Tratamiento farmacológico.
El tratamiento farmacológico sintomático es usado principalmente en la crisis aguda de vértigo. Es clásico considerar dos tipos principales de medicamentos según su acción predominante: los sedantes vestibulares y los antieméticos, los cuales se indicarán por vía oral en ausencia de vómitos severos, o en su defecto por vía rectal, sublingual, intramuscular o intravenosa.
Su principal protagonismo es en el episodio agudo vertiginoso, con el objetivo principal e inmediato de paliar sus manifestaciones clínicas con el componente vegetativo asociado. Es difícil predecir qué medicamento o combinación de ellos será más efectiva, existiendo una gran variabilidad individual en la respuesta terapéutica.
Los sedantes vestibulares se emplean sólo en la fase aguda y durante cortos periodos de tiempo, no más de cinco o siete días, disminuyendo la dosis paulatinamente al ir mejorando la sintomatología, debido a que retrasan la compensación vestibular prolongando los síntomas del vértigo (Hanley K, 2001; Swartz R, 2005; Macleod D, 2008; CKS, 2010).
Estos medicamentos no son útiles para el vértigo muy breve, como el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), excepto cuando la frecuencia de episodios es muy alta (Furman JM, 2015).
El uso de sedantes vestibulares se basa en modelos de experimentación animal y no hay ensayos controlados aleatorios para apoyar su eficacia (Kuo CH, 2008). Los sedantes vestibulares y antieméticos engloban diferentes grupos farmacológicos, siendo los más utilizados en nuestro entorno los antihistamínicos, antidopaminérgicos y benzodiacepinas.
El uso preferente de estos fármacos es muy variable y diverso según el entorno sanitario. Se debe comenzar con un solo fármaco y a la menor dosis posible. En la tabla 1 se exponen los fármacos y dosis de uso más habitual.
Antidopaminérgicos: en nuestro entorno los más utilizados son el sulpiride, la tietilperazina y la metoclopramida.
El sulpiride como antivertiginoso y antiemético, la tietilperazina como antivertiginoso y la metoclopramida como antiemético, actuando además directamente sobre el tracto gastrointestinal.
La proclorperazina es de uso habitual en el Reino Unido (CKS, 2010), siendo el medicamento de elección en los trastornos agudos más graves, con un potente efecto antiemético y escaso efecto sedante.
Antihistamínicos: ocasiona una depresión global del sistema nervioso central, junto a su acción antiemética y anticinetósica. Los más utilizados de la familia de las etanolaminas son difenhidramina y el dimenhidrinato, siendo principalmente utilizados en la prevención del vértigo de la cinetosis.
La prometazina es una fenotiacina antihistamínica, con un importante efecto sedante. La ciclicina y la cinarizina son antihistamínicos ligeramente menos sedantes.
La betahistina posee una acción agonista parcial sobre los receptores H1 y H2 y antagonista H3. En el oído interno produce un aumento del flujo vascular en el vestíbulo.
Benzodiacepinas: suprimen principalmente el componente de ansiedad, dando como efecto secundario somnolencia. Las más utilizadas son el diazepam y lorazepam.
Anticolinérgicos: bloquean el sistema de transmisión colinérgica del sistema vestibular. La escopolamina es el más utilizado, principalmente en la cinetosis. Puede usarse por vía oral o mediante un parche adherido a piel.
Diuréticos: algunos autores recomiendan el uso de la acetazolamida y de la hidroclorotiazida para reducir la sintomatología y prevenir la recurrencia de crisis en la enfermedad de Meniére. Las revisiones sistemáticas no han demostrado evidencias suficientes en la reducción de la intensidad del vértigo, hipoacusia, tinnitus o en la sensación de plenitud ótica (Burgess A, 2006).
Corticoides: se indican en los casos de enfermedad vestibular inmunomediada. Algunos autores los recomiendan a dosis altas en la neuritis vestibular para mejorar la función vestibular a largo plazo, sin embargo las evidencias son inciertas (Kuo CH, 2008; Seemengal BM, 2008). En una revisión sistemática se aprecia una mejora en los test calóricos, pero no repercute en los síntomas clínicos (Goudakos JK, 2010).
Antivirales: algunos expertos han propuesto su uso en la neuronitis vestibular pero no hay evidencias que lo sustente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con neuritis vestibular evaluándose el resultado mediante las pruebas calóricas no se aprecia respuesta con valaciclovir (Strupp M, 2004).
Otros medicamentos: el ondansetrón es un antagonista del receptor de serotonina 5-HT 3, que bloquean los receptores de 5HT3 del tracto gastrointestinal y del SNC. Es utilizado principalmente como un antiemético (Furman JM, 2015).
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