Covid-19 – Un recordatorio de la razón – NEJM

Cuánto durará esta pandemia? ¿Cuándo encontraremos un tratamiento o vacuna? ¿Qué medicamento debemos dar a nuestros pacientes? ¿Nos quedaremos sin equipo de protección personal (EPP)? ¿Cuándo volverán todos al trabajo? Nos encontramos en una época de gran incertidumbre económica, social y médica. Ante una crisis, Lee Iacocca, el difunto ejecutivo de la compañía automotriz, dijo una vez: “¿Y qué hacemos? Cualquier cosa. Alguna cosa… . Si lo arruinamos, comienza de nuevo. Intenta otra cosa. Si esperamos hasta que hayamos satisfecho todas las incertidumbres, puede ser demasiado tarde “. Del mismo modo, en el calor de la Gran Depresión, Franklin Roosevelt comentó: “Tome un método y pruébelo. Si falla, admítelo con franqueza y prueba con otro. Pero, por supuesto, intenta algo “. Aunque un enfoque de prueba y error puede ser apropiado en los negocios y la política,

Aun cuando reconocemos que el mundo ahora se siente extraño y que los médicos son susceptibles a las ansiedades humanas, debemos recordar aceptar la incertidumbre racionalmente y tener cuidado con las posibles consecuencias indeseables de nuestro deseo instintivo de ver patrones en lo que puede ser una casualidad aleatoria. Nuestra misión como sanadores, en una situación como la pandemia de Covid-19, nos hace sentir obligados a hacer algo. Sin embargo, como médicos capacitados en el método científico, nos comprometemos a practicar la medicina basada en la evidencia, que se basa en la capacidad de interpretar informes científicos sobre supuestos avances diagnósticos y terapéuticos. Necesitamos mantener un escepticismo saludable y recordar el principio de equilibrio clínico, particularmente cuando consideramos intervenciones que podrían causar daño. De lo contrario, en nuestro esfuerzo por “hacer el bien” para nuestros pacientes, podemos ser víctimas de sesgos cognitivos y errores terapéuticos. 

En condiciones de sobrecarga de información y ansiedad relacionada con la incertidumbre, tenemos una mayor tendencia a favorecer de manera inapropiada la información adquirida recientemente debido a su facilidad de recuperación, una heurística conocida como sesgo de disponibilidad.  Podríamos pensar: “Ayer hablé con un colega en Italia que me dijo que tenía un paciente cuyo problema de oxigenación se debía a coágulos en el pulmón”, lo que nos llevó a decidir: “Voy a administrar trombolíticos ahora”.

Del mismo modo, nuestro sentido de urgencia por hacer algo puede aumentar nuestra probabilidad de anclar: cerrar nuestro proceso de toma de decisiones prematuramente, antes de explorar alternativas razonables: “El paciente ha tenido tres pruebas negativas para el coronavirus, pero no me importa. Estoy seguro de que eso es lo que tiene.

Y el sesgo de confirmación nos hace centrarnos en la información que refuerza nuestras nociones preconcebidas a expensas de la información contradictoria. Vemos a un paciente con hipotensión y una fracción de eyección reducida en la ecocardiografía y suponemos que tiene una miocardiopatía relacionada con Covid-19, a pesar de sus anormalidades focales del ECG y antecedentes de enfermedad coronaria.

En un momento en que la escala racional-emocional se inclina hacia el lado emocional, comenzamos a depender más de las anécdotas, particularmente de las experiencias personales que pueden tener un peso excesivo en nuestras mentes. Los periodistas usan el poder de las historias para conectarse con los lectores y tirar de sus emociones. Se espera que los médicos, entrenados como científicos, sigan un enfoque basado en la evidencia, racional y basado en la evidencia para la toma de decisiones clínicas, pero también nosotros podemos ser influenciados por historias bajo la presión de una crisis.

En todo el mundo, el tratamiento terapéutico para el SARS-CoV-2 ha sido en gran medida de apoyo, y hasta la fecha, no se ha demostrado científicamente que ninguna terapia específica reduzca la mortalidad. Los médicos están tratando a pacientes, con generosidad inamovible, utilizando medicamentos como cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir-ritonavir e inhibidores de interleucina-6 fuera de sus usos indicados y aprobados y sin protocolos de estudio, con poca evidencia científica que respalde su administración más allá de la extrapolación. Estudios in vitro que revelan sus propiedades antivirales y antiinflamatorias.  Además de los posibles efectos secundarios de fármacos como la hidroxicloroquina y los inhibidores de interleucina-6, que incluyen arritmias cardíacas fatales y posible empeoramiento de la infección, respectivamente, recetar medicamentos sobre la base de informes de casos hace poco para ayudar a avanzar en la ciencia o nuestra capacidad para combatir futuras recurrencias de coronavirus.

Además, el intenso deseo de probar nuevos remedios no comprobados puede distraer a los proveedores de atención médica para que no ofrezcan a los pacientes la mejor atención de apoyo posible. La evidencia sobre cuidados paliativos en oncología, que en algunos cánceres avanzados se asocia con una vida más larga que las terapias intensivas, aclara el valor de la atención de apoyo focalizada. Las tasas de supervivencia recientes entre los pacientes estadounidenses con insuficiencia respiratoria debido a Covid-19 parecen mejores que las de los informes iniciales, posiblemente porque estamos prestando mayor atención a los aspectos básicos de la atención para el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Solo recientemente se han lanzado ensayos aleatorizados y controlados de intervenciones terapéuticas para Covid-19. El “¿qué tienes que perder?” El enfoque, una súplica común de las familias desesperadas, debe equilibrarse con el dictamen del juramento hipocrático: primero, no hacer daño.

Causar daño en nuestros esfuerzos por hacer algo no tiene precedentes. De acuerdo con una revisión sistemática de los efectos del tratamiento en el último brote de coronavirus (SARS-CoV) en 2003, cuatro estudios identificaron que la ribavirina podría causar daño a los pacientes infectados.  Más de un tercio de los pacientes tratados con ribavirina desarrollaron anemia hemolítica, pero la ausencia de un grupo de control impidió descartar la posibilidad de que la infección en sí causara esta complicación. Aún más alarmante, de los 29 estudios sobre el uso de esteroides, 25 no fueron concluyentes: en muchos casos, debido a los informes inconsistentes o la falta de un grupo de control, el estudio no proporcionó conclusiones con respecto a la eficacia del tratamiento, y 4 estudios sugirieron un posible daño. La sed de un tratamiento en un momento incierto condujo a estudios defectuosos que pueden haber contribuido a consecuencias físicas, sociales y económicas negativas.

A pesar de la tentación de proporcionar esperanza mediante el uso de remedios no probados, en su lugar debemos impulsar estudios diseñados para cumplir con los estándares necesarios para llegar a conclusiones razonables sobre la eficacia 5 , una tarea ciertamente difícil durante una crisis. Ahora estamos involucrados, por ejemplo, en un ensayo ciego, aleatorizado y controlado de remdesivir, un nuevo antiviral, así como un medicamento que inhibe la acción de la interleucina-6, pero hemos resistido las súplicas para comunicar anécdotas de éxito; retrocedemos porque no es así como se hace la ciencia.

La ansiedad y el miedo al contagio a pesar de la evidencia de que el uso de EPP es efectivo también puede alterar la atención. Aunque los médicos se han infectado con SARS-CoV-2, a menudo no está claro si la infección fue atribuible a una exposición laboral o un contacto fuera del hospital; Hasta este momento, las tasas de infección entre los trabajadores de la salud no parecen diferir entre los que trabajan en unidades con pacientes Covid positivos y los que no. Sin embargo, algunas consultas clínicas se llevan a cabo sin que el consultor hable o examine al paciente. Los procedimientos se retrasan o difieren debido a la extrapolación de anécdotas sobre la posible exposición.

Uno de nosotros (RMS) comenzó su carrera al comienzo de la epidemia de SIDA. Nadie sabía exactamente cómo se transmitía la enfermedad, y fue universalmente fatal; La ansiedad entre los médicos y las enfermeras era alta. Sin embargo, con precaución, tuvimos que realizar cirugías, broncoscopias y otros procedimientos invasivos. Las reacciones emocionales son comprensibles, pero tenemos que recurrir a la razón si queremos hacer nuestro trabajo de manera efectiva.

Hasta ahora, en la pandemia de Covid-19, hemos observado que el tratamiento terapéutico a menudo se ha iniciado y alterado en función de los informes de casos individuales y la opinión de los médicos, en lugar de ensayos aleatorios. En estos tiempos inciertos, los médicos son víctimas de errores cognitivos y dependen inconscientemente de experiencias limitadas, ya sean propias o ajenas, en lugar de la investigación científica. Creemos que los médicos deberían actuar en concierto con equilibrio clínico. Debemos ser escépticos de cualquier estrategia terapéutica pretendida hasta que se recopile suficiente evidencia estadística que pueda convencer a cualquier “médico de mente abierta informado de los resultados” de que un tratamiento es superior a otro. 

Estamos viviendo una crisis biopsicosocial sin precedentes; Los médicos deben ser la voz de la razón y predicar con el ejemplo. Debemos razonar críticamente y reflexionar sobre los prejuicios que pueden influir en nuestros procesos de pensamiento, evaluar críticamente la evidencia para decidir cómo tratar a los pacientes y usar observaciones anecdóticas solo para generar hipótesis para ensayos que pueden realizarse con equilibrio clínico. Debemos actuar con rapidez pero con cuidado, con cautela y razón.

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