DIABETES 2020 – ADA. Incorporan Estratificación de Riesgo de CVD, Nuevos Medicamentos

La actualización 2020 de los Estándares de Atención Médica en Diabetes de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) se ha publicado en Diabetes Care .  Para la actualización anual de esta guía clínica integral, que proporciona las recomendaciones más actualizadas de la ADA para el manejo óptimo de la diabetes tipo 1 (T1D) y la diabetes tipo 2 (T2D), un comité multidisciplinario compuesto por 16 médicos , educadores y otros expertos simplificaron elementos del documento para mejorar la facilidad de uso.   Los principales cambios en la iteración 2020 incluyen recomendaciones para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV), tratamientos farmacológicos, objetivos glucémicos y recomendaciones para la atención individualizada del paciente.

Acompañando la publicación de los Estándares de Atención 2020 en Atención de Diabetes hay una actualización del informe de consenso de la ADA / Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes sobre el manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2 .  Este informe de consenso y los Estándares de atención de 2020 ahora incorporan los hallazgos de los principales ensayos de resultados cardiovasculares publicados en 2019.  Estos proyectos de investigación a gran escala que exploraron la CVD en diabetes han sido fundamentales para desarrollar el tema de la atención centrada en el paciente, un importante enfoque de los Estándares de Cuidado de la ADA 2019 que se repite en la actualización 2020. 2

Las actualizaciones clave de los Estándares de atención se destacan a continuación:

Enfermedad cardiovascular

Por segundo año consecutivo, el Colegio Americano de Cardiología ha respaldado la sección de Manejo de Riesgos y Enfermedades Cardiovasculares de los Estándares de Atención de la ADA. 

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) y los agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) han sido reconocidos como terapias recomendadas para pacientes con T2D y enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD).  En la actualización 2020, estas recomendaciones se han individualizado en función de la carga adicional de comorbilidad:

  • Los inhibidores de SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados se recomiendan para pacientes con T2D más ASCVD, factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diabética para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y hospitalización por insuficiencia cardíaca. 
  • Los agonistas del receptor GLP-1 con beneficios cardiovasculares demostrados se recomiendan para pacientes con T2D más ASCVD o factores de riesgo asociados para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. 
  • Los inhibidores de SGLT2 pueden considerarse para pacientes con T2D e insuficiencia cardíaca establecida para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca. 

Las recomendaciones para el uso de la terapia con estatinas para reducir el riesgo de ASCVD también se han revisado para alinearse con las nuevas pautas de consenso.  Para la prevención primaria, se recomienda el uso de estatinas de intensidad moderada en pacientes con diabetes de 40 a 75 años que no tienen ASCVD establecida. En los casos de ASCVD establecida con diabetes comórbida, los pacientes de todas las edades deben recibir estatinas de alta intensidad. 

Para los pacientes con ASCVD u otros factores de riesgo de ECV cuyos niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad se controlan con el tratamiento con estatinas, pero para quienes la hipertrigliceridemia persistente (135-499 mg / dL) es un problema, se puede considerar que el etil isocapente reduce el riesgo de ECV. 

Farmacoterapia

Los Estándares de atención 2020 también incorporan actualizaciones para la terapia médica en diabetes según las decisiones tomadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2019.

  • La semaglutida oral fue aprobada por la FDA en septiembre de 2019 y ahora se trata en las Normas de atención.  Los datos sugieren que la semaglutida oral tiene un perfil de seguridad cardiovascular no inferior en comparación con el placebo, pero se necesitan más estudios a largo plazo para comprender mejor sus efectos cardiovasculares.
  •  Liraglutida fue aprobada por la FDA en junio de 2019 para uso en pacientes pediátricos.  Se incluye una nueva recomendación en los Estándares de Cuidado actualizados para esta indicación: liraglutida debe considerarse en niños de ≥10 años cuando los objetivos glucémicos no se cumplen con metformina, salvo un historial personal o familiar de carcinoma medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple 2. 

Con el objetivo de simplificar, también se ha incorporado una guía actualizada para la intensificación de las terapias inyectables para reducir la glucosa en los Estándares de Atención 2020 ( Sección 9, página S104 ). 

Blancos glucémicos

Un panel internacional se reunió en 2019 para abordar la adopción formal de métricas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en la práctica clínica.  El uso de CGM es beneficioso en el manejo de la diabetes con respecto a la conveniencia y precisión, pero la falta de una guía clara sobre los objetivos ha llevado a una baja aceptación en la práctica habitual.  Las recomendaciones producidas por este panel se han incluido en los últimos Estándares de Atención:

  • Se debe considerar un informe estandarizado de una página de datos de MCG (p. Ej., El perfil de glucosa ambulatorio) al usar dispositivos de MCG y se puede utilizar como un componente en el proceso de toma de decisiones clínicas. 
  • El tiempo en el rango (70-180 mg / dL) es un indicador de control glucémico. El tiempo pasado por encima o por debajo del rango puede usarse para informar las decisiones de tratamiento.

En relación con la hipoglucemia, la FDA aprobó el glucagón intranasal y la solución inyectable de glucagón en 2019. Estos agentes se han incluido en los Estándares de atención de 2020 como alternativas al polvo de inyección de glucagón tradicional, que debe reconstituirse. Se debe prestar especial atención a las fechas de vencimiento de los productos con glucagón. 

Atención personalizada de diabetes

La actualización 2020 de los Estándares de Atención enfatiza varios aspectos de la atención individualizada en diabetes, incluidas las consideraciones sobre el uso de tecnología, pacientes de edad avanzada, manejo del estilo de vida y prevención de la diabetes . 

  • La sección que describe las recomendaciones para la tecnología de la diabetes se ha actualizado para enfatizar que no hay un enfoque único para el uso de la tecnología en el cuidado de la diabetes. La utilización de la tecnología debe adaptarse a las necesidades y al nivel de habilidad del paciente y debe considerarse el acceso a los dispositivos. 1
  • Las consideraciones específicas para pacientes mayores con T1D se han esbozado en una nueva sección de los Estándares de Atención para abordar los problemas sociales que pueden afectar el manejo de la diabetes. 
  •  La sección “Gestión del estilo de vida” ha cambiado su nombre a “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud” para enfatizar la importancia de mejorar los comportamientos y el bienestar psicológico en la atención de la diabetes.  Las adiciones incluyen la personalización de la terapia nutricional basada en los resultados del informe de consenso y la orientación sobre los cigarrillos electrónicos basados ​​en la evidencia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Los pacientes con diabetes que usan tabaco o cigarrillos electrónicos deben recibir asesoramiento para dejar de fumar y se debe desalentar su uso. 
  •  En el Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes, se demostró que la metformina es menos efectiva que la modificación del estilo de vida para la prevención de la diabetes. 1 Sin embargo, la metformina era probablemente la opción más rentable y en los análisis basados ​​en datos de seguimiento a 15 años, los pacientes con glucosa en ayunas basal más alta y las mujeres con antecedentes de diabetes gestacional experimentaron mayores reducciones en el riesgo de diabetes con metformina frente a placebo. Los Estándares de Atención 2020 recomiendan metformina como una opción para personas con alto riesgo de diabetes. 

La versión 2020 de los Estándares de Atención, un documento “vivo” que se actualiza a medida que se dispone de evidencia y cambios regulatorios, se publicará en la edición de enero de 2020 de Diabetes Care .  También están disponibles para los médicos los Estándares de atención abreviados para proveedores de atención primaria, la aplicación móvil de Estándares de atención y la versión del documento de bolsillo . 

Referencias

1. Asociación Americana de Diabetes. Estándares de atención médica en diabetes: 2020 . Cuidado de la diabetes . 2020; 43 (supl. 1): S1-S212.

2. Enfermedad cardiovascular, tecnología y atención personalizada destacadas en los Estándares de Atención Médica en Diabetes 2020 de la ADA [comunicado de prensa]. Arlington, VA: Asociación Americana de Diabetes; 20 de diciembre de 2019. Consultado el 20 de diciembre de 2019.

3. Buse JB, Wexler DJ, Tsapas A, et al. Actualización de 2019 para: manejo de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, 2018. Informe de consenso de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) . Cuidado de la diabetes . 2020; 43: 1-7.

4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. Guía 2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / PCNA sobre el manejo del colesterol en la sangre: resumen ejecutivo: un informe del Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón sobre Pautas de práctica clínica . J Am Coll Cardiol . 2019; 73 (24): 3168-3209.

5. Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Objetivos clínicos para la interpretación continua de datos de monitoreo de glucosa: recomendaciones del consenso internacional sobre el tiempo en el rango . Cuidado de la diabetes . 2019; 42 (8): 1593-1603.

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