Preguntas sobre tromboembolismo venoso

El tromboembolismo venoso (TEV) abarca dos afecciones interrelacionadas que forman parte del mismo espectro: trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP). La EP y la TVP pueden ocurrir en el contexto de procesos de enfermedad, después de la hospitalización por una enfermedad grave o después de una cirugía mayor.

La enfermedad tromboembólica es la tercera enfermedad cardiovascular aguda más común, después de los síndromes isquémicos cardíacos y los accidentes cerebrovasculares. El espectro de enfermedades varía desde clínicamente insospechado a clínicamente sin importancia hasta embolia masiva que causa la muerte, y de hecho, la TVP y la EP a menudo permanecen sin diagnosticar porque no se puede sospechar clínicamente. La TVP proximal aguda no tratada causa EP clínica en el 33% -50% de los pacientes. La EP no tratada suele ser recurrente durante días o semanas y puede mejorar espontáneamente o causar la muerte.

¿Está familiarizado con los aspectos clave del TEV, incluidas las mejores prácticas para el diagnóstico y el tratamiento? Actualiza y prueba tus conocimientos con este breve cuestionario.

¿Cuál de las siguientes opciones es precisa con respecto a la etiología y epidemiología del TEV?

  1. El uso de anticonceptivos orales ayuda a disminuir el riesgo de desarrollar PE
  2. La edad es un factor de riesgo para el desarrollo de TEV a partir de los 59 años.
  3. La incidencia de TVP es mayor entre los pacientes sometidos a cirugía de rodilla
  4. Los hombres tienen mayor riesgo de contraer TEV que las mujeres

Los factores quirúrgicos están relacionados con el tipo de procedimiento y la duración del procedimiento. Entre los pacientes que se han sometido a una cirugía de cadera, el 50% tiene una TVP proximal en el mismo lado que la cirugía de cadera. Se cree que esto se debe a una torsión de la vena femoral durante el reemplazo total de cadera. La incidencia de TVP es mayor en pacientes sometidos a cirugía de rodilla .

Los factores de riesgo del TEV relacionados con el paciente incluyen la edad mayor de 40 años (el riesgo se duplica con cada década en personas mayores de 40 años), obesidad, venas varicosas, el uso de estrógeno en dosis farmacológicas (es decir, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal), y la inmovilidad.

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) , el número promedio anual de hospitalizaciones en las que se diagnosticó TEV en 2007-2009 fue de 250.973 en hombres y 296.623 en mujeres.

¿Cuál de los siguientes es preciso con respecto a los signos clínicos de la EP?

  1. La bradipnea es el signo más frecuente.
  2. Los hallazgos en el examen pulmonar normal excluyen la EP
  3. El segundo sonido del corazón puede ser acentuado.
  4. La bradicardia se asocia más comúnmente con la EP que la taquicardia

Algunos pacientes tienen signos de TVP, hinchazón de las extremidades inferiores y sensibilidad al tacto. Los signos clínicos de la EP también incluyen lo siguiente:

  • La taquipnea (frecuencia respiratoria> 18 respiraciones / min) es el signo más común de EP
  • La taquicardia suele estar presente.
  • El segundo sonido del corazón puede ser acentuado.
  • La fiebre puede estar presente
  • Los hallazgos en el examen pulmonar con frecuencia son normales
  • La cianosis puede estar presente

En el contexto clínico apropiado, cuando hay dificultad respiratoria, hipoxemia y taquicardia, debe haber una alta sospecha clínica de EP hasta que se descarte.

¿Cuál de las siguientes opciones es precisa con respecto a las pruebas de dímero D en pacientes con sospecha de TEV?

  1. Los niveles de dímero D en plasma ≥ 400 ng / ml son altamente sugerentes de TEV
  2. El dímero D tiene una especificidad más alta que la sensibilidad para el TEV
  3. La evaluación del dímero D es más útil en pacientes ancianos que en pacientes más jóvenes para determinar la presencia de TEV
  4. El valor de la medición del dímero D en la sospecha de TEV está más en su valor predictivo negativo

El ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas se puede utilizar para cuantificar la presencia de dímero D, que es un producto de degradación específico de la fibrina reticulada. Este es un marcador importante de la activación de la fibrinólisis. Puede elevarse en neumonía, cáncer, sepsis y cirugía.

Se ha demostrado que un nivel de dímero D en plasma> 500 ng / ml tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 45% para el TEV. El valor del dímero D está en su valor predictivo negativo. Un nivel de dímero D en plasma <500 ng / mL en aquellos con baja probabilidad de prueba previa excluye esencialmente el PE.

Este estudio es menos útil en pacientes de edad avanzada, ya que el nivel del dímero D tiende a aumentar con la edad. En un estudio realizado por Righini y sus colegas , se demostró que un corte de dímero D ajustado a la edad combinado con una evaluación de probabilidad para descartar el diagnóstico de EP en pacientes de urgencias con sospecha de EP y se asoció con una baja probabilidad de TEV sintomático subsiguiente, por lo tanto aumentando la proporción de pacientes en los que se podría excluir el diagnóstico.

¿Cuál de las siguientes opciones es precisa con respecto a los estudios de imagen en pacientes con sospecha de TEV?

  1. La angiografía pulmonar por TC es el método de imagen preferido para el diagnóstico de la EP aguda.
  2. Los hallazgos en la radiografía de tórax normales descartan la EP y la TVP
  3. La pletismografía de impedancia es más útil en casos asintomáticos o distales de TVP
  4. Los pacientes con EP pueden tener hallazgos normales en la exploración de perfusión de ventilación

La angiografía pulmonar por TC es generalmente el método de imagen preferido para el diagnóstico de EP aguda en pacientes con alta probabilidad clínica o probabilidad baja / intermedia y niveles elevados de dímero D.

Los hallazgos radiográficos del tórax con mayor frecuencia son normales. Sin embargo, las radiografías pueden revelar una arteria pulmonar descendente derecha agrandada, una vascularización pulmonar disminuida (signo de Westermark), un infiltrado en forma de cuña o una elevación del hemidiafragma (joroba de Hampton). Si ocurre un infarto, puede haber un derrame pleural.

La pletismografía de impedancia es un método de evaluación no invasivo. Se ha informado que la sensibilidad y la especificidad están entre 92% y 95%. Sin embargo, tiene un valor limitado cuando la TVP es asintomática o distal o cuando los hallazgos no son concluyentes.

La exploración de perfusión por ventilación es una técnica de detección común. Esta modalidad proporciona una estimación de probabilidad para la EP mediante la evaluación del tamaño y la cantidad de defectos en la perfusión del pulmón en comparación con las áreas de ventilación. El diagnóstico de PE se hace fácilmente con esta modalidad cuando la estimación de probabilidad es alta para PE. Con un hallazgo de exploración normal, se excluye la posibilidad de EP. Sin embargo, los resultados de la prueba no son diagnósticos en aproximadamente el 66% de los casos.

¿Cuál de las siguientes opciones es precisa con respecto al uso de heparina en pacientes con TEV?

  1. La heparina está contraindicada en mujeres embarazadas con enfermedad tromboembólica.
  2. En pacientes con TVP, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) es menos efectiva que la heparina no fraccionada (UFH)
  3. La duración máxima de la terapia oral con heparina después de un primer episodio de TVP o EP es de 3 meses
  4. La adecuación de la terapia con heparina se determina por un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) de 1.5-2 veces la línea de base

La heparina es la primera línea de terapia. Se administra mediante dosificación en bolo, seguida de una infusión continua. La adecuación de la terapia está determinada por un aPTT de 1.5-2 veces la línea de base. La progresión o recurrencia del tromboembolismo es 15 veces más probable cuando no se logra un aPTT terapéutico en las primeras 48 horas.

En el embarazo, establecer una guía clara para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica es difícil desde una perspectiva basada en la evidencia. La heparina es el anticoagulante de elección, dada su relativa seguridad para el feto.

Varios estudios han demostrado que la LMWH, que es una heparina fraccionada, es tan efectiva como la UFH en el tratamiento de la TVP.

El objetivo de la terapia anticoagulante oral (warfarina sódica) es lograr un índice internacional normalizado de 2.0-3.0. La duración óptima del tratamiento depende de varios factores (p. Ej., Primer episodio o evento recurrente, otros factores de riesgo subyacentes). Se ha sugerido un mínimo de 3 meses de terapia oral después de un primer episodio de TVP o EP.

 

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