Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar: revisión de diabetes descompensada aguda en pacientes adultos

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Principios del manejo de la cetoacidosis diabética (CAD) en pacientes adultos

Líquidos intravenosos

  1. Use una solución de cloruro de sodio al 0.9% (solución salina normal) para el reemplazo inicial de líquidos.

    • ADA: 1000-1500 ml de solución salina normal durante la primera hora

    • Reino Unido: 1000 ml de solución salina normal durante la primera hora

       

  2. Después de la primera hora, la tasa de líquidos intravenosos debe ajustarse en función del estado hemodinámico y electrolítico del paciente y, en general, mantenerse entre 250 y 500 ml / h.

    • ADA: los pacientes con una concentración de sodio corregida normal o alta pueden cambiarse a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reposición de líquidos

    • Reino Unido: la solución salina normal debe continuarse durante todo el tratamiento de DKA

    • Existe evidencia insuficiente para respaldar la hipótesis de que las soluciones equilibradas de electrolitos mejoran el tiempo de resolución de la CAD o previenen eventos renales adversos importantes en esta población

    • Nota: El uso continuo de solución salina normal después de la reanimación inicial puede provocar acidosis metabólica hiperclorémica y la incapacidad de usar bicarbonato plasmático como marcador para la resolución de la CAD.

       

  3. Agregue dextrosa al líquido intravenoso si / cuando la glucosa en sangre se acerca a la normalidad para permitir una infusión continua de insulina a una velocidad suficiente para resolver la CAD y evitar la hipoglucemia

    • ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre caiga por debajo de 11 mmol / L (200 mg / dL)

    • Reino Unido: agregue dextrosa al 10% cuando la glucosa en sangre caiga por debajo de 14 mmol / L (250 mg / dL)

    • Un pequeño ensayo aleatorizado no encontró diferencias entre el 5% y el 10% de dextrosa en los resultados de la CAD, pero el 10% de dextrosa causó más hiperglucemia

Electrolitos

  1. Los pacientes con CAD tienen déficit de potasio en todo el cuerpo que deben reemplazarse después de evaluar la función renal adecuada (producción de orina)

    • ADA: 20-30 mmol (20-30 mEq) de potasio en cada litro de líquido de infusión cuando el potasio sérico es <5.2 mmol / L (<5.2 mEq / L)

    • Reino Unido: 40 mmol (40 mEq) en cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico es <5.5 mmol / L (<5.5 mEq / L)

    • Faltan pruebas para respaldar cualquiera de las recomendaciones sobre la otra

    • Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve un cambio intracelular de potasio, se recomienda que no se inicie la insulina si el potasio sérico es < 3 mmol / L (< 3 mEq / L) para evitar el empeoramiento de la hipocalemia

       

  2. No se recomienda el reemplazo rutinario de fosfato o bicarbonato (consulte el texto para más detalles)

Insulina*

  1. La insulina intravenosa no debe iniciarse hasta después del inicio de la reanimación con líquidos y la corrección de cualquier hipocalemia.

    • ADA: administre insulina intravenosa a una dosis basada en peso fijo de 0.14 unidades / kg / h o a una dosis basada en peso fijo de 0.1 unidades / kg / h después de un bolo de 0.1 unidades / kg

    • Reino Unido: administre insulina intravenosa regular a una dosis fija basada en el peso de 0.1 unidades / kg / h

    • La recomendación ADA está respaldada por un pequeño ensayo controlado aleatorio

  2. Se necesita un ajuste de la tasa de insulina intravenosa para garantizar la resolución de la CAD.

    • ADA: si la glucosa en plasma no disminuye en 3-4 mmol / L / h (50-75 mg / dL) desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta que se logre un descenso constante de la glucosa. Cuando la glucosa en sangre es <11 mmol / L (<200 mg / dL), ajuste la tasa de insulina o dextrosa intravenosa para mantener la glucosa en sangre en el rango de 8-11 mmol / L (150-200 mg / dL) hasta que la DKA se haya resuelto

    • Reino Unido: Aumente la tasa de insulina intravenosa cada hora utilizando la medición directa de β-hidroxibutirato y aumentando la tasa de insulina en incrementos de 1 unidad / h para lograr una reducción de cetonas en sangre de al menos 0.5 mmol / L / h (5.2 mg / dL / h); Si no se puede medir el β-hidroxibutirato en sangre, aumente las tasas de infusión de insulina en 1 unidad / h para lograr un aumento de las concentraciones de bicarbonato a una tasa ≥3.0 mmol / L / h (> 3 mEq / L / h) o disminuya la glucosa en sangre en ≥3 mmol / L / h (> 50 mg / dL / h)

    • Faltan pruebas para apoyar cualquiera de las recomendaciones sobre la otra. Nota: las concentraciones de bicarbonato pueden no ser confiables después de las primeras 6 horas debido a la hipercloremia resultante del uso continuo de solución salina normal

       

  3. Las directrices del Reino Unido recomiendan continuar con la dosis habitual de insulina basal de los pacientes o comenzar con la insulina basal basada en el peso durante el tratamiento agudo de la CAD. En pacientes no tratados previamente con insulina, comience la insulina basal a una dosis de 0.25-0.3 unidades / kg


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Principios del manejo del síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) en pacientes adultos

Líquidos intravenosos

  1. Use 1000 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9% (solución salina normal) durante 1 hora para el reemplazo inicial de líquidos

     

  2. Después de la primera hora, la tasa de líquidos intravenosos debe ajustarse en función del estado hemodinámico y electrolítico del paciente y, en general, mantenerse entre 250 y 500 ml / h.

    • ADA: los pacientes con un sodio corregido normal o alto pueden cambiarse a cloruro de sodio al 0,45% después de la primera hora de reemplazo de líquidos

    • Reino Unido: ajuste la tasa horaria de solución salina normal para lograr una disminución de la glucosa en sangre de 4-6 mmol / L / h (70-100 mg / dL / h) y una osmolalidad plasmática de 3-8 mOsmol / kg / h. Cambie de solución salina normal a solución de cloruro de sodio al 0,45% solo cuando la caída de la osmolalidad plasmática y las mesetas de glucosa plasmática en el contexto de un equilibrio positivo positivo

       

  3. Agregue dextrosa al líquido intravenoso si / cuando la glucosa en sangre se acerca a la normalidad para permitir una infusión continua de insulina a una velocidad suficiente para resolver la cetoacidosis diabética mientras se evita la hipoglucemia

    • ADA: agregue dextrosa al 5% cuando la glucosa en sangre caiga por debajo de 16.7 mmol / L (300 mg / dL)

    • Reino Unido: agregue dextrosa al 5% o dextrosa al 10% cuando la glucosa en sangre caiga por debajo de 14 mmol / L (250 mg / dL)

Electrolitos

  1. Los pacientes con HHS tienen déficit de potasio en todo el cuerpo que deben reemplazarse después de evaluar la función renal adecuada (producción de orina)

    • ADA: 20-30 mmol (20-30 mEq) de potasio en cada litro de líquido de infusión cuando el potasio sérico es <5.2 mmol / L (<5.2 mEq / L)

    • Reino Unido: 40 mmol / L (40 mEq) en cada litro de solución salina normal cuando el potasio sérico es <5.5 mmol / L (<5.5 mEq / L) y el paciente está orinando

    • Faltan pruebas para respaldar cualquiera de las recomendaciones sobre la otra

    • Nota: Debido a que la terapia con insulina promueve un cambio intracelular de potasio, se recomienda que la insulina (si se usa) no se inicie si el potasio sérico es < 3 mmol / L (<3 mEq / L) para evitar el empeoramiento de la hipocalemia

       

  2. No se recomienda el reemplazo rutinario de fosfato

Insulina

  1. No se ha determinado el momento óptimo para iniciar la insulina intravenosa en el tratamiento del HHS.

    • ADA: comience la insulina intravenosa después del inicio de la reanimación con líquidos y la corrección de cualquier hipocalemia

    • Reino Unido: Inicie la insulina intravenosa si el paciente tiene concentraciones de 3-β-hidroxibutirato> 1.0 mmol / L (> 10.4 mg / dL) (o> 1.5 mmol / L (> 15.6 mg / dL)  ). De lo contrario, la insulina intravenosa puede iniciarse una vez que la glucosa en sangre descienda por debajo de 5 mmol / L / h (<90 mg / dL / h) en el contexto de un equilibrio de líquidos positivo adecuado.

       

  2. No se ha determinado la dosis inicial óptima de insulina intravenosa en el tratamiento del HHS

    • ADA: Inicie la insulina intravenosa ya sea con una dosis fija basada en peso de 0.14 unidades / kg / h o con una dosis fija basada en peso de 0.1 unidades / kg / h después de un bolo de 0.1 unidades / kg

    • Reino Unido: Comience con dosis bajas de insulina intravenosa (0.05 unidades / kg / h)

       

  3. La tasa de insulina intravenosa debe ajustarse para lograr una disminución adecuada de la glucosa en sangre.

    • ADA: si la glucosa en plasma no disminuye en 3-4 mmol / L / h (50-75 mg / dL / h) desde el valor inicial en la primera hora, la infusión de insulina debe aumentarse cada hora hasta que se produzca una disminución constante de glucosa logrado. Cuando la glucosa en sangre está por debajo de 16 mmol / L (<300 mg / dL), ajuste la tasa de insulina dextrosa o intravenosa para mantener las concentraciones en el rango de 14-16 mmol / L (250-300 mg / dL) hasta que se resuelva el HHS

    • Reino Unido: ajuste la velocidad de infusión de insulina por hora en 1 unidad / h para mantener la disminución de la glucosa en sangre de <5 mmol / L / h (<90 mg / dL / h), señalando que la glucosa en sangre no debe caer por debajo de 10-15 mmol / L ( 180-270 mg / dL) durante las primeras 24 horas de manejo

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FUENTE: https://www.bmj.com/content/bmj/365/bmj.l1114.full.pdf

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