COVID-19 SUPER RESUMEN

LO ESENCIAL

COVID-19 es un virus de ARN de sentido positivo no segmentado.
COVID-19 es parte de la familia de los coronavirus. Este contiene:
- (i) Cuatro coronavirus que están ampliamente distribuidos y generalmente causan el resfriado común (pero pueden causar neumonía viral en pacientes con comorbilidades).
- (ii) SARS y MERS: causaron epidemias con alta mortalidad que son algo similares a COVID-19. COVID-19 está más estrechamente relacionado con el SARS.
Se une a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) ubicado en células alveolares tipo II y epitelios intestinales ( Hamming 2004 ).
- Este es el mismo receptor utilizado por el SARS (de ahí el nombre técnico del COVID-19, «SARS-CoV-2»).
- Cuando se consideran posibles terapias, el SARS (también conocido como «SARS-CoV-1») es el virus más estrechamente relacionado con COVID-19.
COVID-19 está mutando, lo que puede complicar aún más las cosas (figura siguiente). La virulencia y la transmisión cambiarán con el tiempo, de maneras que no podemos predecir. Nueva evidencia sugiere que hay aproximadamente dos grupos diferentes de COVID-19. Esto explica por qué los informes iniciales de Wuhan describieron una mortalidad más alta que algunas series de casos más recientes ( Tang et al. 2020 ; Xu et al 2020 ).
- 👁Imagen que muestra la evolución de COVID-19 aquí .
- El mapeo filogenético continuo de nuevas cepas se puede encontrar aquí .

nomenclatura utilizada en este capítulo

Técnicamente, se supone que el virus se llama «SARS-CoV-2» y la enfermedad clínica se llama «COVID-19». Esto se vuelve confuso, por lo que para este capítulo el término COVID-19 se usará para referirse a ambas entidades.
El término «SARS» se utilizará para referirse al virus SARS original de 2003 (que actualmente se ha renombrado como SARS-CoV-1).

FISIOPATOLOGÍA

(1) ARDS
- La patología primaria es el SDRA, que se caracteriza por daño alveolar difuso (p. Ej., Incluyendo membranas hialinas). Se observan neumocitos con efecto citopático viral, lo que implica daño directo del virus (en lugar de una lesión puramente hiperinflamatoria; Xu et al 2/17) .
(2) tormenta de citoquinas
- La evidencia emergente sugiere que algunos pacientes pueden responder a COVID-19 con una reacción exuberante de «tormenta de citoquinas» (con características de sepsis bacteriana o linfohistiocitosis hemofagocítica ).
- Los marcadores clínicos de esto pueden incluir elevaciones de la proteína C reactiva y la ferritina, que parecen seguir con la severidad y mortalidad de la enfermedad ( Ruan 3/3/20 ).

TRANSMISIÓN

transmisión de gotas grandes

La transmisión de COVID-19 puede ocurrir a través de una transmisión de gotas grandes (con un riesgo limitado a ~ 6 pies del paciente) ( Carlos del Rio 2/28 ).
Esto es típico de los virus respiratorios como la influenza.
La transmisión a través de la transmisión de gotas grandes se puede evitar mediante el uso de una máscara estándar de estilo quirúrgico.

transmisión en el aire?

Es controvertido si COVID19 puede transmitirse a través de una ruta en el aire (pequeñas partículas que permanecen en el aire por más tiempo). La transmisión aérea implicaría la necesidad de máscaras N95 («FFP2» en Europa), en lugar de máscaras quirúrgicas.
- La evidencia previa sobre esta controversia se explora más a fondo en Shiu et al 2019 .
- Un estudio reciente sobre COVID19 demostró la capacidad del virus de persistir en aerosoles durante horas, haciendo posible la transmisión de aerosoles ( Doremalen et al. 3/17/19 ).
Las pautas no están de acuerdo sobre si se deben tomar precauciones en el aire:
- Las pautas canadienses y las pautas de la Organización Mundial de la Salud recomiendan usar solo precauciones de gotas para la atención de rutina de los pacientes con COVID19. Sin embargo, ambas pautas recomiendan precauciones en el aire para los procedimientos de generación de aerosoles (por ejemplo, intubación, extubación, ventilación no invasiva, cánula nasal de alto flujo, RCP antes de la intubación, ventilación con máscara de bolsa, broncoscopia y traqueotomía).
- ANZICS recomienda que se usen precauciones en el aire para pacientes críticos con COVID-19.
- Los CDC de los Estados Unidos recomendaron previamente usar precauciones en el aire todo el tiempo cuando se manejan pacientes con COVID19. Sin embargo, los CDC actualizaron recientemente su posición , afirmando que las máscaras quirúrgicas son aceptables cuando se agotan las máscaras N95.
El tipo de equipo de protección personal utilizado variará según la disponibilidad. Se deben seguir las pautas locales.
Las salas de presión negativa son ideales, pero generalmente se agotan temprano. Cuando no hay salas de presión negativa disponibles, se pueden usar filtros HEPA portátiles ( pautas SSC ).

transmisión de contacto («fomite-to-face»)

Este modo de transmisión tiende a pasarse por alto, pero puede ser increíblemente importante. Así es como funciona:
- (i) Alguien con tos de coronavirus que emite gotas grandes que contienen el virus. Las gotas se depositan en las superficies de la habitación, creando una película delgada de coronavirus. El virus también puede eliminarse en las secreciones nasales, que podrían transmitirse al medio ambiente.
- (ii) El virus persiste en fómites en el medio ambiente. Dependiendo del tipo de superficie, el virus puede persistir durante aproximadamente cuatro días ( Doremalen et al. 3/17/19 ).
- (iii) Alguien más toca la superficie contaminada horas o días después, transfiriendo el virus a sus manos.
- (iv) Si las manos tocan una membrana mucosa (ojos, nariz o boca), esto puede transmitir la infección.
Cualquier esfuerzo para limitar la propagación del virus debe bloquear la transmisión por contacto. La cadena de eventos anterior se puede interrumpir de varias maneras:
- (a) Limpieza periódica de las superficies ambientales (p. ej., usando soluciones de hipoclorito de sodio al 70% o etanol al 0,5%; para más detalles, ver Kampf et al 2020 y las pautas de los CDC )
- (b) Higiene de manos (el etanol de alta concentración neutraliza el virus y es fácil de realizar, por lo que esto podría ser preferible si las manos no están visiblemente sucias) ( Kampf 2017 ).
- (c) Evitar tocarse la cara. Esto es casi imposible, ya que inconscientemente tocamos nuestros rostros constantemente. El principal beneficio de usar una máscara quirúrgica podría ser que la máscara actúa como una barrera física para evitar tocarse la boca o la nariz.
Cualquier equipo médico podría contaminarse con COVID-19 y potencialmente transferir virus a los proveedores. Un estudio reciente encontró una deposición generalizada de COVID-19 en la habitación de un paciente, pero afortunadamente esto parece ser eliminable limpiando con dicloroisocianurato de sodio ( Ong et al 2020 ).
- Las pautas de ANZICS recomiendan minimizar el uso de estetoscopio.

¿Cuándo puede ocurrir la transmisión?

(# 1) Parece posible la transmisión asintomática (en personas sin síntomas o con síntomas mínimos) ( Carlos del Rio 2/28 ).
(# 2) La transmisión parece ocurrir durante aproximadamente ~ 8 días después del inicio de la enfermedad.
- Los pacientes pueden seguir teniendo PCR faríngea positiva durante semanas después de la convalecencia ( Lan 2/27 ). Sin embargo, los métodos de cultivo de virus no pueden recuperar virus viables después de ~ 8 días de enfermedad clínica ( Wolfel 2020 ). Esto implica que la positividad prolongada de la PCR probablemente no se correlaciona con la transmisión clínica del virus. Sin embargo, todos los sujetos en Wolfel et al. tuvo una enfermedad leve, por lo que sigue siendo posible que se produzca una transmisión prolongada en casos más graves.
- La guía de los CDC es vaga sobre cuánto tiempo deben aislarse los pacientes con COVID-19 conocido. Puede ser aconsejable obtener dos pruebas de RT-PCR emparejadas (una de la nasofaringe y una de la faringe), con cada par recogido> 24 horas de diferencia, antes de suspender las precauciones.

R⌀

R⌀ es el número promedio de personas a las que una persona infectada transmite el virus.
- Si R⌀ es <1, la epidemia se agotará.
- Si R⌀ = 1, la epidemia continuará a un ritmo constante.
- Si R⌀> 1, la epidemia aumentará exponencialmente.
Las estimaciones actuales ponen R⌀ en ~ 2.5-2.9 ( Peng PWH et al, 2/28 ). Esto es un poco más alto que la gripe estacional.
R⌀ es un reflejo de tanto el virus como también el comportamiento humano. Las intervenciones como el distanciamiento social y la mejora de la higiene disminuirán R⌀.
- El control de la propagación de COVID-19 en China demuestra que R⌀ es un número modificable que puede reducirse mediante intervenciones efectivas de salud pública.
- El R⌀ a bordo del crucero Diamond Princess era 15, lo que ilustra que los cuartos estrechos con una higiene inadecuada aumentarán R⌀ ( Rocklov 2/28 ).

Equipo de Protección Personal (EPP)

engranaje

(1) Precauciones de contacto (bata y guantes impermeables)
(2) Algún tipo de máscara (discutida anteriormente en la sección de transmisión )
- Máscara N95 o un sistema respiratorio purificador de aire eléctrico («PAPR»)
- Máscara quirúrgica para pacientes que no se someten a procedimientos de generación de aerosoles (según las pautas de la OMS y Canadá).
- Se puede colocar una máscara de anestesia en línea con un filtro viral para MacGyver y una máscara N95 (vea el video a continuación). El principal inconveniente es que la máscara en sí misma podría convertirse en una fomita gigante contaminada con COVID-19 (lavando cuidadosamente la máscara completa entre usos).
(3) Gafas o protector para los ojos.
(4) Cubierta capilar para procedimientos de generación de aerosoles (enumerados anteriormente en texto rojo ).
(5) Se puede usar la campana, especialmente durante las intubaciones (esto se puede construir con una bolsa de basura, como se muestra en el tweet anterior).
Zapatos
- No se recomiendan las cubiertas de zapatos , ya que quitarlas puede aumentar la exposición ( directrices ANZICS ).
- Los zapatos que se limpian fácilmente y no necesitan tocarse pueden ser preferibles (por ejemplo, Danskos).
Nota: El equipo exacto utilizado es probablemente menos importante que usarlo correctamente.

Aplicación y eliminación de EPP (colocación y colocación)

La comprensión de cómo poner en (DON) y eliminar (doff) equipo de protección personal es extremadamente importante (especialmente si la transmisión por contacto es un modo predominante de transmisión).
Extracción sucios PPE es el aspecto más crítico y difícil.
Idealmente, la aplicación y eliminación de EPP debe practicarse antes de que lleguen los pacientes (por ejemplo, mediante simulación).
El video a continuación describe cómo usar el EPP (puede omitir los primeros 5 minutos).

algunas perlas sobre equipos de protección personal

Presta atención a la unión entre guantes y batas. La bata debe estar metida dentro de los guantes (sin dejar espacio entre ellos). El uso de guantes con puños extendidos facilita esto (similar a los guantes quirúrgicos estériles). Los guantes con puños largos pueden facilitar la extracción de la bata y los guantes como una sola unidad (ver 12:30 en el video anterior si esto no tiene sentido).
Al quitar el EPP, siempre comience aplicando primero desinfectante para manos a base de alcohol en los guantes.
Después de quitar completamente el PPE, desinfecte las manos y las muñecas con desinfectante para manos a base de alcohol nuevamente.
Cree un protocolo paso a paso para la eliminación de PPE. A continuación se muestran dos ejemplos, pero esto puede depender mucho de su equipo exacto. Sigue los pasos lentamente.
- 👁 Lista de verificación para quitar el PPE, usando una bata que se pueda arrancar aquí (se prefiere este tipo de bata)
- 👁 Lista de verificación para quitar el EPP, usando una bata con corbatas fijas.
Considere retirarse con alguien que lo esté observando (para garantizar una buena técnica). Si esto no es posible, quitarse un espejo puede ser útil.

SIGNOS Y SINTOMAS

👁 Tabla de síntomas descritos por diversos estudios.

signos y síntomas

COVID-19 puede causar síntomas constitucionales, síntomas respiratorios superiores, síntomas respiratorios inferiores y, con menos frecuencia, síntomas gastrointestinales. La mayoría de los pacientes presentarán síntomas constitucionales y síntomas respiratorios inferiores (p. Ej., Fiebre y tos).
fiebre :
- Los mejores datos disponibles sugieren que solo alrededor de la mitad de los pacientes son febriles en el momento del ingreso ( Zhou et al. 3/9/20 , Arentz et al. 3/19/20 ).
- La ausencia de fiebre no excluye COVID-19 .
Presentaciones gastrointestinales : hasta el 10% de los pacientes pueden presentarse inicialmente con síntomas gastrointestinales (p. Ej., Diarrea, náuseas), que preceden al desarrollo de fiebre y disnea ( Wang et al. 2/7/20 ).
- Tenga en cuenta que algunos pacientes pueden presentar síntomas gastrointestinales . Desafortunadamente, la mayoría de los algoritmos de diagnóstico no podrán detectar y aislar a estos pacientes.
“Hipoxemia silenciosa” : algunos pacientes pueden desarrollar hipoxemia e insuficiencia respiratoria sin disnea (especialmente en ancianos) ( Xie et al. 2020 ).
El examen físico generalmente no es específico. Alrededor del 2% de los pacientes pueden tener faringitis o agrandamiento de las amígdalas ( Guan et al 2/28 ).

curso típico de la enfermedad

La incubación es una mediana de ~ 4 días (rango intercuartil de 2-7 días), con un rango de hasta 14 días ( Carlos del Río 2/28 ). Sin embargo, los pacientes raros pueden tener una incubación más prolongada (lauer et al .
Evolución típica de la enfermedad grave (basada en el análisis de múltiples estudios de Arnold Forest )
- Disnea ~ 6 días después de la exposición.
- Admisión después de ~ 8 días después de la exposición.
- Admisión / intubación en la UCI después de ~ 10 días después de la exposición. Sin embargo, este momento puede ser variable (algunos pacientes son estables durante varios días después del ingreso, pero posteriormente se deterioran rápidamente).

LABORATORIOS

👁 Tabla de hallazgos generales de laboratorio descritos en varios estudios.

hemograma completo

El recuento de glóbulos blancos tiende a ser normal.
La linfopenia es común, observada en ~ 80% de los pacientes ( Guan et al 2/28 , Yang et al 2/21 ).
La trombocitopenia leve es común (pero las plaquetas rara vez son <100). El recuento de plaquetas más bajo es un signo de mal pronóstico ( Ruan et al 3/3 ).

estudios de coagulación

La coagulación intravascular diseminada puede parecer.
Para obtener más información, consulte la sección de hematología a continuación.

marcadores inflamatorios

Procalcitonina
- COVID-19 no parece aumentar la procalcitonina. Por ejemplo, la serie más grande encontró que los niveles de procalcitonina fueron <0.5 en el 95% de los pacientes ( Guan et al 2/28 ).
- La procalcitonina elevada puede sugerir un diagnóstico alternativo (por ejemplo, neumonía bacteriana pura). Para los pacientes que han ingresado con COVID-19, la elevación de procalcitonina puede sugerir una infección bacteriana superpuesta.
Proteína C reactiva (PCR)
- COVID-19 aumenta la PCR. Esto parece seguir la gravedad de la enfermedad y el pronóstico. En un paciente con insuficiencia respiratoria grave y una PCR normal , tenga en cuenta las etiologías no COVID (como la insuficiencia cardíaca).
- Young y col. 3/3 encontró niveles bajos de PCR en pacientes que no requieren oxígeno (media 11 mg / L, rango intercuartil 1-20 mg / L) en comparación con pacientes que se volvieron hipoxémicos (media 66 mg / L, rango intercuartílico 48-98 mg / L) .
- Ruan et al 3/3 encontraron que los niveles de PCR se rastrearon con el riesgo de mortalidad (los pacientes sobrevivientes tenían una PCR promedio de ~ 40 mg / L con un rango intercuartil de ~ 10-60 mg / L, mientras que los pacientes que murieron tenían una mediana de 125 mg / L con un rango intercuartil de ~ 60-160 mg / L) (figura a continuación en la sección sobre pronóstico ).

evaluación para diagnósticos competitivos

La PCR para la influenza y otros virus respiratorios (p. Ej., VSR) puede ser útil. La detección de otros virus respiratorios no prueba que el paciente no esté coinfectado con COVID-19 (~ 5% de los pacientes pueden estar coinfectados con COVID-19 y otro virus) ( Wang et al. ). Sin embargo, una explicación alternativa para los síntomas del paciente reducirá sustancialmente el índice de sospecha de COVID-19.
Los paneles virales convencionales disponibles en algunos hospitales realizarán pruebas para detectar «coronavirus».
- ¡Esta prueba no funciona para COVID-19!
- Esta prueba de PCR para «coronavirus» está diseñada para evaluar cuatro coronavirus que generalmente causan enfermedades leves.
- Irónicamente, una prueba convencional positiva para «coronavirus» en realidad hace que sea menos probable que el paciente tenga COVID-19.
Los hemocultivos deben realizarse según las indicaciones habituales.

PRUEBAS ESPECÍFICAS PARA COVID – 19

especímenes

(1) Se debe enviar un hisopo nasofaríngeo.
(2) Si se intubó, se debe realizar un aspirado traqueal.
(3) El lavado broncoalveolar o el esputo inducido son otras opciones para un paciente que no está intubado. Sin embargo, la obtención de estas muestras puede presentar un riesgo sustancial de transmisión.
- Es dudoso si estas pruebas son beneficiosas si se realizan con el único propósito de evaluar el coronavirus (consulte la sección a continuación sobre broncoscopia ).

limitaciones para determinar el rendimiento de RT-PCR

Existen varias limitaciones importantes, que dificultan cuantificar con precisión el rendimiento de RT-PCR.
(1) La RT-PCR realizada en torundas nasales depende de la obtención de una muestra suficientemente profunda. Una técnica deficiente hará que el ensayo de PCR tenga un rendimiento inferior.
(2) COVID-19 no es una enfermedad binaria, sino que existe un espectro de enfermedades. Los pacientes más enfermos con mayor carga viral pueden ser más propensos a tener un análisis positivo. Del mismo modo, el muestreo temprano en el curso de la enfermedad puede revelar una sensibilidad menor que el muestreo posterior.
(3) La mayoría de los estudios actuales carecen de un «estándar de oro» para el diagnóstico de COVID-19. Por ejemplo, en pacientes con tomografía computarizada positiva y RT-PCR negativa, es poco claro si estos pacientes realmente tienen COVID-19 (¿se trata de una tomografía computarizada falsa positiva o una RT-PCR falsa negativa?).
- (Las serologías convalecientes podrían eventualmente resolver este problema, pero estos datos no están disponibles actualmente).

especificidad

La especificidad parece ser alta (aunque la contaminación puede causar resultados falsos positivos).

la sensibilidad puede no ser excelente

Sensibilidad en comparación con las tomografías computarizadas
- En una serie de casos diagnosticados sobre la base de criterios clínicos y tomografías computarizadas, la sensibilidad de RT-PCR fue de solo ~ 70% (Kanne 2/28).
- La sensibilidad varía según las suposiciones hechas sobre pacientes con datos contradictorios (por ejemplo, entre 66-80%) ( Ai et al. ).
- 👁Imagen de análisis de Ai et al para determinar la sensibilidad y especificidad de la PCR aquí .
Entre los pacientes con sospecha de COVID-19 y una PCR inicial negativa, la repetición de la PCR fue positiva en 15/64 pacientes (23%). Esto sugiere una sensibilidad de PCR de <80%. La conversión de PCR negativa a positiva pareció tomar un período de días, ya que la tomografía computarizada a menudo muestra evidencia de enfermedad mucho antes de la positividad de la PCR ( Ai et al. ).
¿Línea de fondo?
- La PCR parece tener una sensibilidad en algún lugar del orden de ~ 75%.
- Una sola RT-PCR negativa no excluye COVID-19 ( especialmente si se obtiene de una fuente nasofaríngea o si se toma relativamente temprano en el curso de la enfermedad).
- Si la RT-PCR es negativa pero persiste la sospecha de COVID-19, entonces se debe considerar el aislamiento y la toma de muestras en curso varios días después.

CXR y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

Descripción general de los hallazgos de imagen en la radiografía de tórax y la tomografía computarizada

El hallazgo típico son las opacidades irregulares de vidrio esmerilado, que tienden a ser predominantemente periféricas y basales ( Shi et al 2/24 ). El número de segmentos pulmonares involucrados aumenta con la enfermedad más grave. Con el tiempo, las opacidades irregulares del vidrio esmerilado pueden fusionarse en una consolidación más densa.
Los infiltrados pueden ser sutiles en la radiografía de tórax (ejemplo anterior de Silverstein et al ).
- 👁Imagen de ejemplo de radiografía de tórax aquí .
- 👁Imagen de tomografías computarizadas de ejemplo aquí .
Hallazgos que no se ven comúnmente, y podrían argumentar a favor de un diagnóstico alternativo o superpuesto:
- El derrame pleural es poco frecuente (visto solo en ~ 5%).
- COVID-19 no parece causar masas, cavitación o linfadenopatía.

sensibilidad y retraso de tiempo

Limitaciones en los datos.
- Los datos de diferentes estudios entran en conflicto hasta cierto punto. Esto probablemente refleje niveles variables de intensidad de exposición y gravedad de la enfermedad (las cohortes con mayor intensidad de exposición y gravedad de la enfermedad serán más propensas a tener cambios radiológicos).
Sensibilidad de la tomografía computarizada?
- La sensibilidad entre pacientes con RT-PCR positiva es alta. Los números exactos varían, lo que probablemente refleja la variabilidad en la forma en que se interpretan los escáneres (actualmente no parece haber una definición precisa de lo que constituye un escáner CT «positivo»).
  - Sensibilidad del 86% (840/975) en Guan et al.
  - Sensibilidad del 97% (580/601) en Ai et al .
- Entre los pacientes con síntomas constitucionales solamente (pero no síntomas respiratorios), la tomografía computarizada puede ser menos sensible (por ejemplo, quizás ~ 50%) ( Kanne 2/27 ).
¿Pueden aparecer anormalidades en la tomografía computarizada antes de los síntomas?
- Shi y col. realizó una tomografía computarizada en 15 trabajadores de la salud que estuvieron expuestos a COVID-19 antes de que se volvieran sintomáticos.
- ¡Se observó opacificación de vidrio esmerilado en la tomografía computarizada en 14/15 pacientes! 9/15 pacientes tenían afectación pulmonar periférica (algunos bilaterales, otros unilaterales).
- La aparición de anomalías en la TC antes de los síntomas podría ser consistente con la existencia de un estado portador asintomático (discutido anteriormente).
Radiografía de pecho
- La sensibilidad de la radiografía de tórax es menor que la tomografía computarizada para detectar opacidades sutiles.
- En Guan et al. , la sensibilidad de la radiografía de tórax fue del 59%, en comparación con el 86% para la tomografía computarizada.
- En Arentz et al. del estado de Washington, la radiografía de tórax clara solo se registró en 1/21 pacientes. Sin embargo, se informaron diversos hallazgos diferentes (incluidas opacidades nodulares reticulares bilaterales, opacidades en vidrio esmerilado, consolidación focal y edema pulmonar).

más información

Una guía ilustrada de la TC de tórax en COVID-19 (PulmCCM, por Jon-Emile Kenny)

ULTRASONOGRAFÍA PULMONAR

técnica

Para lograr la sensibilidad, se necesita un examen minucioso de los pulmones (adoptando un enfoque de «cortadora de césped», intentando visualizar la mayor cantidad de tejido pulmonar posible).
Una sonda lineal puede ser preferible para obtener imágenes de alta resolución de la línea pleural (para distinguir entre una línea pleural normal y lisa versus una línea pleural engrosada e irregular).
COVID-19 generalmente crea anormalidades irregulares en la tomografía computarizada. Estos se perderán a menos que se realice una ecografía sobre el tejido pulmonar anormal.

recomendaciones

Los hallazgos en la ecografía pulmonar parecen correlacionarse muy bien con los hallazgos en la tomografía computarizada del tórax.
Con el aumento de la gravedad de la enfermedad, se puede observar la siguiente evolución ( Peng 2020 )
- (A) Menos grave: opacidad leve del vidrio esmerilado en la tomografía computarizada se correlaciona con líneas B dispersas.
- (B) La opacidad del vidrio esmerilado más confluente en la tomografía computarizada se correlaciona con las líneas B coalescentes («signo de cascada»).
- (C) Con una enfermedad más grave, se observan pequeñas consolidaciones periféricas en la tomografía computarizada y la ecografía.
- (D) En la forma más severa, el volumen del pulmón consolidado aumenta.
- 👁Imagen de estos patrones aquí .
Otras características:
- Las anormalidades pulmonares periféricas pueden causar interrupción y engrosamiento de la línea pleural.
- Las áreas de pulmón normal (con un patrón de línea A) se pueden ver temprano en la enfermedad o durante la recuperación.
- Se pueden ver pequeños derrames pleurales, pero los derrames pleurales sustanciales son poco frecuentes ( Peng 2020 ).
- Al igual que con las tomografías computarizadas, las anomalías son más comunes en los pulmones posterior e inferior.
Para ejemplos excelentes de la correlación entre la tomografía computarizada y la ecografía pulmonar, ver Huang et al .

actuación

La sensibilidad de la ecografía pulmonar no está claramente definida.
- La sensibilidad dependerá de varios factores (especialmente la gravedad de la enfermedad, la presencia de obesidad y la exhaustividad de la exploración).
- Supongo que un examen de ultrasonido completo podría tener una sensibilidad en algún lugar entre la tomografía computarizada y la radiografía de tórax (por ejemplo, ¿sensibilidad ~ 75%?) ( Huang et al. ). Todavía no hay datos sólidos, pero probablemente sea razonable extrapolar de nuestras experiencias con respecto a otros tipos de neumonía.
La especificidad es extremadamente baja. Se puede observar una línea B irregular o un patrón de consolidación en cualquier neumonía o enfermedad pulmonar intersticial. Por lo tanto, es necesaria la correlación clínica (p. Ej., Evaluación de estudios previos de imágenes de tórax para ver si hay anomalías crónicas).
- Tenga en cuenta que los pacientes hospitalizados en decúbito supino pueden tener líneas B y consolidación en una distribución posterior e inferior debido a atelectasia . Por lo tanto, la ecografía pulmonar puede tener la mayor sensibilidad y especificidad entre los pacientes ambulatorios.

Adam Thomas@adamdavidthomas

· Mar 8, 2020

Replying to @adamdavidthomas

The right lung shows areas of «A» profile and occasional patches of B- Lines.

Adam Thomas@adamdavidthomas

Given our base right of COVID-19 is increasing daily, you suspect said infection, isolate the patient and order further imaging to exclude other aspects of the Ddx for Dyspnea & Cough. Non contrast CT Chest shows diffuse ground glass opacities

13

2:31 AM – Mar 8, 2020

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ENFOQUE GENERAL DE IMAGEN

todas las modalidades de imagen son inespecíficas

Todas las técnicas anteriores (CXR, CT, ecografía) son inespecíficas. Las opacidades irregulares de vidrio esmerilado pueden ser causadas por una amplia gama de procesos de la enfermedad (por ejemplo, neumonías virales y bacterianas). Por ejemplo, ahora mismo en los Estados Unidos, alguien con opacidades irregulares de vidrio esmerilado en la tomografía computarizada sería mucho más probable que tenga una neumonía viral de variedad de jardín (por ejemplo, influenza o VSR) en lugar de COVID-19.
Las imágenes no pueden diferenciar entre COVID-19 y otras formas de neumonía.
Las imágenes podrían ayudar a diferenciar entre COVID-19 y los trastornos no pulmonares (por ejemplo, sinusitis, enfermedad viral no pulmonar).
En última instancia, las imágenes son solo un bit de información que debe integrarse en el contexto clínico.

posible enfoque de imagen en COVID-19

A continuación se muestra una posible estrategia para los pacientes con síntomas respiratorios y posible COVID-19.
Debe resistirse la tentación de hacerse una tomografía computarizada en todos estos pacientes. En la mayoría de los casos, una tomografía computarizada probablemente agregará poco a la radiografía de tórax y a la ecografía pulmonar (en términos de datos procesables que afectan el manejo del paciente).
Desde una perspectiva de cuidados críticos, la tomografía computarizada probablemente agregará poco al tratamiento de estos pacientes ( todos los cuales tendrán infiltrados difusos).
👁 Esquema para imágenes de pacientes con síntomas respiratorios y sospecha de COVID-19.

Información Adicional:

Página de enfoque de RSNA sobre coronavirus (contiene una presentación de diapositivas fantástica que proporciona una apreciación de los posibles hallazgos de imágenes en pocos minutos)

BRONCOSCOPÍA

Riesgos de la broncoscopia:
- Puede causar cierto deterioro en el estado clínico (debido a la instilación de solución salina y sedación).
- Enorme riesgo de transmisión a los proveedores.
- Asignación considerable de recursos (requiere respiradores N95, médicos, terapeutas respiratorios): todos los recursos que serán escasos durante una epidemia.
Beneficios de la broncoscopia:
- El beneficio de diagnosticar COVID-19 es dudoso en este momento (dado que el tratamiento es principalmente de apoyo).
¿Conclusión sobre la broncoscopia?
- La broncoscopia podría considerarse en situaciones en las que de otro modo se realizaría (p. Ej., Pacientes con inmunosupresión con preocupación por neumonía por Pneumocystis o neumonía fúngica).
- La broncoscopia no debe realizarse con el propósito de controlar COVID-19 dentro o fuera (ya que esto conlleva un riesgo sin beneficios definidos) ( Bouadma et al. ).

ABORDAJE DIAGNÓSTICO PARA PACIENTES INGRESADOS

👁 Lista de verificación de las pruebas a considerar al evaluar a un paciente con insuficiencia respiratoria y sospecha de COVID-19

👁 Un posible diagrama de flujo de diagnóstico para un paciente enfermo ingresado en el hospital con sospecha de COVID-19.

Este enfoque se basa en la disponibilidad de un ensayo de PCR para COVID con un tiempo de respuesta razonablemente corto. Actualmente, esto no es una realidad en la mayoría de los lugares en los Estados Unidos. Ojalá sea pronto.
Requerir una PCR de influenza negativa antes de la prueba de COVID no es deseable, porque ~ 5% de los pacientes pueden estar coinfectados ( Wang et al. ). Por lo tanto, una PCR de influenza positiva no puede excluir COVID. La tasa de doble positividad puede aumentar con el tiempo, a medida que aumenta la prevalencia de COVID en la comunidad.
El desafío más grande puede ser determinar quién debe descartarse para COVID (es decir, quién debe ingresar en este algoritmo en primer lugar). Actualmente no hay una respuesta simple para esto: se requiere juicio clínico.
- Descartando también muchos pacientes dará lugar a un consumo excesivo de máscaras en los pacientes que no tienen COVID. Además, colocar a los pacientes bajo precauciones COVID puede perjudicar su atención (p. Ej., El aislamiento puede servir como una barrera para obtener escáneres o visitas familiares).
- Descartar muy pocos pacientes puede provocar la transmisión nosocomial de COVID.

PLANTILLA GENERAL PARA PACIENTES HIPOXEMICOS, NO INTUBADOS

examen diario: centrarse en

El examen físico probablemente no agregue mucho para la mayoría de los pacientes que se alimentan normalmente y pueden informar los síntomas con precisión.
Evite el uso de estetoscopio (este es un fómite y presenta riesgo de transmisión de enfermedades).
La ecografía cardíaca y pulmonar se puede realizar según lo indicado para cambios en el estado clínico.
- La ultrasonografía pulmonar ( no ascultación) es la modalidad preferida para evaluar el estado pulmonar.

laboratorios

Laboratorios diarios
- Electrolitos, Creatinina, Magnesio, Fosfato
- CBC con diferencial
Laboratorios periódicos (q48 h)
- Dímero D
- Proteína C-reactiva
- Ferritina, LDH
- Troponina ( pautas en blanco y negro )
( Laboratorios de admisión : todo lo anterior más :
- Prueba de embarazo en orina en mujeres en edad reproductiva
- Cultivo de sangre x2
- Aspiración traqueal para tinción de Gram y cultivo
- Legionella en orina y antígenos neumocócicos)
- Pruebas de función hepática
- Pruebas de coagulación que incluyen INR, PTT, fibrinógeno.

cardiovascular

Objetivo de equilibrio de líquidos uniforme o negativo.
- Evite los bolos de fluidos (más sobre esto aquí y aquí ).
- Evite las infusiones de líquidos de mantenimiento ( directrices ANZICS ).
Considere la interrupción de los agentes antihipertensivos caseros (especialmente los inhibidores de la ECA o los BRA).

pulmonar

Suplementación de oxígeno
- Las estrategias institucionales varían considerablemente.
- Actualmente, la mayoría de las pautas recomiendan la HFNC como una modalidad preferida para pacientes que fallan en la cánula de bajo flujo (por ejemplo , campaña de SSC , ANZICS ). Esto debe instituirse con una estrecha vigilancia y precauciones en el aire.
- El umbral para la intubación debe ser menor que para el paciente promedio con insuficiencia respiratoria. La consulta temprana con la UCI es importante para los pacientes con un aumento en el requerimiento de oxígeno.
- El enfoque del soporte respiratorio se analiza más adelante .
Verifique la radiografía de tórax portátil solo como esté clínicamente indicado.
La saturación de oxígeno objetivo para la mayoría de los pacientes es ~ 92-96% (el exceso de oxígeno puede ser dañino y agotar el suministro del hospital) ( pautas de SSC ).
Evitar broncodilatadores nebulizados
- Solo use broncodilatadores si está realmente indicado.
- En lugar de nebulizadores, use un inhalador de dosis medida (4-8 inhalaciones pueden ser aproximadamente equivalentes a un tratamiento con nebulizador).

renal

Evite las nefrotoxinas (especialmente los AINE).
Reposición agresiva de K, Mg en pacientes que toman medicamentos que prolongan el intervalo QT (p. Ej., Cloroquina, hidroxicloroquina).

enfermedades infecciosas

Inicialmente, la mayoría de los pacientes tomarán antibióticos empíricos para la neumonía bacteriana (por ejemplo, azitromicina más ceftriaxona).
Terapia antiviral si está disponible (por ejemplo, hidroxicloroquina o remdesivir ).
Seguir estudios microbiológicos.

hemo

Profilaxis de TVP (continúe a menos que las plaquetas <30, ya que COVID-19 puede causar una forma de DIC procoagulable a pesar del bajo recuento de plaquetas) ( pautas en blanco y negro ).
Estrategia de transfusión conservadora (generalmente evite la transfusión a menos que HgB <7 mg / dL, o <8 mg / dL con isquemia miocárdica activa). Considere diurético con transfusión para lograr un equilibrio equilibrado de líquidos.

neurología

Puede usar acetaminofén 1 gramo enteralmente cada 6 horas para efectos antipiréticos y analgésicos.
Melatonina 5 mg QHS para dormir.
Evite los AINE (pueden causar nefrotoxicidad y posiblemente regular el receptor ACE2, lo que empeora la infección)

PLANTILLA GENERAL PARA PACIENTE INTUBADO EN UCI

examen diario: centrarse en

Respiradero
- Configuración del ventilador y sincronía con el ventilador.
- Confirme la profundidad ETT en los dientes superiores (asegúrese de que no haya migración del tubo).
- Apriete las conexiones entre ETT, la tubería de conexión y el ventilador (para evitar la desconexión accidental).
Estado neurológico
Ecografía cardíaca y pulmonar (puede realizar Q48 o Q72hr si es estable).
Evite el uso de estetoscopio (este es un fómite y presenta riesgo de transmisión de enfermedades).

laboratorios

Laboratorios diarios
- Electrolitos, Creatinina, Magnesio, Fosfato
- CBC con diferencial
- Laboratorios DIC (INR, PTT, fibrinógeno, dímero D).
- Laboratorios HLH (proteína C reactiva, ferritina, LDH).
- Procalcitonina (si lo recomienda su protocolo institucional, en el contexto del tratamiento de una infección bacteriana intercurrente)
- Troponina (para vigilar el desarrollo de miocarditis , no síndrome coronario agudo).
Laboratorios intermitentes
- Triglicéridos cada 72 horas para pacientes con propofol (vigilancia del síndrome de infusión de propofol).
- Pruebas de función hepática cada dos días (o diariamente para pacientes tratados con cloroquina)
Laboratorios de admisión: todo lo anterior más:
- Prueba de embarazo en orina en mujeres en edad reproductiva
- Cultivo de sangre x2
- Aspiración traqueal para tinción de Gram y cultivo
- Legionella en orina y antígenos neumocócicos)
Evite ABG / VBG tanto como sea posible.

cardiovascular

Evite los bolos de fluidos (más sobre esto aquí y aquí ) y evite las infusiones de fluidos de mantenimiento ( directrices ANZICS ).
Objetivo de equilibrio de líquidos uniforme o negativo.
Use dosis bajas de vasopresor según sea necesario para apoyar el MAP.
Considere la interrupción de los agentes antihipertensivos caseros (especialmente los inhibidores de la ECA o los BRA).

pulmonar

Ventilación de protección pulmonar (considere APRV temprano).
Hipercapnia permisiva (por ejemplo, pH objetivo por encima de ~ 7.15 si la hemodinámica lo permite).
- Considere la tendencia de etCO2 y ventilación minuto en lugar de obtener mediciones de ABG / VBG en serie (para evitar el exceso de flebotomía).
Para la acidosis, asegúrese de que el estado ácido-base metabólico esté optimizado antes de ajustar el ventilador.
- Generalmente se dirige a un bicarbonato sérico en el rango alto-normal (por ejemplo, ~ 28 mEq / L).
- Los pacientes de la UCI a menudo tienen acidosis metabólica sin brecha aniónica (NAGMA). El tratamiento de NAGMA con bicarbonato puede ser la forma más segura de abordar un pH bajo (en lugar de aumentar la intensidad de la ventilación mecánica y, por lo tanto, amenazar el pulmón).
- La hipercapnia permisiva puede ser útil (p. Ej., PH objetivo superior a aproximadamente ~ 7.15 si se tolera hemodinámicamente; más sobre esto a continuación ).
Revise la radiografía de tórax portátil solo como esté clínicamente indicado (no a diario). Las indicaciones pueden incluir deterioro clínico o confirmación de la posición ETT.
La saturación de oxígeno objetivo para la mayoría de los pacientes es ~ 92-96% (el exceso de oxígeno puede ser dañino y agotar el suministro del hospital) ( pautas de SSC ).

gastrointestinal

Nutrición enteral.
Profilaxis de úlcera de estrés.

renal

Evite las nefrotoxinas (incluidos los AINE).
Diuresis según sea necesario para lograr un equilibrio uniforme de líquidos (si la hemodinámica lo tolera).
Reposición agresiva de K, Mg en pacientes que toman medicamentos que prolongan el intervalo QT (p. Ej., Cloroquina, hidroxicloroquina).

enfermedades infecciosas

Inicialmente, la mayoría de los pacientes tomarán antibióticos empíricos para la neumonía bacteriana (típicamente azitromicina más ceftriaxona).
Terapia antiviral si está disponible (preferiblemente hidroxicloroquina , o alternativamente remdesivir ).
Seguir estudios microbiológicos.

hemo

Profilaxis de TVP (continúe a menos que las plaquetas <30, ya que COVID-19 puede causar una forma de DIC procoagulable a pesar del bajo recuento de plaquetas) ( pautas en blanco y negro ).
Estrategia de transfusión conservadora (generalmente evite la transfusión a menos que HgB <7 mg / dL, o <8 mg / dL con isquemia miocárdica activa). Considere diurético con transfusión para lograr un equilibrio equilibrado de líquidos.

endocrino

Siga los niveles de glucosa periódicamente.
Insulina según sea necesario para evitar la hiperglucemia severa.

neurología

Acetaminofén 1 gramo enteralmente cada 6 h programado (para efectos antipiréticos y analgésicos).
Dolor de PRN en bolo opioide (p. Ej., Fentanilo 50 mcg IV cada 30 min Dolor irruptivo de PRN).
Dosis bajas de propofol como sedante titulable (por ejemplo, idealmente 0-40 mcg / kg / min).
Melatonina 5 mg QHS para dormir.
Considere el QHS antipsicótico atípico complementario para estimular el sueño y proporcionar un poco de sedación basal (p. Ej., 5-10 mg de olanzapina por tubo, QHS)
Para el dolor continuo, se podría agregar una infusión de ketamina en dosis de dolor (0.1-0.3 mg / kg / h) (más sobre esto aquí ).
Evite los AINE (pueden causar nefrotoxicidad y posiblemente regular el receptor ACE2, lo que empeora la infección)
La dexmedetomidina podría usarse cuando esté cerca de la extubación, si es necesario para proporcionar ansiolisis durante los ensayos de respiración espontánea.

líneas y tubos

(1) sonda orogástrica o sonda de alimentación pospilórica de diámetro pequeño.
(2) línea central
- Umbral bajo para colocar una línea central de cuatro lúmenes con meticulosa esterilidad.
- El mejor sitio puede ser la vena yugular interna (guarde la yugular interna derecha para diálisis o ECMO).
(3) línea arterial
- Si es posible, evítelo, ya que esto puede tender a alentar los sorteos frecuentes de ABG / VBG (que es poco probable que mejoren materialmente la atención y causen anemia).

ANTECEDENTES SOBRE TERAPIA ANTIVIRAL

cuando ?

Los datos retrospectivos del SARS sugieren que el tratamiento temprano (por ejemplo, dentro de los 1-2 días posteriores al ingreso) puede ser más efectivo que reservar la terapia hasta que ocurran fallas severas en los órganos ( Chan 2003 ). Esto es consistente con los datos de influenza que sugieren una ventana de tratamiento finito que ocurre relativamente temprano en el curso de la enfermedad.

quien ?

A la gran mayoría de los pacientes les irá bien sin ninguna terapia, por lo que en la mayoría de los casos no hay necesidad de terapia antiviral.
Sin embargo, esperar hasta que los pacientes estén gravemente enfermos antes de iniciar la terapia podría hacernos perder una ventana de tratamiento temprano, durante el cual el curso de la enfermedad es más modificable.
Los predictores de resultados adversos podrían ser útiles para predecir quién tendrá un desempeño pobre y, por lo tanto, ¿quién podría beneficiarse más de la terapia antiviral temprana? (Ver la sección a continuación sobre el pronóstico ).

CLOROQUINA E HIDROXICLOROQUINA

descripción general

La cloroquina se usa generalmente para el tratamiento de la malaria y la amebiasis. La hidroxicloroquina se usa generalmente para el tratamiento de la malaria, el LES o la artritis reumatoide. Ambas drogas tienen actividad antiviral in vitro, así como actividades antiinflamatorias.
Ambos agentes parecen tener perfiles razonables de efectos secundarios, aunque la hidroxicloroquina es más segura (la cloroquina tiene una ventana terapéutica más estrecha con respecto a la cardiotoxicidad y la arritmia).

mecanismo de acción parece similar

Múltiples mecanismos de actividad antiviral, que incluyen:
- Interferencia con el receptor celular ACE2 (potencialmente haciéndolo particularmente efectivo contra el SARS y COVID-19).
- Deterioro de la acidificación de los endosomas, que interfiere con el tráfico de virus dentro de las células.
Estos agentes también tienen propiedades inmunosupresoras. La actividad contra muchas citocinas proinflamatorias (p. Ej., IL-1 e IL-6) podría ser útil en la prevención o el tratamiento de la tormenta de citoquinas.

datos in vitro y animales

Cloroquina :
- Los datos in vitro que utilizan líneas celulares muestran que la cloroquina puede inhibir COVID-19 con una concentración inhibitoria del 50% de 1 µM, lo que implica que se podrían alcanzar niveles terapéuticos en humanos ( Wang 2020 ). La concentración inhibitoria del 50% de la cloroquina para el SARS está más cerca de 9 uM, lo que sugiere que la cloroquina podría ser más efectiva contra el COVID-19 que el SARS ( Al-Bari 2017 ).
- La cloroquina no funcionó en ratones infectados con SARS ( Bernard 2006 ).
Hidroxicloroquina :
- Yao y col. encontraron que la hidroxicloroquina era mucho más potente que la cloroquina en la inhibición de COVID-19 en líneas celulares (CE50 de 0.7 uM vs. 5 uM, respectivamente). Recomendaron un régimen de 400 mg BID para el primer día seguido de 200 mg BID durante los siguientes cuatro días.

datos humanos

Gautret et al : hidroxicloroquina y azitromicina (estudio de Marsella)
- Estudio abierto, no aleatorio, que evalúa el uso de cloroquina (200 mg TID) con o sin azitromicina (500 mg una vez, seguido de 250 mg diarios durante cuatro días).
- El objetivo primario fue la reducción de la carga viral. Esto se logró, especialmente mediante la combinación de cloroquina más azitromicina.
- Las limitaciones del estudio incluyen la retirada de algunos pacientes del grupo hidroxicloroquina.
Informes emergentes de China sugieren que la cloroquina se ha estudiado con resultados favorables, pero actualmente no hay datos disponibles ( Gao 2020 ). Un grupo de consenso de expertos en China recomienda un régimen de tratamiento de 500 mg PO dos veces al día para pacientes sin contraindicaciones ( Zhi 2020 ). Con suerte, los datos clínicos con cloroquina se publicarán en breve.

dosificación

Hidroxicloroquina ( monografía de MedScape)
- i) Dosis de carga de 400 mg PO BID en el día 1.
- ii) Dosis de mantenimiento de 200 mg cada 12 horas durante 5-10 días, preferiblemente con alimentos (Régimen utilizado por las Pautas de U. Pennsylvania y Bélgica ). Se describió una dosis de mantenimiento más alta (200 mg TID) en el estudio de Marsella ( régimen de Gautret et al .). Esta dosis de mantenimiento más alta podría ser razonable en pacientes con preocupación por una absorción oral deficiente ( pautas en blanco y negro ).
- Sin ajuste de dosis por disfunción renal o hepática, o por obesidad.
Cloroquina ( Monografía de MedScape)
- Generalmente se considera un agente de segunda línea, debido al aumento de la toxicidad en comparación con la hidroxicloroquina.
- 500 mg de fosfato de cloroquina contiene 300 mg de cloroquina (también conocida como base de cloroquina).
- 500 mg de fosfato de cloroquina PO dos veces al día durante 10 días es el régimen recomendado por un grupo en China para pacientes sin contraindicaciones ( Zhi 2020 ).
- Puede requerir un ajuste de dosis en disfunción renal o hepática.

indicaciones?

Consideración fuerte para la hidroxicloroquina en pacientes hipoxémicos que no son candidatos para ECA ( guías en blanco y negro ).
La hidroxicloroquina o la cloroquina se recomiendan en las directrices belgas .

contraindicaciones / precauciones para la hidroxicloroquina

Contraindicaciones:
- Prolongación de QT (si el QTc basal es de 450-500 ms, considere el ECG diario; mantenga niveles adecuados de Mg y K)
- Epilepsia (reduce el umbral de convulsiones)
- Porfiria
- Miastenia gravis
- Patología retiniana
- Deficiencia de G6PD
Los eventos adversos graves generalmente resultan del uso prolongado. Las complicaciones pueden incluir:
- Torsade de pointes
- Miocardiopatía
- Supresión de la médula ósea (trombocitopenia, leucopenia)
- Hipoglucemia: uso con precaución en pacientes diabéticos.

más información

Historia de Medscape sobre el uso de hidroxicloroquina en Francia (y video relacionado ).

REMDESIVIR

Remdesivir podría ser un antiviral efectivo, basado en un estudio que involucra datos in vitro y animales con MERS ( Sheahan 2020 ; Holshue 2020 ).
Remdesivir no está disponible comercialmente. Puede estar disponible en GILEAD sobre una base de uso compasivo o dentro de un ECA.
- Los criterios de exclusión actuales incluyen falla multiorgánica, requerimiento de vasopresores, aclaramiento de creatinina <30 ml / min, transaminasas de más de 5 veces el límite superior o uso concomitante de otros agentes antivirales experimentales ( guía de Bélgica ).

OTROS MEDICAMENTOS

ácido ascórbico

El ácido ascórbico pareció mejorar la mortalidad en el ensayo multicéntrico CITRIS-ALI . Sin embargo, la interpretación de este ensayo sigue siendo irremediablemente polémica debido a problemas casi insolubles con el sesgo de la nave de supervivencia (discutido aquí ).
La evidencia extremadamente limitada sugiere que el ácido ascórbico podría ser beneficioso en modelos animales de coronavirus ( Atherton 1978 ).
Se podría considerar la administración de una dosis moderada de vitamina C IV (por ejemplo, 1,5 gramos de ácido ascórbico IV q6 más 200 mg de tiamina IV q12). Esta dosis parece ser segura. Sin embargo, no hay evidencia de alta calidad para apoyar el ácido ascórbico en la neumonía viral.

lopinavir / ritonavir

Esto no parece funcionar y no se recomienda fuera de un ensayo clínico.
Puede encontrar más material sobre lopinavir / ritonavir aquí .

oseltamavir y otros inhibidores de neuraminidasa

Los inhibidores de la neuraminidasa no parecen funcionar contra COVID-19 ( Tan et al 2004 ).
La terapia empírica inicial con inhibidores de la neuraminidasa podría ser razonable durante la temporada de influenza en pacientes críticos, si existe la preocupación de que el paciente pueda tener neumonía por influenza.
- Actualmente, en muchos lugares, los pacientes que presentan neumonía viral son mucho más propensos a tener influenza que COVID-19.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD Y MOMENTO DE LAS TERAPIAS

El sistema de estadificación anterior fue propuesto por Siddiqi et al . Los cursos para pacientes pueden variar, lo que dificulta la puesta en escena discreta. Sin embargo, esto proporciona una conceptualización útil del proceso de la enfermedad.

Etapa I (infección temprana)

Clínicamente : incubación seguida de síntomas inespecíficos (p. Ej. Malestar, fiebre, tos seca). Esta fase puede durar varios días, con síntomas bastante leves . Los pacientes a menudo no requieren ingreso hospitalario.
Biológicamente : se produce la replicación viral. Sigue una respuesta inmune innata, pero no puede contener el virus. Los síntomas reflejan una combinación de efecto citopático viral directo y respuestas inmunes innatas (por ejemplo, liberación de interferón tipo I).
Tratamiento :
- Las terapias antivirales podrían ser beneficiosas, especialmente en pacientes con mayor riesgo de mal resultado. Las terapias antivirales probablemente tienen la máxima eficacia cuando se administran temprano, durante esta fase.
- El interferón I-beta podría ser teóricamente útil para aumentar la respuesta innata del sistema inmune al virus. Esto implica hacer que las células sean resistentes a la infección viral, una intervención que probablemente sería más efectiva si se desplegara lo antes posible (sin embargo, esta es una consideración teórica , que actualmente no se recomienda).
- La inmunosupresión podría ser teóricamente peligrosa en este punto, ya que podría retrasar el desarrollo de una respuesta inmune adaptativa adecuada. Por ejemplo, se ha demostrado que el inicio temprano de esteroides prolonga la eliminación del virus en el SARS ( Lee et al 2004 ).

estadio II (fase pulmonar)

Clínicamente : a pesar de estar estable durante varios días durante la Etapa I, a medida que los pacientes ingresan a la Etapa II, pueden deteriorarse abruptamente (a menudo con empeoramiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica). Los pacientes a menudo se presentarán al hospital en este punto. Pueden progresar rápidamente a SDRA, lo que requiere intubación. Los marcadores de inflamación sistémica a menudo son moderadamente elevados (p. Ej., Proteína C reactiva, ferritina).
Biológicamente: se produce una respuesta inmune adaptativa, que provoca una reducción en los títulos virales. Sin embargo, esto también conduce a mayores niveles de inflamación y daño tisular.
Tratamiento :
- La terapia antiviral podría ser beneficiosa (aunque cuanto más tarde se inicie el tratamiento antiviral, menos probable será).
- Alguna inmunosupresión podría ser beneficiosa para pacientes con manifestaciones más graves (p. Ej., Dosis moderadas de esteroides para pacientes con SDRA).

Etapa III (fase de hiperinflamación)

Clínicamente : los pacientes se deterioran con coagulación intravascular diseminada progresiva e insuficiencia multiorgánica (p. Ej., Shock vasodilatador, miocarditis). Las anormalidades de laboratorio incluyen elevación marcada de dímero D, proteína C reactiva y ferritina. Inicialmente, los pacientes pueden responder bien a la intubación y la ventilación durante la etapa II, pero posteriormente desarrollan niveles crecientes de inflamación, lo que conduce a un deterioro clínico.
Biológicamente : la respuesta inmune adaptativa se convierte en espiral en una tormenta de citoquinas inmunopatológicas desreguladas. Esto probablemente representa una forma de linfohistiocitosis hemofagocítica inducida por virus (HLH) ( Mehta et al. ).
Tratamiento :
- Todos los tratamientos de la Etapa II pueden continuar (por ejemplo, dosis moderadas de esteroides y terapia antiviral).
- Probablemente se necesite una terapia inmunomoduladora más agresiva para controlar a los pacientes que realmente se encuentran en la fase hiperinflamatoria. El tocilizumab actualmente parece ser el mejor tratamiento, aunque otros candidatos podrían incluir anakinra o ruxolitinib ( Zandvakili 2018 ). Más discusión acerca de HLH inducida por el virus y la posible terapia es aquí .

ESTEROIDE

**esteroides generalmente no está indicado**

La administración temprana de esteroides puede aumentar el desprendimiento viral (por ejemplo, la administración durante la fase replicativa) ( Lee et al 2004 )
La mayoría de los pacientes se recuperan bien sin secuelas graves, por lo que obviamente los esteroides no pueden beneficiar a dichos pacientes.

esteroides podrían ser beneficiosos en pacientes que sufren tormentas de citocinas inmunnopatológicas

Las pautas de la campaña para sobrevivir a la sepsis recomiendan esteroides para pacientes intubados con SDRA.
Actualmente, la mejor evidencia con COVID-19 proviene de Wu et al 13/03/20 .
- Estudio retrospectivo de centro único que describe 201 pacientes con neumonía COVID-19.
- Entre los pacientes con SDRA, el uso de metilprednisolona se correlacionó con una mortalidad reducida.
- Por lo general, el esteroide se usa en los pacientes más enfermos, por lo que esto creará un sesgo hacia ver peores resultados en pacientes tratados con esteroides. Una correlación en la dirección opuesta es sorprendente, lo que sugiere que los esteroides podrían estar causando beneficios.
Por lo tanto, puede ser sensato usar corticosteroides en dosis bajas en pacientes con SDRA y marcadores inflamatorios elevados (por ejemplo, proteína C reactiva).
Los regímenes utilizados en China fueron típicamente metilprednisolona 40-80 mg IV diariamente durante un curso de 3-6 días, lo que parece razonable ( Shang et al. 2/29 ). Dosis equivalentes de dexametasona (7-15 mg diarios) podrían tener la ventaja de estimular una menor retención de líquidos, ya que la dexametasona tiene menos actividad mineralocorticoide. Notablemente, esta dosis de esteroide es consistente con las dosis usadas en el ensayo DEXA-ARDS .
- 👁 Ilustración de por qué la dexametasona podría ser superior a otros corticosteroides para el SDRA.

el esteroide puede estar indicado por otros motivos

Los autores generalmente están de acuerdo en que los esteroides deben usarse en pacientes con una indicación independiente de esteroides, como:
- Choque refractario a vasopresores
- Asma o exacerbación de la EPOC

TOCILIZUMAB

lo esencial

Tocilizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado recombinante que se une al receptor de interleucina-6 (IL-6) y bloquea su funcionamiento.
Tocilizumab se usa más comúnmente para tratar la artritis reumatoide. También se puede usar para tratar el síndrome de liberación de citoquinas después de la terapia CAR-T.
Mecánicamente, se esperaría que tocilizumab beneficie a los pacientes con COVID-19 que desarrollan una tormenta de citoquinas (que implica niveles elevados de IL-6, una citocina proinflamatoria importante).

apoyo probatorio

Actualmente no hay evidencia de alto nivel disponible.
Tocilizumab se ha utilizado en Italia (discusiones de podcast sobre esto aquí y aquí ).
Serie de casos de China ( Xu et al.)
- 21 pacientes hipoxémicos fueron tratados con tociliumab 400 mg como una infusión intravenosa (la mayoría de los pacientes recibió una dosis única, pero 3 pacientes recibieron dos dosis).
- Los pacientes parecieron mejorar clínicamente, con una rápida reducción de los marcadores inflamatorios. No se observaron efectos adversos.

dosis

4-8 mg / kg IV x1 (la dosis de uso común es 400 mg)
La dosis puede repetirse 12 horas después si la respuesta a la primera dosis es inadecuada. La dosis total no debe exceder los 800 mg ( pautas en blanco y negro )

eventos adversos

AST elevada, ALT comúnmente visto.
Reacción a la perfusión (~ 10% de los pacientes) que puede incluir anafilaxia.
Mayor riesgo de ciertas infecciones oportunistas (por ejemplo, tuberculosis o infecciones fúngicas invasivas).
Perforación gastrointestinal espontánea.

indicaciones ???

Esto no está claro. Las características que podrían favorecer el uso de tocilizumab incluyen las siguientes:
- SDRA, especialmente si progresivamente más grave.
- Elevación progresiva de los marcadores inflamatorios (p. Ej., Proteína C reactiva, ferritina, posiblemente IL-6 si puede medir esto rápidamente). La falta de una elevación marcada en ferritina discute fuertemente contra la tormenta de citoquinas.
- Aumento del requerimiento de vasopresores, shock.
- Dos líneas celulares hacia abajo («bi-citopenia», por ejemplo, trombocitopenia más leucopenia o trombocitopenia más anemia).
- Fiebres persistentes que pueden ser refractarias a los antipiréticos.
- Deterioro clínico a pesar de otras medidas de apoyo ( no explicado por otro evento, como infección bacteriana adquirida en el hospital).

siltuximab

Agente alternativo con efectos clínicos similares (es un anticuerpo monoclonal anti-IL6)
Dosis 11 mg / kg IV x1
Eventos adversos comunes: edema (> 26%), infección respiratoria, prurito o erupción cutánea (28%), trombocitopenia (8%), trombocitopenia (8%), hipotensión (4%) ( guías en blanco y negro ).

CARDIOVASCULAR

evitar la reanimación con líquidos

Los pacientes rara vez se sorprenden al ingresar (incluso entre pacientes críticos, la presión arterial al ingreso es generalmente normal y las elevaciones de lactato son leves a moderadas) ( Yang et al 2/21 ).
- En general, la tasa de «sepsis» informada es generalmente baja (<5%). El virus generalmente no parece causar una imagen de shock séptico (pero, por supuesto, los pacientes siempre pueden sufrir un shock séptico bacteriano superpuesto).
La causa de la muerte por COVID-19 es casi siempre ARDS, que puede exacerbarse por la administración de líquidos.
Se podría considerar la administración suave de líquidos para pacientes con evidencia de hipoperfusión y antecedentes que sugieran hipovolemia total del cuerpo (por ejemplo, náuseas / vómitos y diarrea prolongados).
Más discusión sobre la fluidoterapia para COVID-19 aquí .

elevación de troponina

La elevación de troponina es común (especialmente troponina de alta sensibilidad).
- Este es un fuerte predictor de mortalidad . Entre los no sobrevivientes, la troponina tiende a aumentar de manera constante desde el día 4 de la enfermedad hasta el día 22 ( Zhou et al. 2020 ).
Las posibles causas de elevación de troponina en pacientes con COVID-19 pueden incluir:
- Lesión miocárdica (elevación de troponina sin síntomas / ECG / hallazgos ecográficos de isquemia miocárdica)
- MI tipo I (ruptura de la placa): esta es probablemente una de las causas menos comunes.
- MI tipo II (estrés MI)
- Miocardiopatía por estrés (también conocida como miocardiopatía de Takotsubo)
- Miocardiopatía viral
La investigación debe centrarse en la integración del electrocardiograma y los hallazgos ecocardiográficos, así como en el contexto clínico.
En la mayoría de los casos, no se indicarán terapias específicas para el síndrome coronario agudo .

cardiomiopatía

Puede producirse miocardiopatía fulminante. Esto puede ser un retraso característica , que puede ocurrir incluso después de que los pacientes se estén recuperando de la insuficiencia respiratoria.
El shock cardiogénico parece ser una causa importante de muerte, contribuyendo a ~ 7-33% de las muertes ( Ruan 3/3/20 ).
No está claro si esto representa una miocardiopatía viral (el virus puede recuperarse del tejido miocárdico), el estrés / miocardiopatía de Takotsubo o la disfunción cardíaca debido a la tormenta de citocinas (es decir, una característica de la linfohistiocitosis hemofagocítica inducida por virus).
Evaluación: EKG, ecocardiografía y niveles de troponina para evaluar la oclusión coronaria aguda.
Tratamiento: si otras características clínicas y de laboratorio de la tormenta de citoquinas / linfohistiocitosis hemofagotítica, se podría considerar el tratamiento de este síndrome (por ejemplo, con tocilizumab).

arritmia ??

Se informaron palpitaciones en el 7% de los pacientes en una cohorte ( Liu 2020 ).
Una gran serie informó arritmia en el 17% de los pacientes, pero no especificó más ( Wang 2/7/30 ).
Estos estudios carecen de grupos de control, por lo que no está claro en qué medida COVID puede estar causando arritmias (o si las arritmias simplemente ocurren en pacientes enfermos).

conmoción

Raramente presente al ingreso, pero puede ser un hallazgo tardío entre pacientes críticos en la UCI.
Causas potenciales:
- Choque cardiogénico (es decir, miocarditis)
- Infección bacteriana secundaria con shock séptico
- Tormenta de citoquinas / linfohistiocitosis hemofagocítica
- Embolia pulmonar
- Hipertensión pulmonar debido a presiones medias excesivas en las vías respiratorias (p. Ej., PEEP o APRV)
- Reacción anafiláctica a la medicación
Evaluación
- Análisis séptico completo (p. Ej., Hemocultivos, cultivo de esputo, procalcitonina, radiografía de tórax, examen de los sitios de la línea)
- Ecocardiograma de cabecera y examen físico
- Revisión de los laboratorios en serie (los laboratorios de linfohistiocitosis hemofagocítica se deben medir de forma rutinaria ).
Tratamiento
- Soporte de vasopresores según lo guiado por ecocardiografía y examen físico.
- Terapia antibiótica empírica si hay preocupación por shock séptico.
- Se puede considerar la terapia con corticosteroides (especialmente si el vasopresor es refractario o si se considera probable una sepsis o tormenta de citoquinas).

Información Adicional:

Zheng YY y col. COVID-19 y el sistema cardiovascular . Nature Reviews, 3/5/20.
El enigma del coronavirus , edición de hipertensión (blog NephJC, por Matthew Sparks y Swapnil Hiremath et al.)
¿Los pacientes con hipertensión y diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de infección por COVID-19? Fang et al, Lancet 11/03/20 .

CÁNULA NASAL DE ALTO FLUJO

seguridad de HFNC

Existe una preocupación generalizada de que el uso de HFNC podría aumentar el riesgo de transmisión viral. Esto no parece estar basado en evidencia.
Las pautas recomiendan HFNC
- Los lineamientos de ANZICS sobre COVID-19 establecen lo siguiente:
  - «Terapia de oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) (en UCI): HFNO es una terapia recomendada para la hipoxia asociada con la enfermedad COVID-19, siempre y cuando el personal use EPP óptimo en el aire».
  - “El riesgo de transmisión en el aire para el personal es bajo con sistemas HFNO más nuevos y bien equipados cuando se usan EPP óptimos y otras precauciones para el control de infecciones. Las salas de presión negativa son preferibles para los pacientes que reciben terapia con HFNO «.
- Las pautas de supervivencia para la sepsis establecen: «Para la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de la oxigenoterapia convencional, sugerimos utilizar HFNC en lugar de la oxigenoterapia convencional (recomendación débil, evidencia de baja calidad»
- Las directrices de la OMS sobre COVID-19 establecen que «Publicaciones recientes sugieren que los sistemas más nuevos de HFNC y NIV con una buena adaptación de la interfaz no crean una dispersión generalizada del aire exhalado y, por lo tanto, deberían estar asociados con un bajo riesgo de transmisión en el aire».
Las razones por las que HFNC podría no aumentar la transmisión viral son:
- HFNC suministra gas a una velocidad de ~ 40-60 litros / minuto, mientras que una tos normal alcanza velocidades de flujo de ~ 400 litros / minuto ( Mellies 2014 ). Por lo tanto, es dudoso que un paciente con HFNC sea más contagioso que un paciente con cánula nasal estándar que tose.
- HFNC typically requires less maintenance than invasive mechanical ventilation. For example, a patient who is on HFNC watching television may be less likely to spread the virus compared to an intubated patient whose ventilator is alarming every 15 minutes, requiring active suctioning and multiple providers in the room.
- The intubation procedure places healthcare workers at enormous risk of acquiring the virus, so intubation with a goal of reducing transmission is probably counterproductive (see figure above from Tran 2012).
  - 👁 Image of risk factors for nosocomial SARS transmission from Tran et al. here.
- Existing evidence does not support the concept that HFNC increases pathogen dispersal substantially (although the evidence is extremely sparse). This includes a small study of patients with bacterial pneumonia (Leung 2018) and an abstract regarding particulate dispersal by volunteers (Roberts 2015).
One possible compromise might be to use HFNC with a moderate rate of flow (e.g. 15-30 liters/minute, rather than 40-60 liters/minute). Since 15-30 liters/minute flow is close to a baseline minute ventilation for a sick respiratory failure patient, adding this level of flow is unlikely to affect matters substantially.

evidentiary basis for HFNC

HFNC es generalmente un enfoque racional de primera línea para el apoyo no invasivo en pacientes con SDRA (basado parcialmente en el ensayo FLORALI ).
Una serie de casos de China sugirió que la HFNC se asoció con mayores tasas de supervivencia que la ventilación invasiva o no invasiva (por supuesto, esto podría reflejar su uso en pacientes menos enfermos) ( Yang et al, ver tabla 2 ).
Una estrategia de gestión para COVID-19 por un grupo francés utilizó HFNC preferentemente, en lugar de BiPAP ( Bouadma et al. ).

VENTILACIÓN NO INVASIVA (BiPAP y CPAP)

La BiPAP tradicional probablemente no sea útil para la mayoría de los pacientes

Razones para evitar BiPAP:
- En una cohorte multicéntrica de 302 pacientes con coronavirus MERS, el 92% de los pacientes tratados con BiPAP fallaron esta modalidad y requirieron intubación ( Alraddadi 2019 ).
- En el ensayo FLORALI de pacientes con SDRA (con principalmente neumonía de diversas etiologías), los pacientes asignados al azar a BiPAP obtuvieron peores resultados en comparación con los pacientes asignados al azar a HFNC.
BiPAP podría tener un papel de nicho en pacientes con síndromes combinados (por ejemplo, EPOC más COVID-19). Para obtener más información sobre la selección de BiPAP frente a HFNC, consulte este capítulo sobre soporte respiratorio no invasivo.

¿La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) podría ser la mejor modalidad de apoyo no invasivo?

La atelectasia que conduce a la hipoxemia parece ser un problema importante entre estos pacientes.
- 👁 Imagen de colapso alveolar progresivo.
CPAP podría tener grandes ventajas aquí:
- El CPAP puede proporcionar la mayor cantidad de presión media de la vía aérea y, por lo tanto, el reclutamiento más efectivo.
  - 👁 Imagen que compara la presión media de la vía aérea debido a CPAP vs. BiPAP.
- El CPAP no aumenta los volúmenes de las mareas, por lo que esto podría facilitar una mayor ventilación de protección pulmonar.
Posible enfoque de la terapia CPAP en COVID-19:
- Aumente la presión de CPAP a 15-18 cm si lo tolera.
- Valorar FiO2 contra la saturación de oxígeno. La disminución de los requisitos de FiO2 indica un reclutamiento efectivo, mientras que el aumento de los requisitos de FiO2 sugiere una falla de CPAP.
- Monitoree los volúmenes corrientes y la ventilación minuto
  - 👁 Imagen que ilustra cómo se puede utilizar un ventilador no invasivo como monitor.
Discusión adicional de CPAP en COVID-19.

interfaz de casco

Una interfaz de casco puede tener varias ventajas:
- Podría reducir la contaminación ambiental ( Cabrini 2020 ; Hui 2015 ).
- Hay una disminución del riesgo de aspiración si se produce emesis.
- En un ECA que investiga el SDRA, el casco redujo las tasas de intubación y posiblemente la mortalidad ( Patel 2016 ).
Desafortunadamente, el acceso a estos dispositivos es limitado en los Estados Unidos. Es posible MacGyver un dispositivo de casco como se muestra a continuación.

seguridad al usar CPAP y BiPAP

Los filtros virales son esenciales para crear un sistema cerrado y limitar la transmisión.
- Si se usa un ventilador con un sistema de dos tubos, los filtros virales se pueden colocar en línea con el puerto de exhalación.
- Si una máquina BiPAP está funcionando con un sistema de un tubo, el filtro viral puede estar conectado directamente a la máscara.
El sellado mejorado de la máscara puede mejorar la seguridad. Las máscaras de casco teóricamente podrían tener una ventaja aquí.

ESQUEMA GENERAL PARA SOPORTE NO INVASIVO

comentarios generales

Están circulando muchas “reglas” con respecto a COVID-19 (por ejemplo, nunca debe usar HFNC). Estos no parecen estar basados en la evidencia o en las directrices.
Los pacientes varían ampliamente, así que use el sentido común.
La intubación inmediata de cada paciente que requiera> 6 litros de cánula nasal abrumará la capacidad de la UCI y provocará intubaciones innecesarias. Para los pacientes con insuficiencia de un solo órgano que se sienten cómodos y requieren cantidades moderadas de oxígeno, probablemente se justifique intentar evitar la intubación.

indicaciones para la intubación?

COVID-19 puede causar hipoxemia con relativamente poca dificultad respiratoria («hipoxemia silenciosa»). Por ejemplo, los pacientes pueden estar profundamente hipoxémicos pero no disneicos, y estos pacientes pueden «verse» bien. Por lo tanto, no se puede confiar en el trabajo de la respiración para detectar pacientes que no tienen HFNC.
Probablemente debería haber un umbral más bajo para intubar en COVID-19 que en la mayoría de los pacientes, por las siguientes razones:
- Los pacientes pueden desarrollar atelectasias «silenciosas» y empeorar de manera bastante abrupta, sin muchos síntomas.
- Las técnicas de oxigenación utilizadas para mantener la saturación durante la intubación (p. Ej., Ventilación con mascarilla) pueden aumentar la aerosolización del virus. Por lo tanto, se prefiere la intubación de secuencia rápida «pura» sin embolsado. Esto será más seguro si el paciente comienza con más reserva de oxigenación.
- La intubación requiere una preparación considerable, por lo que se prefiere una intubación semi electiva a la intubación de choque.
Exactamente cuándo intubar es siempre una decisión clínica. Las posibles indicaciones incluirían:
- Aumento progresivo de los requisitos de FiO2
- Aumento del trabajo de respiración y angustia clínica.
- Alto requerimiento absoluto de oxígeno (por ejemplo, requerimiento de más de aproximadamente ~~ 75% FiO2 ??).

PROCEDIMIENTO DE INTUBACIÓN

Esto representa un alto riesgo de transmisión a los trabajadores de la salud.
Se indican precauciones en el aire (p. Ej., Máscaras N95 / FFP2 o respiradores purificadores de aire positivos, junto con protectores faciales completos y precauciones de contacto total).
La intubación de secuencia rápida sin ventilación con bolsa-máscara puede evitar partículas en aerosol. Sin embargo, durante el período apneico, una máscara de válvula de bolsa con una válvula de PEEP podría sujetarse pasivamente en la cara del paciente para mantener una presión positiva en las vías respiratorias y evitar así la eliminación del reclutamiento.
El uso de videolaringoscopia puede evitar colocar la cara del operador cerca del paciente.
Adjunte un filtro viral a la máscara de la válvula de bolsa antes del procedimiento, si es posible. Esto debería reducir la propagación de partículas virales fuera del tubo endotraqueal después de la intubación (o durante la ventilación con mascarilla si es necesario) ( Peng et al. 2/27 ).
La confirmación del tubo endotraqueal con un estetoscopio podría presentar un riesgo de transferir el virus al profesional. Podría ser más seguro avanzar el tubo endotraqueal a una profundidad predeterminada, calculada en función de la altura del paciente (consulte la fórmula MDCalc aquí).
👁 Imagen del protocolo de intubación para COVID-19.

Información Adicional:

Weingart: Algunos pensamientos adicionales sobre el manejo de la vía aérea (3/10); Paquetes de intubación y preoxigenación para intubación (3/13 y video incrustado 👇)

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

fisiopatología: COVID no causa SDRA típico

COVID no parece causar una distensibilidad pulmonar sustancialmente reducida (que generalmente es un hallazgo distintivo del SDRA).
El problema predominante podría ser uno o más de los siguientes:
- (i) Atelectasia (colapso alveolar).
- (ii) Ahogamiento de los alvéolos por líquido.
Si el problema predominante es la atelectasia, entonces será relativamente fácil de manejar. Cualquier estrategia para aumentar la presión media de las vías respiratorias tratará la atelectasia (p. Ej., APRV o ventilación ARDSnet convencional utilizando una estrategia de PEEP alta).
Si el ahogamiento de los alvéolos es un problema importante, es un poco más difícil de manejar. Proning puede facilitar el drenaje de secreciones. El APRV también puede ser útil para facilitar la eliminación de las vías respiratorias (las respiraciones de descarga rápida crean un flujo de aire espiratorio que puede facilitar la eliminación de la secreción).

ventilación ARDSnet convencional

Los volúmenes de las mareas deben dirigirse a un rango de protección pulmonar (6 cc / kg de peso corporal ideal).
- MDCalc se puede usar para calcular la profundidad adecuada del tubo endotraqueal y los volúmenes corrientes .
Se deben utilizar PEEP altos ( pautas de SSC ). A continuación se muestra una tabla ARDSnet de «PEEP alto». No es necesario seguir esta tabla exactamente, pero puede ser útil como guía general.
- 👁Imagen de las tablas ARDSnet de PEEP bajo y PEEP alto aquí .

ventilación de liberación de presión de la vía aérea (APRV)

Mi opinión es que el APRV temprano podría ser muy útil para estos pacientes (es decir, utilizado como el modo de ventilador inicial, en lugar de un modo de rescate). El APRV puede ser adecuado para la fisiopatología de COVID, ya que proporciona una presión media alta en las vías respiratorias y facilita la eliminación de la secreción.
A practical guide to using APRV can be found here. A reasonable starting place is generally:
- P-high: 30-35 cm (higher if more profound hypoxemia)
- P-low: zero
- T-high: 5 seconds
- T-low: 0.5 seconds (titrate based on flow rates; consider reduction if tidal volume >8 cc/kg)
Improvement in oxygenation seen with APRV often takes several hours as lung tissue gradually recruits.
APRV initiation can cause hemodynamic shifts, so pay careful attention to blood pressure during initiation.
True failure to respond to APRV within 12-24 hours (e.g. with PaO2/FiO2 <100-150) would be a strong argument to move towards prone ventilation (discussed here). However, when started early APRV may be more likely to succeed – thereby avoiding the need for proning.

permissive hypercapnia & optimization of metabolic acid/base status

Regardless of the ventilator mode, permissive hypercapnia may be useful. The safe extent of permissive hypercapnia is unknown, but as long as hemodynamics are adequate, a pH above roughly ~7.15 may be tolerable (hypercapnia is preferred over lung-injurious ventilation).
A common error is to focus solely on respiratory parameters in order to improve the pH, while ignoring metabolic acid/base status. For example:
- ICU patients often have non-anion-gap metabolic acidosis (NAGMA). Treatment of NAGMA with bicarbonate may be the safest way to address a low pH (rather than increasing the intensity of mechanical ventilation and thereby threatening the lung).
- Even if the metabolic acid/base status is normal, IV bicarbonate may still be considered as a improve pH while simultaneously continuing lung-protective ventilation (discussed here). Targeting a mildly elevated serum bicarbonate can facilitate safe ventilation with low tidal volumes (more on different forms of IV bicarbonate here).

proning

Prior to consideration of proning, optimization on the ventilator for 12-24 is generally preferable (discussed here).
For failure to respond to initial ventilator optimization (e.g. with persistent PaO2/FiO2 below 150 mm), prone ventilation should be considered.
Reports from Italy describe proning as extremely effective.
- Esto tiene sentido, ya que se espera que la pronación sea efectiva para el reclutamiento basal del pulmón y la eliminación de la secreción (que parecen ser los principales problemas con estos pacientes).
- La pregunta es si el mismo efecto podría lograrse más fácilmente usando APRV. Proning requiere mucha mano de obra y requerirá el consumo de muchos equipos de protección personal (ya que múltiples proveedores necesitarán recurrir al paciente repetidamente). Si se puede lograr el mismo efecto con APRV, esa podría ser una solución más fácil (especialmente en los centros que carecen de una amplia experiencia en la pronación).

Información Adicional:

Ventilación mecánica y neumonía por coronavirus (Giuseppe Natalini, blog de ventilab, traducción de Google del italiano)

ESTRATEGIAS DE VENTILACION ANTE DESASTRES

ventilación propensa despierta

Esto involucra a un paciente no intubado con una cánula nasal que se tiende boca abajo.
Hay relativamente poca evidencia para apoyar esto. Es útil solo para pacientes altamente seleccionados (revisado aquí ).
La ventilación propensa al despertar podría ser una opción útil si se agota la disponibilidad de ventiladores mecánicos.
- Por lo general, la ventilación propensa al despertar se combina con una cánula nasal de alto flujo, pero también se puede usar con una cánula nasal estándar (p. Ej., Funciona a ~ 6 l / min o un poco más si se tolera).
- Considere asegurar la cánula nasal a la cara del paciente con cinta adhesiva o tegadermo, para evitar el desplazamiento cuando el paciente se mueve.

ventiladores de división

En una emergencia grave, se puede usar un ventilador para apoyar a varios pacientes.
Blog explorando esto aquí .
👁 Lista de verificación para la división de ventiladores.

¿Máquinas BiPAP de diseño ambulatorio para pacientes intubados?

¿FiO2 podría ser limitado (el sangrado en el oxígeno de la pared solo podría lograr un FiO2 limitado, tal vez alrededor del 50-60%)?
Esto requeriría que el paciente desencadene respiraciones espontáneamente, por lo que se necesitaría una sedación ligera .
En comparación con la técnica de ventilador dividido (arriba), los dispositivos BiPAP podrían usarse con pacientes menos enfermos:
- Dividir el ventilador requiere una sedación profunda y proporciona soporte completo para el ventilador; esto es mejor para los pacientes más enfermos.
- Las máquinas BiPAP requieren sedación ligera y proporcionan soporte parcial , esto podría usarse para pacientes menos enfermos.
En una nota relacionada, los dispositivos de Trilogy probablemente podrían reutilizarse fácilmente para usarse como ventiladores.

EXTUBACIÓN

problemas

Los pacientes con COVID-19 a menudo responden bien a la intubación y a la ventilación con presión positiva (probablemente reflejando el reclutamiento pulmonar). Desafortunadamente, pueden continuar teniendo una tendencia a desinscribir sus pulmones. En consecuencia, puede haber un mayor riesgo de deterioro después de la extubación.
Según un seminario web con intensivistas italianos , «No confíe en la primera mejora», porque los pacientes pueden tener recaídas tempranas.

posible enfoque?

No extubes demasiado temprano (puede tratarse de un grupo de pacientes donde la extubación agresiva no es preferible la ).
Las pautas de ANZICS establecen que la HFNC y / o la ventilación no invasiva (con una máscara facial bien ajustada y extremidades inspiratorias y espiratorias separadas) pueden considerarse como una terapia de puente después de la extubación, pero deben proporcionarse un EPP estricto en el aire.
- ¿La terapia CPAP podría ser útil para prevenir la eliminación del reclutamiento en estos pacientes? (Más sobre COVID-19 y CPAP aquí ).

GASTROINTESTINAL

elevación de transaminasas

COVID puede causar una elevación leve de las transaminasas (por ejemplo, en 200’s). Sin embargo, no se ha informado de hepatitis fulminante o insuficiencia hepática ( pautas en blanco y negro ).
Los posibles mecanismos de lesión hepática incluyen ( pautas en blanco y negro )
- Infección viral directa
- Hepatotoxicidad de drogas
- Choque de hígado
- Tormenta de citoquinas / linfohistiocitosis hemofagocítica (esto podría asociarse más estrechamente con la elevación de bilirrubina )
Muchos medicamentos utilizados en estos pacientes también pueden elevar las transaminasas, por lo que la anormalidad de la prueba de función hepática exige la revisión de los medicamentos.

INSUFICIENCIA RENAL

epidemiología y tiempo

La insuficiencia renal que requiere diálisis se informa en un subconjunto de pacientes ingresados en la UCI (probablemente ~ 5%).
Tiende a ser un hallazgo tardío, que ocurre 1-2 semanas después de la admisión.

Patogénesis

El mecanismo exacto no está claro en este momento, pero se pueden alcanzar algunas conjeturas basadas en el SARS ( Chu et al. 2005 ).
- El SARS causa insuficiencia renal en ~ 7% de los pacientes. La patología muestra necrosis tubular aguda, que parece ser un reflejo de una falla multiorgánica generalizada. En algunos casos, la rabdomiólisis también puede haber contribuido. La insuficiencia renal se correlaciona con un mal pronóstico general (92% de mortalidad con insuficiencia renal versus 9% sin). En el análisis multivariable, la insuficiencia renal fue el predictor más fuerte de mortalidad (incluso más que el SDRA).

el tratamiento es de apoyo

Evita las nefrotoxinas.
Vuelva a dosificar los medicamentos eliminados por vía renal.
Las indicaciones de hemodiálisis parecen ser las mismas que para otros pacientes.
- El pronóstico de los pacientes que requieren diálisis parece pobre (por ejemplo, mortalidad de 10/10 pacientes en un estudio reciente sobre COVID-19 por Zhou et al ).
- Se deben explorar los objetivos de la atención antes de proceder a la hemodiálisis.

TERAPIA ANTIBACTERIANA

antibióticos empíricos iniciales

Inicialmente, puede haber preocupaciones con respecto a la posibilidad de una neumonía bacteriana superpuesta. En caso de duda, puede ser sensato obtener cultivos bacterianos y procalcitonina, antes del inicio de la terapia antibiótica empírica. Según los resultados del cultivo y la procalcitonina, los antibióticos se pueden suspender en <48 horas si no hay evidencia de una infección bacteriana (esto es exactamente lo mismo que el tratamiento de la neumonía por influenza).
La azitromicina posiblemente puede tener propiedades antivirales beneficiosas y / o propiedades inmunomoduladoras.
- Esto generalmente se iniciará inicialmente, para la cobertura de una posible neumonía bacteriana.
- Puede ser razonable completar un curso de azitromicina.
- La azitromicina es el agente macrólido preferido debido a la falta de efectos clínicamente significativos sobre el QTc (discutido aquí y aquí ).
Cobertura de MRSA?
- COVID no parece aumentar el riesgo de MRSA (a diferencia de la gripe). Esto se basa en informes anecdóticos, con un nivel de evidencia muy bajo.
- La terapia MRSA podría instituirse en base a las indicaciones típicas para un paciente con neumonía adquirida en la comunidad (discusión adicional aquí y aquí ).
- Se debe desaconsejar el uso excesivo de vancomicina, ya que los pacientes tienen un riesgo sustancial de desarrollar insuficiencia renal.
- 👁 Algoritmo para quién necesita cobertura de MRSA en el contexto de neumonía adquirida en la comunidad.

superinfección bacteriana retrasada

La neumonía bacteriana puede surgir durante el curso del hospital (especialmente la neumonía asociada al ventilador en pacientes intubados).
- Entre los pacientes que murieron por COVID-19, una serie encontró que 11/68 (16%) tenían infecciones secundarias ( Ruan 3/3/20 ).
Esto puede investigarse y tratarse de manera similar a otras neumonías relacionadas con el ventilador o neumonías adquiridas en el hospital.

COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

diagnóstico / laboratorios

Los laboratorios de coagulación son generalmente bastante normales al ingreso, aunque comúnmente se observa un dímero D elevado.
La coagulación intravascular diseminada puede evolucionar con el tiempo, correlacionando con un mal pronóstico ( Tang et al. 2020 ).
- 👁 Imagen de laboratorios DIC en sobrevivientes versus no sobrevivientes a lo largo del tiempo.
- 👁 Imagen de tendencias de dímero D, ferritina, LDH y linfocitos a lo largo del tiempo en sobrevivientes y no sobrevivientes.
- 👁 Imagen de leucocitos, linfocitos y dímero D a lo largo del tiempo en sobrevivientes frente a no sobrevivientes.
La tromboelastografía (TEG) podría ser teóricamente útil para determinar el equilibrio de la hemostasia en el contexto de la DIC (no hay datos específicos de COVID disponibles).
Se puede considerar la ecografía de cabecera para evaluar la trombosis venosa profunda, especialmente si hay otras características clínicas de esto.

significación clínica

(1) El empeoramiento de la DIC es un marcador de mal pronóstico en general.
(2) La DIC puede ser una característica de la linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). En combinación con otras características clínicas, esto podría ser una indicación para la terapia inmunomoduladora (por ejemplo, tocilizumab).
(3) En general, la DIC en COVID-19 parece causar más problemas con la coagulación que con el sangrado (por ejemplo, posiblemente un mayor riesgo de TVP / EP y micro trombosis pulmonar).

administración

Si el paciente en general parece tener linfohistiocitosis hemofágica, entonces se podría considerar tocilizumab u otros inmunomoduladores.
Para pacientes sin evidencia de hemorragia clínica:
- La profilaxis de la TVP generalmente debe mantenerse a menos que las plaquetas estén por debajo de ~ 30 ( pautas en blanco y negro ).
- Si los niveles de fibrinógeno son extremadamente bajos (p. Ej., <100 mg / dL), entonces se puede considerar el reemplazo para prevenir el riesgo de hemorragia.
- La transfusión de plaquetas puede guiarse por los objetivos de transfusión habituales (p. Ej., <10.000 plaquetas).
Para pacientes con hemorragia clínica, la administración de productos sanguíneos dependerá de la gravedad y la ubicación de la hemorragia.
Para pacientes con trombosis (p. Ej. TVP / EP), está indicada la anticoagulación.

CONTROL GLUCÉMICO Y DIABETES

Antecedentes
- El receptor ACE2 está presente en los islotes de Langerhans dentro del páncreas, lo que aumenta la posibilidad de que el virus pueda afectar directamente al páncreas endocrino ( Yang et al. 2010 ).
- Se ha demostrado que el SARS induce un estado transitorio de resistencia a la insulina.
- Actualmente no hay evidencia disponible con respecto a COVID-19.
Posibles predicciones sobre COVID-19 ?? ( Actualmente estas son conjeturas ).
- (1) Los pacientes con diabetes tipo I y COVID-19 pueden presentar cetoacidosis diabética (en lugar de los síntomas pulmonares típicos).
- (2) Los pacientes sin diabetes pueden desarrollar hiperglucemia en la UCI, lo que requiere un tratamiento más agresivo que el paciente promedio.

ECMO

Los pacientes con COVID-19 pueden ser relativamente jóvenes y sufrir insuficiencia de un solo órgano debido a una etiología reversible, por lo que muchos serían excelentes candidatos para ECMO.
- VV ECMO podría usarse para la insuficiencia respiratoria (aunque no está claro qué tan común es la hipoxemia refractaria verdadera).
- VA ECMO podría ser útil en pacientes con miocardiopatía fulminante y shock cardiogénico
Las indicaciones exactas y el momento no están claros.
En una epidemia, las capacidades de ECMO probablemente se saturarían rápidamente. Podrían surgir problemas éticos muy espinosos (p. Ej., Cuánto tiempo se le puede permitir a un paciente realizar una ECMO antes del retiro de la terapia de mantenimiento de la vida, para permitir que el circuito se use para otro paciente).

ir más lejos

Infografía en ECMOed por M Velia Antonini

PRONÓSTICO

pronóstico general

(1) No queda claro qué fracción de pacientes están hospitalizados.
- Puede haber muchos pacientes con enfermedades leves que no acuden a atención médica y no se cuentan.
- La gran mayoría de los pacientes infectados (por ejemplo,> 80%) no se enferman significativamente y no requieren hospitalización.
(2) Entre pacientes hospitalizados ( Guan et al 2/28 )
- ~ 10-20% de los pacientes ingresan en la UCI.
- ~ 3-10% requieren intubación.
- ~ 2-5% mueren.
(3) Resultados a más largo plazo: ¿dependencia prolongada del ventilador?
- Los pacientes que sobreviven a las fases iniciales de la enfermedad aún pueden necesitar asistencia respiratoria prolongada (posiblemente desarrollando algunos elementos radiográficos de fibrosis) ( Zhang 2020 ).
- A medida que avanza la epidemia, un problema que puede surgir es un gran volumen de pacientes incapaces de desconectarse de la ventilación mecánica.
Mortalidad general
- La mayor serie de datos de mortalidad proviene de los CDC chinos (tabla a continuación). Los números absolutos pueden variar dependiendo de si se perdieron algunos casos, pero el impacto relativo de varios factores de riesgo es probablemente exacto.
- 👁 Imagen de mortalidad relacionada con la edad y la comorbilidad.
( Advertencia : hay numerosos conjuntos de números publicados y varían mucho . Sin embargo, desde el punto de vista del clínico, los números precisos realmente no importan).

pronóstico individual del paciente

descripción general: tres dominios generales

Factores de riesgo epidemiológico.
- Edad> ~ 55-60 YO
- Enfermedad pulmonar crónica
- Enfermedad renal crónica
- Diabetes
- Hipertensión
- Enfermedad de la arteria coronaria
- Trasplante u otra forma de inmunosupresión
- VIH
Signos vitales
- Frecuencia respiratoria> 24 respiraciones / min.
- Frecuencia cardíaca> 125 b / m
- Saturación de oxígeno <90% en aire ambiente
Laboratorios
- Dímero D> 1000 ng / ml
- Ferritina> 300 ug / L
- LDH> 245 UI /? L
- Recuento absoluto de linfocitos <0.8
- Proteína C reactiva> 100

más sobre anormalidades de laboratorio

Anormalidades en el recuento de células sanguíneas.
- Linfopenia y sus tendencias a lo largo del tiempo (la linfopenia prolongada o que empeora augura un mal resultado) ( Chu et al. 2004 )
- La relación neutrófilos / linfocitos (NLR) parece ser un pronosticador superior en comparación con la linfopenia o la proteína C reactiva ( Liu et al. Pre-print ). Como se muestra en la segunda figura a continuación, las relaciones neutrófilos / linfocitos> 3 podrían sugerir un peor pronóstico.
Otros predictores de mal resultado incluyen marcadores de inflamación ( proteína C reactiva y la ferritina ), lactato deshidrogenasa , y D-dímero . La elevación del dímero D sobre 1 ug / L fue el predictor independiente más fuerte de mortalidad en Zhou et al. 9/3/20 .
La troponina es un factor pronóstico, pero puede ser un desafío comparar los valores obtenidos en diferentes laboratorios.
(Referencias: Ruan 3/3/20 , Xie et al. 2020 , Wang et al. 2/7/20. , Zhou et al. 3/9/20 )
👁Imagen de las tendencias del dímero D, ferritina, LDH y linfocitos a lo largo del tiempo en sobrevivientes y no sobrevivientes aquí .
👁Imagen de proteína C-reactiva, troponina e IL-6 en sobrevivientes versus no sobrevivientes aquí .
👁Imagen de WBC, linfocitos y dímero D a lo largo del tiempo en sobrevivientes versus no sobrevivientes aquí .

DISPOSICIÓN

evitar visitas innecesarias al departamento de emergencias o clínicas

Idealmente, los sistemas de salud deben establecerse para disuadir a los pacientes de presentarse a la clínica o al departamento de emergencias para realizar pruebas para ver si tienen COVID-19 (por ejemplo, si tienen síntomas constitucionales leves y no requieren atención médica).
Muchos centros han desarrollado pruebas de manejo, que evitan la exposición de otros pacientes en el departamento de emergencias. Las pruebas al aire libre también aseguran la circulación continua de aire fresco.

disposición del hogar

La gran mayoría de los pacientes con coronavirus se recuperará espontáneamente, sin requerir atención médica (quizás> 80% de los pacientes).
Los pacientes con síntomas leves generalmente pueden ser dados de alta en su hogar, con instrucciones de aislarse. Estas decisiones deben tomarse en coordinación con los departamentos de salud locales, que pueden ayudar en el seguimiento.
Las características que favorecen el alta domiciliaria pueden incluir:
- Capacidad para comprender y cumplir con el autoaislamiento (por ejemplo, dormitorio y baño separados).
- Capacidad para pedir ayuda si se están deteriorando.
- Tener miembros del hogar que no tienen un mayor riesgo de complicaciones por COVID-19 (por ejemplo, ancianos, mujeres embarazadas o personas con comorbilidades médicas significativas).
- Falta de hipoxemia, infiltrados marcados en el pecho u otras características que generalmente indican ingreso.
Para obtener más información, consulte la guía provisional de los CDC para la disposición de pacientes con COVID-19 aquí y aquí

FUENTE https://emcrit.org/ibcc/covid19/