Guía de la ESC 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular

¿Qué ha cambiado en 4 años? 13 novedades

INTRODUCCION:
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia recurrente más frecuente en la práctica clínica.
Múltiples comorbilidades la generan y perpetúan, siendo a su vez causa de una elevada morbilidad. Los pacientes con esta arritmia representan un gran costo para el sistema de salud, no sólo por las intervenciones requeridas o el tratamiento farmacológico prescripto, sino también por las frecuentes reinternaciones. Debido a la gran cantidad de pacientes con FA subclínica la prevalencia de esta enfermedad esta subestimada.
Esta arritmia representa un constante desafío para los cardiólogos tratantes, ya que la probabilidad de que el paciente presente un evento tromboembólico (Ej., Un accidente cerebrovascular) es alta, incluso previo a su diagnóstico.
Es importante remarcar acerca de las guías 2020, que la complejidad de la FA requiere un enfoque multifacético, holístico y multidisciplinario para el tratamiento. La participación activa del paciente en asociación con los médicos es de suma importancia.
Estas Guías tienen como objetivo mejorar aún más el tratamiento estructurado de los pacientes con FA, promover los valores y, finalmente, mejorar los resultados clínicos de los pacientes.
Por otro lado, los autores realizan un claro énfasis en la importancia del control de las morbilidades y factores de riesgo, a fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes.
Así mismo, se presentan estrategias nuevas para el manejo de los síntomas, el control de la frecuencia cardiaca, y del ritmo (Tratamiento farmacológico y ablación), No quisieramos dejar de remarcar la importancia del manejo integral y holístico del paciente, garantizando la comunicación y participación en la toma de decisiones.

El control de los factores de riesgo es elemental, ya que su persistencia propicia la progresión de la enfermedad de forma paroxística a permanente. Siendo evidencia clase I: identificar y controlar los factores de riesgo
La FA es una de las epidemias cardiovasculares del siglo XXI, que afecta más a hombres que mujeres, y que se espera que su prevalencia aumente en el porvenir de los años futuros.

1) Como definimos y diagnosticamos Fibrilación Auricular
Se realizará diagnóstico con un clásico ECG de 12 derivaciones, asociado a una tira larga de ECG. Esta guía abre la puerta a las nuevas tecnologías. Es importante remarcar que para el diagnóstico la duración del episodio debe ser superior a 30 segundos.

2) Recomendaciones para el diagnóstico de FA:

3) ¿Cómo detectamos FA en los pacientes con dispositivo electrónico cardíaco implantable (CIED)?

Clasificación de la fibrilación auricular

4) Caracterización estructurada de la FA
Esta guía sugiere como herramienta las 4S-AF a fin de caracterizar a los pacientes con FA. Las herramientas que se utilizan actualmente son pertinentes a dominios específicos (por ejemplo, puntuaciones de riesgo de accidente cerebrovascular, puntuaciones de síntomas, factores clínicos, modalidades de imagen, etc.) el 4S-AF propuesto, realiza una evaluación clínica global del paciente y tiene gran potencial de cara a futuros avances
de la tecnología. El esquema 4S-AF además, podría proporcionar información pronóstica. Su utilidad clínica y el valor pronóstico, deben ser sometidos a validación extensa en múltiples cohortes y entornos clínicos.

5) Screening de FA:
Es clara la importancia que esta guía le da al uso de nuevas tecnologías, ya disponibles al momento, como herramientas para realizar diagnóstico de FA, screening sistemático en pacientes mayores de 75 años o alto riesgo de presentar un evento cerebrovascular (ECV). Se actualiza la indicación a IIaB, y se recomiendan realizar screening oportunista en pacientes mayores de 65 años e hipertensos.

6) Estudios a realizar en pacientes con FA:
Historia clínica, ECG, laboratorios con función tiroidea y ecocardiograma transtorácico.
Es muy importante la necesidad de un seguimiento estructurado en colaboración con médicos clínicos.

7) RIESGO TROMBOTICO:
En la presente guía 2020 no cambian las indicaciones de anticoagulación según el score de CHA2DS2VASc, anticoagulación con anticoagulantes orales directos (DOACS) clase I por encima de antagonistas de vitamina K en ausencia de prótesis mecánicas o enfermedad mitral moderada o severa.
Algo muy interesante en estas guías es como la miocardiopatía hipertrófica pasa a formar parte de la “C” en el score de CHA2DS2VASc .

La FA aumenta cinco veces el riesgo de accidente cerebrovascular, pero este riesgo no es homogéneo, dependiendo de la presencia de múltiples factores de riesgo.
Los factores de riesgo de accidente cerebrovascular comunes se resumen en el CHA2DS2-VASc, basado en factores de riesgo clínico, muchos de éstos, por ejemplo, la edad, son condicionantes continuos. En cambio, otros factores de riesgo son dinámicos y, dada la población anciana con FA con múltiples comorbilidades (a menudo cambiantes), el riesgo de accidente cerebrovascular debe reevaluarse en cada consulta clínica.

8) Scores de sangrado.
El score HAS-BLED retorna para identificar y corregir factores modificables y NO para influenciar en la decisión de ACO a un paciente. Es una novedad la necesidad de evaluación dinámica y evolutiva de los FR para ictus y sangrado.

Un metaanálisis de los cinco ensayos de DOAC [RE-LY, ROCKET-AF, J-ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF TIMI 48] mostró que, en comparación con la Warfarina, las dosis estándar de DOAC eran más efectivas y seguras. Los datos observacionales posteriores a la comercialización sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán frente a Warfarina muestran una coherencia general
con los respectivos metaanálisis. Dada la evidencia convincente sobre los DOACS, los pacientes con FA deben ser informados de esta opción de tratamiento.

9) El cierre percutáneo de orejuela todavía tiene un papel residual en las guías. – Clase IIbB si contraindicación para ACO – Se resumen las pautas posibles de fármacos antitrombóticos en este contexto

10) Simplificación de un complejo escenario: FA + PCI
• DOACS clase I vs AVK si necesidad de antiagregación
• Terapia estándar: 1 semana de triple terapia luego, doble hasta el año, luego sólo ACO
• Si riesgo trombosis stent es muy alto se recomienda triple terapia 1 mes
• Si riesgo de sangrado hay que evaluar el uso de doble terapia reducida

11) Necesidad de ACO tras Cardioversión efectiva en efectiva en urgencias.
Las guías previas eran ambiguas y ha habido debate. Se recomienda (aunque no es clase I).
– Si FA>24 h ACO a todo paciente por 4 semanas, luego en función de CHA2DS2-VAsc (IIaB)
– Si FA<24 h y CHA2DS2-VASc 0 se podría no anticoagular (IIbB)

12) Control ritmo o FC.
La presencia de síntomas es fundamental para buscar estrategia ritmo (clase IA)
Se actualizan indicaciones de ablación de FA:

  • Clase IA si hay fallo en el tratamiento farmacológico
  • Clase IIA como primera estrategia en paroxística
  • Clase IB si sospecha taquicardimiopatia

13) Indicación de ACO en pacientes post quirúrgicos

  • ACO para FA tras cirugía no cardiaca clase IIaB
  • ACO para FA tras cirugía cardíaca, recomendación más baja, IIbB

FUENTE: SIAC

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