF 2016).

Pacientes con diabetes: inhibidor de la ECA o terapia con ARB
Los pacientes con diabetes que tienen un riesgo ≥ 7,5% de ASCVD durante 10 años deben tomar un inhibidor de la ECA o ARB como se describe en la Tabla 7

Reducir los triglicéridos para prevenir la pancreatitis
Los triglicéridos no requieren investigación ni tratamiento, a menos que sean superiores a 500 mg / dL. Si un paciente tiene niveles elevados de triglicéridos, considere el siguiente análisis:

• HbA1c, TSH, proporción proteína / creatinina y prueba de embarazo (si corresponde).
• Revise otros elementos que pueden causar elevaciones de triglicéridos:

o Obesidad (revisión de la dieta).
o Consumo de alcohol.
o Medicamentos: reemplazo de estrógeno, anticonceptivos orales, tamoxifeno, regímenes antirretrovirales del VIH, bloqueadores beta (excluyendo carvedilol), retinoides y agentes inmunosupresores como los glucocorticoides y la ciclosporina.

Notas de prescripción para la Tabla 8
Atorvastatina y rosuvastatina
Use la dosis máxima de atorvastatina y rosuvastatina con precaución en pacientes con riesgo de intolerancia a las estatinas o efectos adversos, como los ancianos, tienen enfermedad renal (dosis máxima de rosuvastatina = 10 mg / día con CrCl <30 ml / min), no se han tratado hipotiroidismo, o están tomando drogas que interactúan.
Fenofibrato
• Para pacientes con ERC 3 (CrCl 30–59 ml / min), no exceda los 54 mg de fenofibrato por día.
• No usar para pacientes con ERC 4–5.

MNITOREO DE LA MEDICACIÓN