RECOMENDACIONES
Control de infecciones y pruebas:
1. Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos de generación de aerosol en pacientes con COVID-19 en la UCI, recomendamos usar máscaras de respiración ajustadas (respiradores N95, FFP2 o equivalente), en lugar de máscaras quirúrgicas / médicas, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad)
2. Recomendamos realizar procedimientos de generación de aerosol en pacientes de UCI con COVID-19 en una sala de presión negativa.
3. Para los trabajadores de la salud que brindan atención habitual a pacientes con COVID-19 no ventilados, sugerimos usar máscaras quirúrgicas / médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otro equipo de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
4. Para los trabajadores de la salud que realizan procedimientos no generadores de aerosoles en pacientes con ventilación mecánica (circuito cerrado) con COVID-19, sugerimos usar máscaras quirúrgicas / médicas, en lugar de máscaras de respirador, además de otros equipos de protección personal (es decir, guantes, bata y protección para los ojos, como una careta o gafas de seguridad).
5. Para los trabajadores de la salud que realizan intubación endotraqueal en pacientes con COVID-19, sugerimos usar laringoscopia guiada por video, en lugar de laringoscopia directa, si está disponible.
6. Para los pacientes con COVID-19 que requieren intubación endotraqueal, recomendamos que la intubación endotraqueal sea realizada por el trabajador de la salud con más experiencia en el manejo de las vías respiratorias para minimizar el número de intentos y el riesgo de transmisión.
7.1 Para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: Para las pruebas de diagnóstico, sugerimos obtener muestras del tracto respiratorio inferior en lugar de muestras del tracto respiratorio superior (nasofaríngeo u orofaríngeo).
7.2 Para adultos intubados y ventilados mecánicamente con sospecha de COVID-19: Con respecto a las muestras de las vías respiratorias inferiores, sugerimos obtener aspirados endotraqueales en lugar de muestras de lavado bronquial o lavado broncoalveolar.
Hemodinámica
8. En adultos con COVID-19 y shock, sugerimos usar parámetros dinámicos de temperatura de la piel, tiempo de llenado capilar y / o medición de lactato sérico sobre parámetros estáticos para evaluar la capacidad de respuesta de los fluidos.
9. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, sugerimos utilizar una estrategia conservadora sobre una liberal de fluidos.
10. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, recomendamos usar cristaloides sobre coloides.
11. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, sugerimos usar cristaloides tamponados / balanceados sobre cristaloides no balanceados.
12. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, recomendamos no usar almidones de hidroxietilo.
13. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, sugerimos no usar gelatinas.
14. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, sugerimos no usar dextranos.
15. Para la reanimación aguda de adultos con COVID-19 y shock, sugerimos contra el uso rutinario de albúmina para la reanimación inicial.
16. Para adultos con COVID-19 y shock, sugerimos usar norepinefrina como agente vasoactivo de primera línea, sobre otros agentes.
17. Si no hay disponible noradrenalina, sugerimos usar vasopresina o epinefrina como agente vasoactivo de primera línea, sobre otros agentes vasoactivos, para adultos con COVID-19 y shock.
18. Para adultos con COVID-19 y shock, recomendamos no usar dopamina si no hay disponible noradrenalina.
19. Para adultos con COVID-19 y shock, sugerimos agregar vasopresina como agente de segunda línea, sobrevalorando la dosis de norepinefrina, si la norepinefrina sola no puede alcanzar la presión arterial media (MAP) objetivo.
20. Para adultos con COVID-19 y shock, sugerimos valorar los agentes vasoactivos para alcanzar un MAP de 60-65 mmHg, en lugar de objetivos MAP más altos.
21. Para adultos con COVID-19 y shock con evidencia de disfunción cardíaca e hipoperfusión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y noradrenalina, sugerimos agregar dobutamina, en lugar de aumentar la dosis de noradrenalina.
22. Para adultos con COVID-19 y shock refractario, sugerimos el uso de dosis bajas de corticosteroides («reversión de choque»), sin corticosteroides.
Observación: Un régimen típico de corticosteroides en shock séptico es la hidrocortisona intravenosa 200mg por día administrada como infusión o dosis intermitentes.
Ventilación:
23. En adultos con COVID-19, sugerimos comenzar oxígeno suplementario si la saturación periférica de oxígeno (Spo2) es <92%, y recomendamos comenzar oxígeno suplementario si Spo2 es <90%
24. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda con oxígeno, recomendamos que Spo2 no se mantenga por encima del 96%.
25. Para adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda a pesar de la oxigenoterapia convencional, sugerimos utilizar HFNC en lugar de la oxigenoterapia convencional.
26. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, sugerimos usar HFNC sobre NIPPV.
27. En adultos con COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda, si no se dispone de HFNC y no hay indicación urgente de intubación endotraqueal, sugerimos un ensayo de NIPPV con monitorización estrecha y evaluación a intervalos cortos para el empeoramiento de la insuficiencia respiratoria.
28. No pudimos hacer una recomendación con respecto al uso del casco NIPPV en comparación con la máscara NIPPV. Es una opción, pero no estamos seguros de su seguridad o eficacia en COVID-19.
29. En adultos con COVID-19 que reciben NIPPV o HFNC, recomendamos un control estrecho para el empeoramiento del estado respiratorio y la intubación temprana en un entorno controlado si se produce un empeoramiento.
30. En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, recomendamos utilizar ventilación con volumen tidal bajo (Vt) (Vt 4-8mL / kg de peso corporal predicho), sobre volúmenes tidales más altos (Vt> 8mL / kg).
31. Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, recomendamos enfocar las presiones de meseta (Pplat) de <30 cm H2O.
32. Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a severo, sugerimos usar una estrategia de PEEP más alta, en lugar de una estrategia de PEEP más baja.
Observaciones: si se utiliza una estrategia de PEEP más alta (es decir, PEEP> 10 cm H2O), los médicos deben controlar a los pacientes para detectar barotrauma.
33. Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, sugerimos usar una estrategia conservadora de fluidos sobre una estrategia liberal de fluidos.
34. Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a severo, sugerimos ventilación prono durante 12 a 16 horas, sobre ventilación no prono.
35.1 Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA moderado a severo, sugerimos usar, según sea necesario, bolos intermitentes de agentes bloqueantes neuromusculares (NMBA), sobre la infusión continua de NMBA, para facilitar la ventilación pulmonar protectora.
35.2 En caso de disincronía persistente del ventilador, la necesidad de sedación profunda continua, ventilación prono o presiones meseta persistentemente altas, sugerimos usar una infusión continua de NMBA durante hasta 48 horas.
36. En adultos ventilados mecánicamente con SDRA-COVID-19, se recomienda contra el uso rutinario de óxido nítrico inhalado.
37. En adultos con ventilación mecánica con COVID-19, SDRA grave e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación y otras estrategias de rescate, sugerimos un ensayo de vasodilatador pulmonar inhalado como terapia de rescate; Si no se observa una mejora rápida en la oxigenación, el tratamiento debe reducirse gradualmente.
38. Para adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e hipoxemia a pesar de optimizar la ventilación, sugerimos usar maniobras de reclutamiento, en lugar de no usar maniobras de reclutamiento.
39. Si se utilizan maniobras de reclutamiento, recomendamos no usar maniobras de reclutamiento de escalera (PEEP incremental).
40. En adultos ventilados mecánicamente con COVID-19 e hipoxemia refractaria a pesar de optimizar la ventilación, el uso de terapias de rescate y la punción, sugerimos usar ECMO venovenosa (VV) si está disponible, o remitir al paciente a un centro de ECMO.
Observación: Debido a la naturaleza intensiva en recursos de ECMO, y la necesidad de centros experimentados y trabajadores de la salud, y la infraestructura, ECMO solo debe considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con COVID-19 y SDRA grave.
Terapia
41. En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria (sin SDRA), sugerimos contra el uso rutinario de corticosteroides sistémicos.
42. En adultos con ventilación mecánica con COVID-19 y SDRA, sugerimos el uso de corticosteroides sistémicos, en lugar de no usar corticosteroides.
Observación: La mayoría de nuestro panel respalda una recomendación débil (es decir, una sugerencia) para usar esteroides en los pacientes más enfermos con COVID-19 y SDRA. Sin embargo, debido a la evidencia de muy baja calidad, algunos expertos en el panel prefirieron no emitir una recomendación hasta que haya evidencia directa de mayor calidad disponible.
43. En pacientes con ventilación mecánica con COVID-19 e insuficiencia respiratoria, sugerimos el uso de antimicrobianos empíricos / agentes antibacterianos, sin antimicrobianos.
Observación: si el equipo de tratamiento inicia antimicrobianos empíricos, deben evaluar diariamente la desescalada y reevaluar la duración de la terapia y el espectro de cobertura según los resultados de la microbiología y el estado clínico del paciente.
44. Para adultos críticamente enfermos con COVID-19 que desarrollan fiebre, sugerimos usar acetaminofeno / paracetamol para el control de la temperatura, sin ningún tratamiento.
45. En adultos críticamente enfermos con COVID-19, sugerimos contra el uso rutinario de inmunoglobulinas intravenosas estándar (IGIV).
46 En adultos críticamente enfermos con COVID-19, sugerimos contra el uso rutinario de plasma convaleciente.
47.1 En adultos críticamente enfermos con COVID-19: sugerimos contra el uso rutinario de lopinavir / ritonavir.
47.2 No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de otros agentes antivirales en adultos críticos con COVID-19.
48 No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de rIFN recombinantes, solos o en combinación con antivirales, en adultos críticos con COVID-19.
49 No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de cloroquina o hidroxicloroquina en adultos críticos con COVID-19.
50 No hay pruebas suficientes para emitir una recomendación sobre el uso de tocilizumab en adultos críticos con COVID-19.
La Escuelita Médica 