Crisis de cuidados críticos y algunas recomendaciones durante la epidemia de COVID-19 en China

Falta de recursos de cuidados críticos ante las epidemias de COVID-19

Según los datos reportados por la Comisión Nacional de Salud de China, se han registrado alrededor de 2000 nuevos casos confirmados y> 4000 casos sospechosos diariamente durante la semana pasada en Wuhan. Alrededor del 15% de los pacientes han desarrollado neumonía severa, y alrededor del 6% necesita soporte ventilatorio no invasivo o invasivo. Actualmente, hay alrededor de 1000 pacientes que necesitan asistencia respiratoria y otros 120 pacientes nuevos diariamente que requieren asistencia de ventilación invasiva o no invasiva en la ciudad de Wuhan; sin embargo, solo hay alrededor de 600 camas de UCI. Para abordar este déficit, se crearon 70 camas de UCI a partir de camas generales y el gobierno transformó rápidamente tres hospitales generales en hospitales de cuidados críticos con un total de alrededor de 2500 camas que se especializan en pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 grave (equipados con monitores y alta -cánula nasal de flujo, ventilador no invasivo o ventiladores invasivos).

Un problema igualmente grande (o potencialmente mayor) es la escasez de personal capacitado para tratar a estos pacientes críticos. Hasta la crisis, había unos 300 médicos de la UCI y 1000 enfermeras de la UCI en la ciudad de Wuhan. A fines de enero, más de 600 médicos adicionales de la UCI y 1500 enfermeras de la UCI fueron transferidos a Wuhan desde el resto de China. Asimismo, el gobierno transfirió a Wuhan a 3.000 empleados adicionales, incluidos médicos de enfermería infecciosa, médicos de medicina interna y enfermeras y enfermeras.

Hay problemas logísticos que dificultan la atención de los pacientes. Estos incluyen la colocación de equipo de protección personal (por ejemplo, guantes, batas, protección respiratoria y ocular), falta de instrumentos y desechables, y escasez de oxígeno suplementario. Muchos pacientes hipoxémicos severos solo reciben oxígeno nasal de alto flujo (HFNO) o ventilación mecánica no invasiva en lugar de ventilación mecánica invasiva debido al retraso de la intubación o la falta de ventiladores mecánicos (especialmente en la fase inicial). Nuestros datos preliminares muestran que solo alrededor del 25% de los pacientes que murieron fueron intubados y recibieron ventilación mecánica.

Recomendaciones

En esta etapa no es posible crear nuevos equipos o personal. Sin embargo, sería muy útil contar con modelos matemáticos desarrollados que predicen el número esperado de pacientes y los recursos necesarios (equipos y personal) necesarios para tratar a estos pacientes. Esto ayudaría a determinar qué recursos podrían trasladarse a Wuhan para ayudar al personal local de atención médica.

Desafío del reconocimiento temprano y el tratamiento de pacientes críticos con IRAG

Varios informes anteriores han descrito las características de pacientes infectados con SARS-CoV-2. La mayoría de los pacientes tienen> 50 años de edad; la edad media es mucho mayor que los pacientes infectados con H1N1 o con el síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS). Alrededor del 30 al 50% de los pacientes con COVID-19 tienen comorbilidades crónicas. La duración desde el síntoma inicial hasta la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes es> 7 días, que es más larga que la gripe H1N1. Además, muchos pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria tenían hipoxemia pero sin signos de dificultad respiratoria, especialmente en los pacientes de edad avanzada (“hipoxemia silenciosa”). Además, solo una proporción muy pequeña de pacientes tiene otra disfunción orgánica (p. Ej., Shock, lesión renal aguda) antes de desarrollar insuficiencia respiratoria. Estas características sugieren que los métodos tradicionales, como el puntaje rápido de evaluación secuencial de falla orgánica (qSOFA) y el nuevo puntaje de advertencia temprana (NEW) pueden no ayudar a predecir aquellos pacientes que desarrollarán insuficiencia respiratoria. Por lo tanto, es urgente establecer un modelo de predicción o reconocimiento temprano de pacientes con probabilidad de fracasar.

Aunque el nuevo coronavirus fue rápidamente aislado y secuenciado, no existen medicamentos probados y efectivos para tratar COVID-19. Según estudios de detección in vitro, se descubrió que varios medicamentos inhiben el virus. Un informe de caso demostró un efecto sorprendente de remdesivir para la infección por SARS-CoV-2; Sin embargo, el impacto clínico sigue sin estar claro. De manera alentadora, se están realizando varios ensayos clínicos (ChiCTR2000029308, NCT04252664 y NCT04257656) para determinar el efecto de lopinavir / ritonavir o remdesivir. También hemos probado la medicina tradicional china como Xuebijing, y varios ensayos clínicos están en curso a este respecto.

Recomendaciones

Identificar un marcador biológico que prediga la gravedad y el resultado en pacientes con COVID-19 al inicio de la presentación sería extremadamente útil. Nuestros datos (no publicados) demuestran que la linfopenia grave y los altos niveles de proteína C reactiva se correlacionan con la gravedad de la hipoxemia y la mortalidad hospitalaria prevista. Además, el cambio en el recuento de linfocitos durante los primeros 4 días después del ingreso hospitalario estuvo altamente asociado con la mortalidad.

Crisis en el manejo de IRAG en la UCI

La tasa de mortalidad por IRAG es más alta (4%) en la ciudad de Wuhan, seguida de otras ciudades en la provincia de Hubei (1,4%) y otras provincias (0,25%). La mayor moralidad en Wuhan puede deberse a los recursos limitados, pero no estamos seguros de si los pacientes están más enfermos en Wuhan que en otras ciudades. Comprender las características de los pacientes muertos ayudaría a evaluar pacientes y asignar recursos. Analizamos datos de 135 pacientes que murieron antes del 30 de enero de 2019 en la ciudad de Wuhan. La edad y el sexo masculino fueron comunes en los pacientes que no sobrevivieron. Más del 70% de los pacientes tenían una o más comorbilidades. La hipertensión (48.2%) fue la comorbilidad más común en pacientes no sobrevivientes, seguida de diabetes (26.7%) y cardiopatía isquémica (17.0%), similar a los datos reportados por otros

Es importante destacar que, como se indicó anteriormente, de los pacientes que murieron solo ~ 25% recibieron ventilación mecánica invasiva o ECMO. La mediana de duración del HFNO y / o NIV fue de 6 (4–8) días antes de la intubación o la muerte. La mortalidad de los pacientes que recibieron ECMO es alta: de 28 pacientes que recibieron ECMO hasta el presente, 14 murieron, 5 destetaron con éxito y 9 todavía están en ECMO. La falta de ventiladores, el miedo a infectarse durante el procedimiento de intubación y la necesidad incierta de intubación fueron las principales razones para retrasar la ventilación invasiva.

El cumplimiento de la estrategia de ventilación de protección pulmonar también es bajo en algunos centros, con algunos pacientes que reciben volúmenes corrientes> 8 ml / kg PBW y con altas presiones de conducción. Las estrategias de sedación y parálisis tampoco están estandarizadas. La falta de intensivistas puede ser una causa potencial. Afortunadamente, encontramos un beneficio significativo de la posición prona en la mayoría de los pacientes con SDRA grave.

Recomendaciones

Debe centrarse en pacientes de alto riesgo, por ejemplo, hombres,> 60 años y pacientes con comorbilidades. Además, se debe implementar ampliamente un protocolo estándar para la infección por SARS-CoV-2 recomendado por la Organización Mundial de la Salud. Es crucial que nuestro personal esté capacitado para emplear protocolos estándar para el manejo, lo que puede ayudar a implementar la atención de la UCI general y ventilatoria basada en la evidencia ante una carga de trabajo abrumadora. Más importante aún, en el contexto de un equipo multidisciplinario, los intensivistas deben actuar como líderes, asegurando que los pacientes severos reciban un tratamiento estandarizado (Fig.  1).

Figura 1

En resumen, la epidemia de COVID-19 ha puesto una enorme carga en el sistema de salud chino. Esta crisis ha afectado drásticamente la prestación de atención crítica debido a la falta de recursos, la falta de modelos de predicción y, por supuesto, la falta de farmacoterapias efectivas. Los médicos de atención crítica de primera línea necesitan desesperadamente estas herramientas.

 

https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05979-7

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