Atención a pacientes críticos con COVID-19

Manejo clínico y resultados

El manejo del COVID-19 severo no es diferente del manejo de la mayoría de las neumonías virales que causan insuficiencia respiratoria ( Figura ). La característica principal de los pacientes con enfermedad grave es el desarrollo de SDRA: un síndrome caracterizado por la aparición aguda de insuficiencia respiratoria hipoxémica con infiltrados bilaterales. Se deben seguir las pautas de tratamiento basadas en la evidencia para el SDRA, incluidas las estrategias conservadoras de líquidos para pacientes sin shock después de la reanimación inicial, antibióticos empíricos tempranos por sospecha de coinfección bacteriana hasta que se haga un diagnóstico específico, ventilación protectora pulmonar, posicionamiento prono y consideración de oxigenación por membrana extracorpórea para la hipoxemia refractaria.

Resumen del cuidado de pacientes críticos con COVID-19

 

En entornos con acceso limitado a ventilación invasiva o antes de que los pacientes desarrollen insuficiencia respiratoria hipoxémica severa, puede haber un papel para el oxígeno nasal de alto flujo o la ventilación no invasiva. Sin embargo, el alto flujo de gas de estas 2 técnicas está menos contenido que en los circuitos cerrados típicos de los ventiladores invasivos, lo que plantea el riesgo de dispersión de virus en aerosol en el entorno de atención médica, como en el caso de una máscara facial que no se ajusta bien . Determinar la magnitud de este riesgo y las estrategias de mitigación es una brecha de conocimiento crucial.

El shock séptico y la disfunción orgánica específica, como la lesión renal aguda, parecen ocurrir en una proporción significativa de pacientes con enfermedad crítica relacionada con COVID-19 y están asociados con una mortalidad creciente, con recomendaciones de manejo que siguen las pautas disponibles basadas en evidencia.

Si bien aún no se ha comprobado la efectividad de las terapias antivirales o inmunomoduladoras para COVID-19, la mayoría de los pacientes gravemente enfermos descritos hasta la fecha han recibido numerosas terapias potencialmente dirigidas, más comúnmente inhibidores de neuraminidasa y corticosteroides, y una minoría de pacientes se ha inscrito en ensayos clínicos.

Si bien la mortalidad entre todos los pacientes infectados puede estar en el rango de 0.5% a 4%,  entre los pacientes que requieren hospitalización, la mortalidad puede ser de aproximadamente 5% a 15%, y para aquellos que se enferman gravemente, actualmente existe un amplio rango de mortalidad , del 22% al 62% en las primeras series de casos de la provincia de Hubei.  La causa exacta de la muerte no está clara en este momento, y la hipoxia progresiva y la disfunción multiorgánica son las causas presuntas. Las proporciones de letalidad, tanto entre todos los pacientes con COVID-19 como entre pacientes gravemente enfermos, probablemente se volverán más precisas y generalizables con una mayor vigilancia para aclarar mejor el número de individuos infectados y a medida que se produce un mayor número de infecciones en todo el mundo.

Protección de pacientes y trabajadores de la salud

La reducción del riesgo de amplificación del brote nosocomial a través de la transmisión del virus a otros pacientes y trabajadores de la salud es de vital importancia. Mantener un distanciamiento apropiado de al menos 2 m entre pacientes con sospecha o confirmación de tener COVID-19, la consideración del uso de máscaras médicas para pacientes sintomáticos e, idealmente, el ingreso de pacientes con sospecha de enfermedad a salas privadas son consideraciones importantes. Es imperativo garantizar que el personal del hospital esté bien capacitado en las precauciones estándar, de contacto y de prevención y control de infecciones por gotitas, incluido el uso de equipos de protección personal relevantes. Los médicos que participan en procedimientos de generación de aerosoles, como la intubación endotraqueal y las pruebas de diagnóstico con broncoscopia, deben tomar precauciones adicionales en el aire.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762996

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