COVID-19: MANEJO

Se debe proceder al diagnóstico, tratamiento y aislamiento del paciente lo antes posible. La vigilancia permanente del estado pulmonar mediante pruebas de imagen, la medición del índice de oxigenación y el control de los niveles de citoquinas son medidas de gran utilidad para identificar a aquellos pacientes que pueden evolucionar a un estado grave o crítico. El positivo en la prueba de detección del ácido nucleico del SARS-CoV-2 es el método de referencia para el diagnóstico del COVID-19. Sin embargo, teniendo en cuenta la posibilidad de que se produzcan falsos negativos en la detección por ácido nucleico, los casos cuyas características coincidan con las del coronavirus tras realizar el TAC pueden considerarse como positivos incluso aunque la prueba de ácido nucleico haya dado negativo. En tales casos, se deberá proceder al aislamiento del paciente y realizar varias pruebas con toma de muestras de forma frecuente.

Los criterios de diagnóstico son los establecidos en los Protocolos de diagnóstico y tratamiento del COVID-2019. Un caso confirmado tiene que fundamentarse en antecedentes epidemiológicos (entre ellos, la propagación a través de grupos sociales o geográficos), síntomas clínicos (fiebre y síntomas respiratorios), pruebas de imagen de los pulmones y resultados de la prueba de detección del ácido nucleico para el SARS-CoV-2 y los anticuerpos específicos en el suero sanguíneo.

Clasificación clínica:

1 Casos leves
Los síntomas clínicos son leves, sin indicios de neumonía en las pruebas de imagen.

2 Casos moderados
Pacientes que presentan síntomas como la fiebre y otros síntomas en las vías respiratorias, etc., así como indicios de neumonía apreciables en las pruebas de imagen.

3 Casos graves
Adultos que reúnen alguno de los siguientes criterios: frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones/min; saturación de oxígeno ≤ 93 % en estado de reposo; presión parcial arterial de oxígeno (PaO2)/concentración de oxígeno (FiO2) ≤ 300 mmHg. Pacientes con un porcentaje de evolución de las lesiones superior al 50 % en las 24 a 48 horas posteriores a la realización de las pruebas de imagen de los pulmones. Este tipo de pacientes deben considerarse como casos graves.

4. Casos críticos
Pacientes que reúnen alguno de los siguientes criterios: síntomas de fallo respiratorio que hagan necesaria la utilización de un dispositivo de ventilación mecánica para respirar; choque; insuficiencia en cualquier otro órgano que requiera el ingreso del paciente en la UCI.

Los casos críticos se pueden dividir a su vez en casos en fase temprana, intermedia o tardía, según el índice de oxigenación y el grado de distensibilidad del sistema respiratorio.

– Fase temprana: 100 mmHg <índice de oxigenación ≤150 mmHg; distensibilidad del sistema respiratorio ≥30 mL / cmH2O; sin insuficiencia en ningún otro órgano que no sean los pulmones. El paciente tiene muchas posibilidades de recuperarse con un tratamiento de apoyo adecuado, anticitoquinas y antivíricos activos.

– Fase intermedia: 60 mmHg < índice de oxigenación ≤100 mmHg; 30 mL/cmH2O > distensibilidad del sistema respiratorio ≥15 mL/cmH2O; se puede complicar por cualquier anomalía grave o leve en otro órgano.

– Fase tardía: índice de oxigenación ≤ 60 mmHg; distensibilidad del sistema respiratorio <15 mL/cmH2O; consolidación difusa en ambos pulmones que requiere el uso de la técnica de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO); o insuficiencia de otros órganos vitales. El riesgo de mortalidad aumenta considerablemente.

 

Tratamiento antiviral para una eliminación eficaz de los patógenos

El uso de un tratamiento antiviral en una fase temprana del virus puede reducir la incidencia de casos graves y críticos. Aunque no existan evidencias clínicas de fármacos antivirales que sean realmente efectivos, se están adoptando actualmente estrategias antivirales acordes con las características del SAR-CoV-2 siguiendo los Protocolos de diagnóstico y tratamiento del COVID-19: Prevención, Control, Diagnóstico y Tratamiento.

Tratamiento antiviral

En el hospital FAHZU, se aplicó como tratamiento básico lopinavir/ritonavir (2 cápsulas, por vía oral, cada 12h) combinado con arbidol (200 mg por vía oral, cada 12h). Tras aplicar este tratamiento a 49 pacientes de nuestro hospital, el tiempo medio hasta conseguir que la prueba viral de ácido nucleico diese negativo la primera vez fue de 12 días (IC [Índice de Confianza] del 95 %: 8-15 días). La duración del resultado negativo de la prueba de ácido nucleico (negativo más de 2 veces consecutivas con un intervalo ≥ 24h) fue de 13,5 días (IC del 95 %: 9,5 – 17,5 días).

En caso de que este tratamiento básico no dé resultado, se puede usar fosfato de cloroquina en adultos de entre 18 y 65 años (con un peso ≥ 50 kg: 500 mg dos veces al día; peso ≤50 kg: 500 mg dos veces al día durante los dos primeros días, 500 mg al día los siguientes cinco días).

En los Protocolos de diagnóstico y tratamiento del COVID-19 se recomienda también la nebulización con interferón. Recomendamos que las nebulizaciones se realicen en salas de aislamiento especializadas con presión negativa, ya que las plantas normales de los hospitales conllevan el riesgo de transmisión del aerosol.

El Darunavir/cobicistat presenta una cierta actividad antiviral in vitro en prueba de supresión vírica, según los resultados de los tratamientos en pacientes con SIDA, y los efectos secundarios son relativamente leves. Para los pacientes intolerantes al lopinavir/ritonavir, darunavir/ cobicistat (1 pastilla al día) o al favipilavir (dosis inicial de 1600 mg con una 600 mg tres veces al día), este tratamiento constituye una opción alternativa que se puede administrar tras su análisis ético. No se recomienda el uso simultáneo de tres o más fármacos antivirales.

Duración del tratamiento

El tratamiento con fosfato de cloroquina no debe durar más de 7 días. No se ha determinado la duración de otros tratamientos, pero suele ser de cerca de 2 semanas. El tratamiento con fármacos antivirales debe detenerse en caso de que los resultados de la prueba de ácido nucleico sobre las muestras de esputo den negativo más de 3 veces seguidas.

Tratamiento antichoque y antihipoxemia

Al pasar de estado grave a crítico, los pacientes pueden desarrollar hipoxemia grave, tormenta de citoquinas e infecciones severas que pueden desencadenar un choque, trastornos de perfusión tisular, o incluso fallo multiorgánico. El tratamiento tiene por objetivo una recuperación favorable y la retirada de los apoyos terapéuticos. El uso de un sistema de apoyo hepático artificial (ALSS) y la purificación de la sangre pueden disminuir los mediadores inflamatorios y el flujo de citoquinas, evitando así la incidencia de choques, hipoxemia y síndrome de dificultad respiratoria.

 Uso de glucocorticoides en caso de necesidad

En pacientes con neumonía grave a causa del COVID-19, debe plantearse lo antes posible un uso adecuado y limitado en el tiempo de los corticosteroides para inhibir la tormenta de citoquinas y evitar que la enfermedad siga avanzando. Sin embargo, deben evitarse dosis elevadas de glucocorticoides, debido a los efectos secundarios y las complicaciones que provocan.

1.1 Indicaciones de los corticosteroides

1 enfermos en fase grave o crítica;

2 pacientes con fiebre alta persistente (temperatura por encima de los 39°C);

3 pacientes para los que se hayan observado en el TAC opacificaciones vitrales fragmentarias, o una afectación superior al 30 % de la superficie del pulmón

4 pacientes en los que se haya apreciado en el TAC una evolución rápida (más del 50%de la superficie pulmonar afectada según las imágenes del TAC en un plazo de 48 horas);

5 pacientes con niveles de IL-6 por encima de ≥ 5 ULN.

1.2 Aplicación de los corticosteroides

Se recomienda seguir una rutina inicial de metilprednisolona con una dosis de 0,75~1,5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día (casi 40 mg una vez o dos al día). Sin embargo, se puede considerar el tratamiento con metilprednisolona en dosis de 40 mg cada 12 h en pacientes con una temperatura corporal en descenso o que presenten niveles de citoquinas considerablemente más altos con las dosis habituales de esteroides. Se puede incluso plantear la administración de metilprednisolona en dosis de 40 mg-80 mg cada 12 horas para casos críticos. En caso de que sea necesario, hay que controlar bien la temperatura corporal, la saturación de oxígeno en sangre, el flujo sanguíneo, la proteína C reactiva, citoquinas, perfil biomédico y TAC de los pulmones cada 2/3 días a lo largo del tratamiento. La dosis de metilprednisolona se debe reducir a la mitad cada 3/5 días si mejora el estado médico del paciente, se regulariza la temperatura del cuerpo o van desapareciendo las lesiones que se apreciaban en el TAC. Se recomienda metilprednisolona por vía oral (Medrol) una vez al día si se reduce la dosis intravenosa a 20 mg por día. La duración del tratamiento con corticosteroides aún no está definida; algunos expertos han recomendado detener el tratamiento con corticosteroides en cuanto el paciente esté casi recuperado.

1.3 Consideraciones especiales durante el tratamiento

1 antes de empezar una terapia con corticosteroides, debe realizarse una detección de tuberculosis por el método T-SPOT, así como del virus de la hepatitis B y C (HBV y HCV) mediante análisis de anticuerpos;

2 para evitar complicaciones, puede considerarse el uso de inhibidores de la bomba de protones;

3 se debe controlar la glucosa en sangre, tratando con insulina los casos de hiperglucemia siempre que sea necesario;

4 debecorregirseelnivelséricodepotasiosiesdemasiadobajo;

5 debevigilarseatentamentelafunciónhepática;

6 enpacientesconsudores,puedeconsiderarseelusodelamedicinatradicionalchina;

7 pueden administrarse durante algún tiempo sedantes a los pacientes con trastornos del sueño.

Supresión de tormentas de citoquinas mediante sistemas de apoyo hepático artificial (ALSS)

Un sistema de apoyo hepático artificial (ALSS) permite realizar plasmaféresis, adsorción, perfusión y filtración de mediadores inflamatorios como las endotoxinas y las sustancias metabólicas nocivas de peso molecular medio o ligero. También puede ayudar a regular los niveles séricos de albúmina, los factores de coagulación, y equilibrar el volumen de fluidos, de electrolitos, la proporción ácido/base, así como los síntomas manifiestos de tormenta de citoquinas, choques, inflamación pulmonar, etc., contribuyendo así a mejorar el funcionamiento de varios órganos como el hígado y el riñón, lo que puede elevar la tasa de éxito terapéutico y reducir la mortalidad de los pacientes graves.

2.1 Indicaciones de uso de los sistemas ALSS

1 niveles séricos de indicadores inflamatorios (como la IL-6) elevados a 5 o más veces el límite superior de la normalidad (LSN, o ULN en inglés), o con un ritmo diario de aumento igual o superior a 1 ULN por día;

2 aumento diario del a superficie afectada según TAC o radiografía igual o superioral 10%;

3 en caso de que el sistema de apoyo hepático artificial sea necesario para el tratamiento de otras enfermedades subyacentes.

Pacientes que cumplan los criterios1 y 2, o bien el criterio 3.

. Oxigenoterapia para el tratamiento de la hipoxemia

El COVID-19 provoca trastornos en las funciones respiratorias, por lo que puede producir hipoxemia. La hipoxemia puede corregirse con un tratamiento que ayude a complementar el nivel de oxígeno, aliviando así los daños causados en otros órganos por la falta de oxígeno en sangre y el síndrome de dificultad respiratoria.

3.1 Oxigenoterapia

  1. Controlar la saturación de oxígeno durante la oxigenoterapia

    Algunos pacientes pueden no presentar problemas de oxigenación al principio de la infección, pero experimentar un rápido deterioro de la oxigenación con el paso del tiempo. Por eso se recomienda seguir vigilando los niveles de saturación de oxígeno tanto antes de la oxigenoterapia como durante su administración.

  2. Aplicar oxigenoterapia lo antes posible

    La oxigenoterapia no es necesaria para los pacientes con saturación de oxígeno (SpO2) superior al 93 % o que no presenten síntomas claros de síndrome de dificultad respiratoria sin tratamiento con oxígeno. Se recomienda encarecidamente el uso de oxigenoterapia en los pacientes que presenten síntomas del síndrome de dificultad respiratoria. Se debe tener en cuenta que algunos pacientes con PaO2/FiO2 < 300 no presentaron síntomas claros de síndrome de dificultad respiratoria.

  3. Objetivo del tratamiento con oxigenoterapia

    La finalidad del tratamiento con oxigenoterapia es mantener el nivel de saturación de oxígeno (SpO2) entre el 93 % y el 96 % en los pacientes sin enfermedades pulmonares crónicas, y entre el 88 % y el 92 % en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica tipo II. Más concretamente, la concentración de oxígeno se debe aumentar al 92 %-95 % en aquellos pacientes en los que el SpO2 caiga por debajo del 85 % con frecuencia al realizar actividades rutinarias.

  4. Control de la oxigenoterapia

    El PaO2/FiO2 es un indicador muy preciso y eficaz de la función de oxigenación. La estabilidad y el control del FiO2 es muy importante en el caso de los pacientes en los que la enfermedad va progresando y que presentan un PaO2/FiO2 por debajo de 300 mmHg. El tratamiento más indicado es la oxigenoterapia controlada.

    Se recomienda administrar oxigenoterapia mediante cánula nasal de alto flujo (CNAF, o HFNC en inglés) a los pacientes que reúnan las siguientes condiciones: SpO2 < 93 %; PaO2/FiO2 < 300 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa); frecuencia respiratoria > 25 veces por minuto en la cama; o con un avance considerable de la enfermedad según las radiografías. Durante el tratamiento con cánula CNAF, el paciente debe llevar mascarilla quirúrgica. El flujo de aire de la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo debería empezar con un caudal lento y luego ir aumentando gradualmente hasta un máximo de 40-60 L/min cuando el PaO2/FiO2 esté entre 200-300 mmHg, para que los pacientes no sufran opresión en el pecho y falta de respiración. En el caso de los pacientes con evidentes signos de dificultad respiratoria, debe proporcionarse inmediatamente un flujo inicial de al menos 60 L/min.

    La intubación endotraqueal depende de la evolución de la enfermedad y de la situación sistémica y de complicaciones que presente el paciente, estando indicada para los pacientes estables pero con un índice de oxigenación bajo (<100 mmHg). Así, es muy importante disponer de una evaluación detallada del estado clínico del paciente antes de tomar cualquier decisión. La intubación endotraqueal debe aplicarse lo antes posible en pacientes cuyo índice de oxigenación sea inferior a 150 mmHg, en los que hayan empeorado los síntomas del síndrome de dificultad respiratoria, o en los que presenten problemas multiorgánicos entre 1 y 2 horas después de comenzar la oxigenoterapia de alto flujo (60 L/min) y alta concentración (> 60 %) con cánula CNAF.

    Los pacientes de mayor edad (> 60 años) con más complicaciones o con PaO2/FiO2 inferior a 200 mmHg deben trasladarse a la UCI.

     

3.2 Ventilación mecánica

(1) Ventilación no invasiva (VNI, o NIV en inglés)

Este tipo de ventilación se recomienda encarecidamente para los pacientes con COVID- 19 en los que no aprecien efectos positivos tras el tratamiento con cánula CNAF. Algunos pacientes graves evolucionan rápidamente al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA, o ARDS en inglés). Una presión de inflado excesiva puede provocar una intolerancia y distensión gástrica que incremente aún más la aspiración y agrave las lesiones del pulmón. Se debe vigilar a corto plazo (menos de 2 horas) la ventilación no invasiva en caso de que el paciente haya sufrido paro cardíaco agudo, neumopatía obstructiva crónica, o si se trata de un paciente inmunodeprimido. En caso de apreciar síntomas de síndrome de dificultad respiratoria, o si no se observa PaO2/FiO2, debe intubarse al paciente lo antes posible.

Se recomienda utilizar Ventilación No Invasiva de doble circuito. En caso de utilizar ventilación monotubo, deberá instalarse un filtro antivirus entre la mascarilla y la válvula de exhalación. Es fundamental emplear mascarillas adecuadas para reducir el riesgo de propagación del virus por cualquier fuga de aire.

(2) Ventilación Mecánica Invasiva

 

1 Principios de la ventilación mecánica invasiva en pacientes en estado crítico

En el tratamiento del COVID-19, es fundamental mantener un equilibrio entre la demanda de ventilación y oxigenación y el riesgo de lesiones pulmonares derivadas de la ventilación mecánica.

 Fijar de forma estricta el volumen tidal (también llamado volumen corriente) a un valor comprendido entre 4 y 8 mL/kg. En general, cuanto menor sea la distensibilidad pulmonar, más bajo deberá ser el volumen tidal.

 Mantener la presión de la plataforma por debajo de 30 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) y la presión de conducción por debajo de 15 cmH2O.

Configurar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) según el protocolo de tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

 Frecuencia de ventilación: 18-25 veces por minuto. Se admite una cierta hipercapnia. Administrar sedación, analgésicos o relajantes musculares si el volumen tidal, la presión de la plataforma o la presión de conducción son demasiado altas.

Reclutamiento alveolar
El reclutamiento alveolar contribuye a lograr una distribución más heterogénea de las lesiones en los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), pero puede provocar complicaciones respiratorias y circulatorias graves, y es por eso por lo que no se recomienda emplearlo de forma habitual. Antes de aplicar esta técnica, debe procederse a una evaluación de la capacidad pulmonar.

(3) Ventilación en decúbito prono

 

La mayoría de los pacientes en estado crítico con COVID-19 responden bien a la ventilación en decúbito prono, con una notable mejora de la oxigenación y el rendimiento pulmonar. Se recomienda la ventilación en decúbito prono como tratamiento habitual para los pacientes con PaO2/FiO2 <150 mmHg o con síntomas evidentes contrastados por pruebas de imagen y sin contraindicaciones. La duración recomendada de la ventilación en decúbito prono sería en intervalos de más de 16 horas cada vez. La ventilación en decúbito prono puede interrumpirse en cuanto la PaO2/FiO2 supere los 150 mmHg durante más de 4 horas seguidas en la posición de decúbito supino.

Se puede intentar aplicar la ventilación en decúbito prono en pacientes despiertos que no estén intubados o que no presenten signos evidentes de insuficiencia respiratoria pero sí problemas de oxigenación o consolidación en áreas del pulmón que dependen de la gravedad, según las pruebas de imagen de los pulmones. Se recomienda realizar este procedimiento cada 4 horas. Se puede usar la posición en decúbito prono varias veces al día en función de sus efectos y de la tolerancia del paciente.

(4) Prevención de la regurgitación y la aspiración

Se debe evaluar periódicamente el volumen residual gástrico y la función gastrointestinal. Es aconsejable aplicar nutrición enteral lo antes posible. Se recomienda la alimentación por vía nasointestinal y con descomprensión nasogástrica continua. Antes de un traslado, debe suspenderse la nutrición enteral y proceder a la aspiración con una jeringuilla de 50 mL. Si no existen contraindicaciones, se recomienda colocar al paciente en una postura en la que esté semisentado a 30°.

(5) Control de fluidos

En los pacientes con COVID-19, una sobrecarga de fluidos empeora la hipoxemia. Para reducir la exudación pulmonar y mejorar la oxigenación, debe controlarse de forma estricta la cantidad de fluidos, garantizando a la vez la perfusión del paciente.

(6) Estrategias para evitar la Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica (NAVM, [VAP en inglés])

Deben aplicarse estrictamente estrategias de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica:

– Seleccionar el tipo adecuado de tubo endotraqueal;
– Utilizar un tubo endotraqueal con aspiración subglótica (una vez cada 2 horas, aspirar con una jeringuilla vacía de 20 mL cada vez);
– Colocar el tubo endotraqueal en la posición y a la profundidad adecuadas, ajustándolo correctamente y enviando tirar de él;
– Mantener la presión de la bolsa de aire a 30 – 35 cmH2O (1 cmH2O = 0,098 kPa) y controlar esa presión cada 4 horas;
– Controlar la presión de la bolsa de aire y vigilar bien la condensación de agua cada vez que se cambie de posición (debe haber dos personas colaborando para descargar el agua condensada y verterla en un recipiente con tapa que contenga una solución con cloro desinfectante); hay que ocuparse también de las secreciones que se hayan acumulado en la bolsa de aire;
– Limpiar cuando haga falta las secreciones de la boca y de la nariz.

Desconexión de la ventilación
Se deben retirar los sedantes antes de despertar al paciente cuando su PaO2/FiO2 sea de 150 mmHg. La intubación debe retirarse cuanto antes en cuanto sea posible. Una vez retirada la ventilación mecánica, pueden utilizarse como apoyo respiratorio cánulas nasales de alto flujo (CNAF) o ventilación no invasiva (VNI).

FUENTE: Manual de prevención y tratamiento del COVID-19

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