Bacteriuria asintomática 2020 – Guia Europea

Bacteriuria asintomática en adulto
¿Cuál es el tratamiento más eficaz para las personas con bacteriuria asintomática?

Los estudios clínicos han demostrado que la BA puede proteger contra la ITU sintomática superinfectante, por lo que el tratamiento de la BA debe realizarse solo en casos de beneficio comprobado para el paciente para evitar el riesgo de seleccionar resistencia a los antimicrobianos y erradicar una cepa de BA potencialmente protectora.

Manejo de enfermedad

3.3.6.1.Pacientes sin factores de riesgo identificados

La bacteriuria asintomática no causa enfermedad ni daño renal. Sólo un estudio prospectivo, no aleatorizado, investigó el efecto del tratamiento de BA en mujeres adultas, no diabéticas y no embarazadas, y no encontró diferencias en la tasa de infecciones urinarias sintomáticas. Además, como se ha demostrado que el tratamiento de la BA es innecesario en la mayoría de los subgrupos de pacientes de alto riesgo, existe un consenso de panel de que los resultados de estos subgrupos también se pueden aplicar a pacientes sin factores de riesgo identificados. Por tanto, no se recomienda el cribado y el tratamiento de BA en pacientes sin factores de riesgo.

3.3.6.2.Pacientes con BA e ITU recurrente, sin factores de riesgo

Un ECA investigó el efecto del tratamiento con BA en pacientes mujeres con ITU sintomática recurrente sin factores de riesgo identificados y demostró que el tratamiento de BA aumenta el riesgo de un episodio de ITU sintomático posterior, en comparación con los pacientes no tratados (RR 0,28, 95% IC 0,21 a 0,38; n = 673). Este efecto protector de la BA desarrollada espontáneamente se puede utilizar como parte de la prevención en pacientes femeninas con ITU sintomática recurrente; por lo tanto, no se recomienda el tratamiento de BA.

3.3.6.3.Mujeres embarazadas

3.3.6.3.1.¿Es beneficioso el tratamiento de BA en mujeres embarazadas?

Se identificaron doce ECA que comparaban tratamientos con antibióticos de BA con controles de placebo o ningún tratamiento, con diferentes dosis y regímenes de antibióticos, diez publicados antes de 1988 y uno en 2015. Once ECA (n = 2.002) informaron sobre la tasa de sintomáticos UTI. El tratamiento con antibióticos redujo significativamente el número de IU sintomáticas en comparación con placebo o ningún tratamiento (RR promedio 0,22; IC del 95%: 0,12 a 0,40).

Seis ECA informaron sobre la resolución de la bacteriuria. El tratamiento con antibióticos fue eficaz en la resolución de la bacteriuria en comparación con el placebo (RR promedio 2,99; IC del 95%: 1,65 a 5,39; n = 716). Ocho ECA informaron sobre la tasa de bajo peso al nacer. El tratamiento con antibióticos se asoció con tasas más bajas de bajo peso al nacer en comparación con el placebo o ningún tratamiento (RR promedio 0,58; IC del 95%: 0,36 a 0,94; n = 1689). Cuatro ECA informaron sobre la tasa de partos prematuros. El tratamiento con antibióticos se asoció con tasas más bajas de parto prematuro en comparación con placebo o ningún tratamiento (RR promedio 0,34; IC del 95%: 0,18 a 0,66; n = 854).

En base a los efectos beneficiosos para la madre y el feto del tratamiento con antibióticos, las mujeres embarazadas deben ser examinadas y tratadas para BA. Sin embargo, el panel quisiera enfatizar que la mayoría de los estudios disponibles tienen baja calidad metodológica y son de los años 60 a 80. Los protocolos de diagnóstico y tratamiento y la accesibilidad a los servicios médicos han cambiado drásticamente desde entonces; por lo tanto, la calidad de la evidencia para esta recomendación es baja. En un estudio más reciente de mayor calidad metodológica, los efectos beneficiosos del tratamiento con antibióticos no son tan evidentes. Por tanto, es recomendable consultar las recomendaciones nacionales para embarazadas.

3.3.6.3.2.¿Qué duración del tratamiento se debe aplicar para tratar la BA durante el embarazo?

Se identificaron dieciséis ECA que compararon la eficacia de diferentes tratamientos con antibióticos en mujeres embarazadas con BA. Hubo heterogeneidad significativa entre los estudios. Los estudios compararon diferentes regímenes de antibióticos o los mismos regímenes de antibióticos con diferentes duraciones. La duración del tratamiento varió desde una dosis única hasta un tratamiento continuo (hasta el parto). A efectos prácticos, la estrategia de agrupación utilizada por la revisión Cochrane publicada anteriormente por Widmer et al. fue adoptado con algunas modificaciones. Se utilizaron los siguientes grupos de tratamiento para la comparación:

1. dosis única (un día);

curso corto (2-7 días);
curso largo (8-14 días);
Continuo (hasta el parto).

Según el análisis de datos, el tratamiento de dosis única se asoció con una tasa significativamente menor de efectos secundarios, pero una tasa significativamente mayor de bajo peso al nacer. Por lo tanto, se debe aplicar un tratamiento estándar de corta duración para tratar la BA durante el embarazo; sin embargo, debe enfatizarse que la calidad general de la evidencia científica que respalda esta recomendación es baja.

3.3.6.4.Pacientes con factores de riesgo identificados

3.3.6.4.1.Diabetes mellitus

Se informa que la diabetes mellitus, incluso cuando está bien regulada, se correlaciona con una mayor frecuencia de BA. Un ECA demostró que la erradicación de la BA no redujo el riesgo de infección urinaria sintomática y complicaciones infecciosas en pacientes con diabetes mellitus. El tiempo hasta el primer episodio sintomático también fue similar en ambos grupos. Además, la BA no tratada no se correlacionó con la nefropatía diabética. Por tanto, no se recomienda el cribado y el tratamiento de BA en la diabetes mellitus bien controlada. Sin embargo, la diabetes mal regulada es un factor de riesgo de infección urinaria sintomática y complicaciones infecciosas.

3.3.6.4.2.BA en mujeres posmenopáusicas

Las mujeres mayores tienen una mayor incidencia de BA]. Cuatro ECA compararon el tratamiento con antibióticos de BA con controles de placebo o ningún tratamiento, en una población femenina posmenopáusica, con diferentes dosis y regímenes de antibióticos. Las mujeres en estos estudios eran en su mayoría residentes de hogares de ancianos, lo que puede sesgar los resultados de este análisis. Tres ECA informaron sobre la tasa de infecciones urinarias sintomáticas (RR promedio 0,71; IC del 95%: 0,49 a 1,05; 208 mujeres) y la resolución de la bacteriuria (RR promedio 1,28; IC del 95%: 0,50 a 3,24; 203 mujeres), sin beneficio significativo del tratamiento con antibióticos. Por lo tanto, BA en mujeres posmenopáusicas no requiere tratamiento y debe tratarse como en mujeres premenopáusicas.

3.3.6.4.3.Pacientes ancianos institucionalizados

La tasa de BA es del 15 al 50% en pacientes ancianos institucionalizados. El diagnóstico diferencial de BA de UTI sintomática es difícil en el paciente con múltiples enfermedades y deterioro mental, y es probablemente una causa de tratamiento antibiótico innecesario. Siete ECA compararon el tratamiento con antibióticos de BA con controles de placebo o ningún tratamiento en pacientes ancianos, con diferentes dosis y regímenes de antibióticos.

Tres ECA informaron sobre la tasa de infecciones urinarias sintomáticas. El tratamiento con antibióticos no fue significativamente beneficioso para reducir la tasa de IU sintomáticas en comparación con placebo o ningún tratamiento (RR promedio 0,68; IC del 95%: 0,46 a 1,00; n = 210). Seis ECA informaron sobre la resolución de la bacteriuria. No hubo beneficio del tratamiento con antibióticos en comparación con placebo en la resolución de BA (RR promedio 1,33; IC del 95%: 0,63 a 2,79; n = 328). Un ECA comparó las tasas de incontinencia en este grupo de pacientes antes y después de la erradicación de la BA y no encontró ningún efecto del tratamiento con antibióticos. Por lo tanto, no se recomienda la detección y el tratamiento de BA en este grupo de pacientes.

3.3.6.4.4.Pacientes con trasplante renal

Dos ECA y dos estudios retrospectivos compararon el efecto del tratamiento con antibióticos con ningún tratamiento en pacientes con trasplante renal . El metanálisis de los dos ECA no encontró que el tratamiento con antibióticos fuera beneficioso en cuanto a reducir las IU sintomáticas (RR 0,86; IC del 95%: 0,51 a 1,45; n = 200). Los dos estudios retrospectivos llegaron a la misma conclusión. Además, no hubo diferencias significativas en la tasa de depuración de BA, pérdida del injerto o cambio en la función renal durante el seguimiento a largo plazo de hasta 24 meses. Por tanto, no se recomienda el tratamiento de BA en receptores de trasplante renal.

3.3.6.4.5.Pacientes con tractos urinarios inferiores disfuncionales y / o reconstruidos

Pacientes con disfunción del tracto urinario inferior (LUTD) (por ejemplo, pacientes con vejiga neurogénica secundaria a esclerosis múltiple, pacientes con lesión de la médula espinal, pacientes con vaciamiento incompleto de la vejiga, pacientes con neovejiga e ileocistoplastia, pacientes que utilizan cateterismo intermitente limpio (CIC) y pacientes con conductos ileales, reemplazo vesical ortotópico y reservorios continentes) con frecuencia se colonizan. Los estudios no han demostrado ningún beneficio del tratamiento con BA en estos grupos de pacientes. Además, en pacientes con LUTD que no desarrollan BA espontáneamente, la colonización deliberada con una cepa BA ( Escherichia coli 83972) ha mostrado un efecto protector contra las recurrencias sintomáticas. Por lo tanto, no se recomienda el cribado y el tratamiento de BA en estos grupos de pacientes. Si estos grupos de pacientes desarrollan ITU sintomática recurrente (ver sección 3.5), se debe considerar el efecto protector potencial de una BA desarrollada espontáneamente contra una ITU inferior antes de cualquier tratamiento.

3.3.6.4.6.Pacientes con catéteres en el tracto urinario.

Los pacientes con catéteres permanentes o suprapúbicos y tubos de nefrostomía se convierten invariablemente en portadores de BA, y el tratamiento con antibióticos no muestra ningún beneficio. Esto también es aplicable para pacientes con BA y stents ureterales permanentes. No se recomienda el tratamiento de rutina de la bacteriuria asociada al catéter.

3.3.6.4.7.Pacientes con BA sometidos a colocaciones / cambios de catéteres

En pacientes sometidos a una colocación / intercambio sin complicaciones de catéteres uretrales permanentes, la BA no se considera un factor de riesgo y no debe ser examinada ni tratada. En los pacientes sometidos a la colocación / intercambio de tubos de nefrostomía y stents ureterales permanentes, la BA se considera un factor de riesgo de complicaciones infecciosas; por lo tanto, se recomienda la detección y el tratamiento antes del procedimiento.

3.3.6.4.8.Pacientes inmunodeprimidos y gravemente enfermos, pacientes con candiduria

Estos grupos de pacientes deben considerarse individualmente y el beneficio del cribado y el tratamiento de la BA debe revisarse en cada caso. Los pacientes con candiduria asintomática pueden, aunque no necesariamente, tener un trastorno o defecto subyacente. No se recomienda el tratamiento de la candiduria asintomática.

3.3.6.5.Previo a la cirugía urológica

En los procedimientos de diagnóstico y terapéuticos que no ingresan al tracto urinario, la BA generalmente no se considera un factor de riesgo y la detección y el tratamiento no se consideran necesarios. Por otro lado, en los procedimientos que ingresan al tracto urinario y rompen la mucosa, particularmente en la cirugía urológica endoscópica, la bacteriuria es un factor de riesgo definido.

Dos ECA y dos estudios prospectivos no aleatorios comparó el efecto del tratamiento con antibióticos con ningún tratamiento antes de las resecciones de tumores transuretrales de próstata o vejiga. El tratamiento con antibióticos redujo significativamente el número de IU sintomáticas posoperatorias en comparación con ningún tratamiento en el metanálisis de los dos ECA (RR promedio 0,20; IC del 95%: 0,05 a 0,86; n = 167). Las tasas de fiebre y septicemia postoperatorias también fueron significativamente más bajas en el caso de tratamiento con antibióticos en comparación con ningún tratamiento en los dos ECA. Un ECA que incluyó a pacientes con lesión de la médula espinal sometidos a cirugías urológicas endoscópicas electivas no encontró diferencias significativas en la tasa de IU postoperatorias entre el tratamiento antibiótico preoperatorio a corto plazo de dosis única o de 3-5 días de BA.

Por lo tanto, se debe realizar un urocultivo antes de tales intervenciones y, en caso de BA, se recomienda un tratamiento preoperatorio.

3.3.6.6.Antes de la cirugía ortopédica

Se identificaron un ECA (n = 471) y un estudio de cohortes multicéntrico (n = 303) que compararon el tratamiento de la BA con ningún tratamiento antes de la cirugía ortopédica (artroplastia de cadera / hemiartroplastia o artroplastia total de rodilla). Ninguno de los estudios mostró un efecto beneficioso del tratamiento con antibióticos en términos de infección articular protésica (3,8% frente a 0% y 3,9% frente a 4,7%, respectivamente). El estudio de cohorte no informó diferencias significativas en la tasa de IU sintomática posoperatoria (0,65% frente a 2,7%). Por tanto, no se recomienda el tratamiento de la bacteriuria antes de la cirugía de artroplastia.

3.3.6.7.Manejo farmacológico

Si se toma la decisión de erradicar la BA, se puede administrar la misma elección de antibióticos y duración del tratamiento que en la ITU sintomática no complicada o complicada, según el sexo, los antecedentes médicos y la presencia de complicaciones. factores. El tratamiento debe ser personalizado y no empírico.