Pautas para el manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo: puntos clave

Los siguientes son puntos clave para recordar de la Actualización de 2019 de las Directrices de la American Heart Association / American Stroke Association (AHA / ASA) 2018 para el manejo temprano del accidente cerebrovascular isquémico agudo:

Las Pautas actualizadas para el tratamiento temprano de pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo se publicaron por primera vez en enero de 2018 y poco después fueron retiradas por la AHA / ASA, una decisión que fue bastante controvertida. Las pautas se volvieron a publicar en abril de 2018 con siete recomendaciones específicas eliminadas, así como toda la sección relacionada con la institución hospitalaria de prevención secundaria. Las razones para la eliminación de estas recomendaciones no fueron aclaradas por la AHA / ASA. Las directrices ahora se vuelven a publicar, y se devuelve la mayor parte del material eliminado anteriormente.
Los pacientes con un examen de ictus positivo y / o una fuerte sospecha de ictus deben ser transportados rápidamente al centro de salud más cercano que pueda administrar de manera activa el activador de plasminógeno tisular (tPA) intravenoso (IV) Se desconoce si sería beneficioso para el sistema médico de emergencia (EMS) evitar un hospital más cercano con capacidad para tPA IV para un hospital con capacidad para trombectomía. Si bien este enfoque puede retrasar la administración de tPA IV para pacientes que son y no son candidatos para trombectomía mecánica, este enfoque aceleraría la trombectomía para aquellos que son candidatos para trombectomía mecánica.
Los beneficios de la tPA IV dependen del tiempo, y el tratamiento para pacientes elegibles debe iniciarse lo más rápido posible (incluso para pacientes que también pueden ser candidatos para trombectomía mecánica).
El tPA IV debe administrarse a todos los pacientes elegibles de accidente cerebrovascular agudo dentro de las 3 horas posteriores a la última hora normal conocida y a un grupo más selectivo de pacientes elegibles de accidente cerebrovascular agudo (según los criterios de exclusión del European Cooperative Acute Stroke Study [ECASS] -III) dentro de las 4.5 horas posteriores a la última hora normal conocido
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo que se despiertan con síntomas o tienen un tiempo de inicio incierto, el tPA IV puede ser beneficioso si la lesión de resonancia magnética estadística (IRM) es menor de un tercio del territorio de la arteria cerebral media y no hay cambio de señal visible en las secuencias FLAIR (en estos casos, la falta de coincidencia DWI-FLAIR sirve como un sustituto para el tiempo <4.5 horas).
Para pacientes elegibles con síntomas leves de accidente cerebrovascular no incapacitante, no se recomienda el tPA IV.
Antes del inicio de la tPA IV en la mayoría de los pacientes, las únicas pruebas requeridas son una tomografía computarizada (TC) de la cabeza sin contraste y glucosa. No es necesario haber obtenido una relación normalizada internacional (INR), tiempo de protrombina (PTT) y recuento de plaquetas antes del inicio de la tPA IV si no hay sospecha de coagulopatía subyacente.
Para los pacientes que pueden ser candidatos para trombectomía mecánica, se recomienda un angiograma CT urgente o un angiograma MR (para buscar oclusión de vasos grandes), pero este estudio no debe retrasar el tratamiento con tPA IV si está indicado.
Los pacientes ≥18 años deben someterse a trombectomía mecánica con un stent retriever si tienen una discapacidad mínima por accidente cerebrovascular, una oclusión causal de la arteria carótida interna o de la arteria cerebral media proximal, un puntaje NIHSS de ≥6, una TC de cabeza sin contraste (puntaje ASPECT de ≥6) y si pueden tratarse dentro de las 6 horas posteriores a la última normalidad conocida. No se requieren imágenes de perfusión (CT-P o MR-P) en estos pacientes.
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo seleccionados dentro de las 6 a 24 horas de la última normalidad conocida que tienen evidencia de una oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y habrían sido elegibles para DAWN o DEFUSE-3, obteniendo imágenes de perfusión (CT-P o MR-P) se recomienda una resonancia magnética con secuencia DWI para ayudar a determinar si el paciente es candidato para la trombectomía mecánica con ventana extendida.
En pacientes con accidente cerebrovascular agudo seleccionados dentro de las 6 a 16 horas de la última normalidad conocida que tienen una oclusión de grandes vasos en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN o DEFUSE-3, se recomienda la trombectomía mecánica . En pacientes con accidente cerebrovascular agudo seleccionados dentro de las 6 a 24 horas de la última normalidad conocida que tienen oclusión de vasos grandes en la circulación anterior y cumplen con otros criterios de elegibilidad DAWN, la trombectomía mecánica con un stent retriever es razonable .
Al igual que con el tPA IV, el tratamiento con trombectomía mecánica debe iniciarse lo más rápido posible.
Se recomienda la administración de aspirina en pacientes con accidente cerebrovascular agudo dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular. Para los pacientes tratados con tPA IV, la administración de aspirina generalmente se retrasa por 24 horas. La anticoagulación urgente (p. Ej., Goteo de heparina) para la mayoría de los pacientes con accidente cerebrovascular no está indicada.
En pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico menor (NIHSS ≤3) que no recibieron tPA IV, el tratamiento con terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) comenzó dentro de las 24 horas posteriores al inicio de los síntomas y continuó durante 21 días es efectivo para reducir la isquemia recurrente accidente cerebrovascular durante un período de hasta 90 días desde el inicio de los síntomas.
El uso de unidades de accidente cerebrovascular que incorporan rehabilitación se recomienda para todos los pacientes con accidente cerebrovascular agudo.