Nueva guia de dislipidemia 2019

Presentadas en el Congreso de la European Society of Cardiology (ESC) de 2019

Las nuevas guías de las Sociedades Europeas de Cardiología y de Aterosclerosis (ESC/EAS) sorprendieron a propios y extraños al plantear objetivos terapéuticos de LDL colesterol en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular (CV), aún más allá de las metas clásicas de < 70 mg/dL, siempre difíciles de alcanzar en la práctica clínica.

LDL colesterol, cuanto más bajo… mejor, como premisa fundamental.

El eje de las nuevas guías, se centra en que el colesterol LDL debería ser bajado tanto como sea posible, si lo que se busca es prevenir eventos CVs. Así en pacientes de muy alto riesgo, la nueva metas es < 55 mg/dL, a la vez que para individuos de alto riesgo, ahora el objetivo es < 70 mg/dL. En ambos casos la recomendación incluye también una reducción del 50% o más respecto del nivel basal, tanto en prevención CV primaria de alto riesgo, como secundaria.

De no alzanzarse dichos objetivos con estatinas en la máxima dosis tolerada posible, la adición de ezetimibe y posteriormente de un inhibidor de PCSK9 es lo indicado. Asimismo, para sujetos con eventos CV recurrentes (y no necesariamente del mismo lecho vascular) la recomendación sugiere una meta de colesterol LDL inferior a los 40 mg/dL.

Respecto de los individuos con triglicéridos > 200 mg/dL, las estatinas también constituyen la primera elección, aunque si dichos niveles se hallan persistentemente elevados (TG= 135-499 mg/dL) a pesar del tratamiento con estatinas, y como reflejo de los resultados del estudio REDUCE-IT, las nuevas guías recomiendan utilizar ácidos grasos Omega 3, especialmente ácido eicosapentaenoico (EPA) (12).

Entre las recomendaciones de tratamiento farmacológico actualizadas figuran las siguientes:

Cuando no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima de estatina se recomienda la asociación con ezetimiba.
Para prevención secundaria, en pacientes de muy alto riesgo que no alcanzan objetivos con estatina y ezetimiba a dosis máxima tolerada, se recomienda asociación con un inhibidor PCSK9.
Para pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) de muy alto riesgo (con enfermedad cardiovascular ateroscleróstica u otro factor de riesgo mayor) que no alcanzan objetivos con estatina y ezetimiba a dosis máxima tolerada, se recomienda asociación con un inhibidor PCSK9.
El tratamiento con estatinas se recomienda como 1ª elección para reducir el riesgo CV en pacientes con hipertrigliceridemia de alto riesgo [TG >2,3 mmol/L (200 mg/dL)].
En pacientes con HF heterozigótica con enfermedad cardiovascular ateroscleróstica que son de muy alto riesgo, se recomienda tratamiento farmacológico hasta alcanzar al menos una reducción del 50% desde el basal y un colesterol LDL<1,4 mmol/L (<55 mg/dL). Si no se alcanzan objetivos se recomienda asociar medicamentos.
En pacientes con HF heterozigótica de muy alto riesgo si no alcanzan objetivos con estatina y ezetimiba a dosis máxima tolerada se recomienda el tratamiento con un inhibidor PCSK9.
Para el tratamiento de la dislipidemia en las personas más mayores se recomienda comenzar con estatina, a una dosis baja si existe insuficiencia renal significativa y/o interacciones medicamentosas potenciales, y después subir la dosis hasta alcanzar el objetivo de colesterol LDL.
En pacientes con síndrome coronario agudo cuando no se alcanza el objetivo de colesterol LDL-C tras 4-6 semanas con estatina y ezetimiba a las dosis máximas toleradas, se recomienda la adición de un inhibidor PCSK9.