PUNTOS CLÍNICOS CLAVE
Covid-19 leve o moderado
- Covid-19 (la enfermedad causada por el SARS-CoV-2) tiene una variedad de manifestaciones clínicas, que incluyen tos, fiebre, malestar general, mialgias, síntomas gastrointestinales y anosmia.
- El diagnóstico de Covid-19 generalmente se basa en la detección de SARS-CoV-2 mediante la prueba de PCR de un hisopo nasofaríngeo u otra muestra.
- La evaluación y el manejo de Covid-19 depende de la gravedad de la enfermedad; Los pacientes con enfermedad leve generalmente se recuperan en el hogar.
- Los pacientes con Covid-19 moderado o severo generalmente son hospitalizados para observación y atención de apoyo.
- No hay terapias comprobadas para Covid-19; por lo tanto, la derivación de pacientes a ensayos clínicos es crítica.
- Los esfuerzos de control y prevención de infecciones se centran en equipos de protección personal para trabajadores de la salud, distanciamiento social y pruebas.
MANEJO DE COVID-19 LEVE O MODERADO
Los pacientes que tienen una enfermedad leve generalmente se recuperan en el hogar, con atención de apoyo y aislamiento de acuerdo con las pautas. Puede ser útil para las personas que tienen un alto riesgo de complicaciones tener un oxímetro de pulso para autocontrolar la saturación de oxígeno.
Los pacientes que tienen enfermedad moderada o grave generalmente son monitoreados en el hospital. Si hay evidencia clínica de neumonía bacteriana, la terapia antibacteriana empírica es una opción razonable, pero debe suspenderse lo antes posible. El tratamiento empírico para la influenza puede considerarse durante el período en que se produce la transmisión estacional de la influenza, hasta que se conozcan los resultados de las pruebas específicas.
No hay tratamientos aprobados para Covid-19; por lo tanto, las personas con Covid-19 deben ser derivadas a ensayos clínicos. Se han promocionado varios agentes como tratamientos para Covid-19, pero en este punto, los datos son insuficientes para informar una recomendación a favor o en contra del uso de estos agentes fuera de los ensayos clínicos; Los ensayos aleatorios bien realizados serán fundamentales para determinar cómo se debe tratar Covid-19.
Hidroxicloroquina y cloroquina con o sin azitromicina
La cloroquina y la hidroxicloroquina tienen actividad in vitro contra el SARS-CoV-2, tal vez al bloquear el transporte endosómico. La hidroxicloroquina también tiene efectos antiinflamatorios. La cloroquina se recomienda en China para el tratamiento de Covid-19, pero faltan datos de alta calidad para demostrar si esta o la hidroxicloroquina son seguras y efectivas para esta indicación. Un pequeño estudio abierto, no aleatorizado de Francia mostró una tasa más alta de aclaramiento de SARS-CoV-2 para el día 6 en 14 pacientes que fueron tratados con hidroxicloroquina que en los pacientes que declinaron participar en el estudio o estaban en una clínica diferente. Los efectos parecieron ser mayores en los 6 pacientes que estaban recibiendo hidroxicloroquina combinada con azitromicina; Se excluyeron del análisis a 6 pacientes en el grupo de hidroxicloroquina, un factor que potencialmente sesga los resultados. Una serie de casos mostró altas tasas de eliminación viral y mejoría clínica en pacientes tratados con hidroxicloroquina más azitromicina. Sin embargo, ambos estudios tenían limitaciones metodológicas sustanciales, incluida la falta de grupos de comparación adecuados.
Un pequeño ensayo aleatorizado no mostró diferencias significativas en el aclaramiento de SARS-CoV-2 o el curso de la enfermedad entre el grupo hidroxicloroquina y el grupo control. Los resultados de estudios adicionales están disponibles actualmente como preimpresiones no revisadas por pares. Un ensayo pequeño, para el cual aún no se dispone de detalles importantes, mostró una mejora modesta en el grupo que recibió hidroxicloroquina, en comparación con un grupo control, mientras que otros estudios no mostraron un aumento del aclaramiento viral o beneficio clínico con hidroxicloroquina. Las limitaciones del estudio impiden conclusiones definitivas. Las preocupaciones de seguridad con la hidroxicloroquina y la azitromicina incluyen el potencial de prolongación de QTc, que es mayor cuando ambos agentes se usan juntos. Un estudio en el que los pacientes recibieron altas dosis de cloroquina se suspendió debido a una tendencia hacia una mortalidad excesivamente alta.
La determinación del papel de la hidroxicloroquina con o sin azitromicina para el tratamiento de Covid-19 depende de los resultados de ensayos clínicos bien realizados. La FDA ha emitido una Autorización de uso de emergencia (EUA) para el uso de cloroquina e hidroxicloroquina de la reserva nacional estratégica para el tratamiento de adultos hospitalizados con Covid-19, pero esta acción no constituye la aprobación de la FDA de estos agentes para esta indicación. La EUA fomenta la realización y participación en ensayos aleatorizados y controlados para proporcionar evidencia de la efectividad de estos medicamentos para el tratamiento de Covid-19.
Lopinavir – Ritonavir
Lopinavir-ritonavir, un inhibidor de la proteasa del VIH-1, se ha propuesto como tratamiento, pero no se sabe si los niveles de fármaco adecuados para inhibir la proteasa del SARS-CoV-2 pueden lograrse de manera confiable en personas con Covid-19 que reciben este medicamento. . En un ensayo abierto, aleatorizado que involucró a 199 pacientes hospitalizados, la adición de lopinavir-ritonavir a la atención estándar no dio lugar a una mejoría clínica más rápida ni a la disminución de los niveles de ARN del SARS-CoV-2. En este momento, la mayoría de los expertos desaconsejan el uso de lopinavir-ritonavir o cualquier otro inhibidor de la proteasa del VIH-1 para el tratamiento de Covid-19 fuera de los ensayos clínicos. Además, se debe desalentar a las personas con VIH-1 de cambiar su régimen antirretroviral a uno que incluya un inhibidor de la proteasa del VIH-1, dada la falta de datos que respalden el uso de dichos medicamentos para el tratamiento o la prevención de Covid-19.
Remdesivir
Remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN, ha tenido actividad contra el SARS-CoV-2 in vitro y contra otros coronavirus en varios modelos animales. En una serie de casos que involucra a pacientes con Covid-19 grave que recibieron remdesivir a través de un programa de uso compasivo, la mayoría de los pacientes tuvieron una disminución en la necesidad de soporte de oxígeno, pero no hubo un grupo de comparación. Se anticipan resultados de ensayos en fase 3, aleatorizados y controlados en curso.
Inmunomodulacion
Debido a la preocupación de que un estado hiperinflamatorio puede conducir a muchas de las manifestaciones graves de Covid-19, se están investigando varias terapias inmunomoduladoras, que incluyen glucocorticoides, plasma convaleciente y terapia anticitoquina, principalmente en pacientes con enfermedad grave. La discusión de estos agentes está más allá del alcance de este artículo.
USO DE MEDICAMENTOS CONCOMITANTES EN PERSONAS CON COVID-19
Debido a que el SARS-CoV-2 ingresa a las células humanas a través del receptor ACE2, se han planteado preguntas sobre si el uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA), que pueden aumentar los niveles de ACE2, podría aumentar la adquisición de SARS-CoV- 2 o la gravedad de Covid-19. Sin embargo, dada la ausencia de datos clínicos definitivos, la recomendación actual es que los pacientes que reciben inhibidores de la ECA o BRA por otra indicación (p. Ej., Hipertensión o insuficiencia cardíaca) no dejen de tomar estos agentes de forma rutinaria, incluso si tienen Covid-19. Algunos informes han sugerido un posible efecto nocivo de los fármacos antiinflamatorios no esteroideos en el curso de Covid-19, pero varias organizaciones autorizadas han señalado la ausencia de datos clínicos para respaldar esta preocupación. También se han planteado preocupaciones sobre el uso de glucocorticoides, y algunas pautas sugieren que no deben usarse en pacientes con neumonía por Covid-19. El uso de glucocorticoides sistémicos o inhalados no debe suspenderse en pacientes que los toman por otras indicaciones.
LINK
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp2009249?query=featured_coronavirus
La Escuelita Médica 