La desaparición del examen físico de la atención primaria: pérdida del tacto

¿Qué vale un examen físico? Mientras miro una lista de mis próximas citas con pacientes en mi clínica de atención primaria y trato de decidir quién acudirá al consultorio a pesar de la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019, esta pregunta me paraliza.

En los 15 años que llevo como médico, el examen físico siempre ha ocupado un espacio precario para mí. Como residente, la gran cantidad de información que tenía sobre los pacientes antes de entrar en su habitación hizo que fuera tentador hacer el “examen físico rápido” que Robert Hirschtick lamentó en un ensayo publicado recientemente.  Más recientemente, el énfasis de mi organización de atención responsable en aumentar nuestro volumen de visitas anuales de bienestar de Medicare, que no requieren un examen físico, y las recomendaciones de algunos grupos contra los exámenes físicos de rutina en pacientes asintomáticos me hace cuestionar por qué examino a pacientes ancianos sanos .

Como nuestra práctica de atención primaria ha girado hacia la telesalud y el examen físico me ha sido arrebatado, me encuentro reflexionando sobre el valor que tiene el examen. A veces es claramente necesario para hacer un diagnóstico. Pero ahora me doy cuenta de las otras formas en que utilizo el examen para promover la atención y su importancia para mi propio bienestar. Es un medio a través del cual hago una pausa y me conecto físicamente con los pacientes, demuestro mi conocimiento y autoridad, y es una herramienta que utilizo para persuadir a los pacientes y reevaluar sus narrativas.

Muchos médicos dirían que algunos diagnósticos no se pueden hacer sin examinar al paciente en persona. No estoy seguro de cómo se supone que debo distinguir el vértigo central del periférico, diagnosticar la otitis media o determinar si alguien tiene hipotensión ortostática sin examinar a una persona frente a mí. Además, muchos de nosotros tenemos casos en los que un hallazgo inesperado en el examen se siente como si hubiera salvado la vida de un paciente. Un descubrimiento de un lunar irregular, una masa de tejidos blandos o un nuevo soplo, no olvido estos casos, y tampoco creo que los pacientes.

Lo que era menos evidente para mí antes de la pandemia era cómo un examen físico minucioso proporciona una medida de objetividad que puede ayudarme a repensar la narrativa de un paciente. Trabajo en Maine, que tiene su parte de estoicos. Recientemente, un paciente llegó sintiéndose un poco cansado pero sintió que no era nada, probablemente como resultado de trabajar demasiado. Su examen sugirió que tenía insuficiencia cardíaca. Si no hubiera podido escuchar su corazón y sus pulmones, y examinar su vena yugular y sus extremidades inferiores, es posible que hubiera puesto demasiado peso en la falta de preocupación del paciente y hubiera perdido el diagnóstico.

Cuando los pacientes y yo no estamos de acuerdo con un plan, el examen físico no solo proporciona datos, sino que también actúa como árbitro. Por ejemplo, los pacientes a veces sienten la necesidad de usar antibióticos para tratar una infección respiratoria. Si les comunico que los resultados de su examen pulmonar son claros y que sus niveles de saturación de oxígeno son normales, a menudo se sienten más seguros de que no necesitan medicación.

Sin embargo, el examen es más que una herramienta que informa el diagnóstico y el tratamiento. Ahora me doy cuenta de su valor para mí. Los momentos tranquilos en los que escucho los latidos del corazón y la respiración de un paciente pueden centrarse, de forma similar a la parte de una meditación en la que uno se centra en la propia respiración. Abraham Verghese ha comentado extensamente sobre el papel del examen físico como ritual y su importancia para los pacientes; también ha observado cómo este ritual brinda satisfacción a los médicos a través de la conexión humana.  Recién ahora he llegado a reconocer el examen como un ritual reconstituyente y que me aporta tranquilidad y confianza.

Reconociendo mi propia inseguridad, el examen físico sigue siendo uno de los pocos dominios en los que mantengo un sentido de autoridad y habilidad profesional. Nunca he sido muy procedimentalista. El pilar de lo que ofrezco a los pacientes es la capacidad de escucharlos, utilizar las habilidades de pensamiento crítico y ofrecer mi conocimiento y experiencia. Pero esas habilidades a veces se ven desafiadas en un mundo donde los pacientes investigan su propia salud y desarrollan sus propias narrativas médicas. El examen físico sigue siendo un lugar donde ofrezco algo de distinto valor que se agradece.

Finalmente, el examen físico es una de mis rutinas, de 15 años de preparación, que se ha ido quitando con la aparición de la pandemia. Comenzando con los principios de la escucha activa, la recopilación de datos y la creación de un amplio diferencial, había desarrollado una forma de practicar la medicina que sentía que funcionaba la mayoría de las veces. Mientras continuaba reevaluando este proceso, no cuestionaba todos los días si un paciente necesitaba un examen físico. Pero la pandemia me ha obligado a deconstruir mi rutina, incluido el examen físico, de una manera que me deja en un terreno incierto. Esto ha sido emocionalmente agotador e inquietante.

No todo está perdido con la aparición de la telesalud. Al menos en estas primeras fases, las visitas virtuales parecen permitirme conectarme más frecuente y fácilmente con los pacientes. Con la telesalud, puedo ver a los pacientes en sus entornos domésticos, lo que a menudo me proporciona nueva información sobre los factores que influyen en sus comportamientos de salud. Las visitas virtuales respetan el tiempo del paciente. Y, por supuesto, en esta pandemia cuando el distanciamiento social es tan importante, la telesalud mantiene a los pacientes seguros. A medida que pasen los meses, me adaptaré y sin duda aprenderé nuevas formas de recopilar datos de exámenes físicos. La tecnología portátil o guiar a los pacientes a través de autoexámenes ofrecerá algunos enfoques creativos para obtener los resultados del teleexamen.

En los últimos 10 años, con la aparición de las historias clínicas electrónicas y la atención en equipo, los médicos de atención primaria nos hemos encontrado en una situación insegura con nuestra identidad y forma de practicar que con frecuencia cambia y se ve alterada. No tengo ninguna duda de que cuando se asiente el polvo de la pandemia de la enfermedad del coronavirus de 2019, las cosas volverán a cambiar, incluida una reexaminación del papel del examen físico en el consultorio.

Este examen, en su forma actual, puede quedar atrás. Como escribe Michael Rothberg en un artículo reciente de JAMA , algunos exámenes físicos, en nuestro entorno de atención médica actual, pueden tener consecuencias costosas y riesgosas involuntarias, lo que lleva a “pruebas invasivas y potencialmente mortales”. Si bien simpatizo con esta lógica y reconozco los beneficios de la telesalud, lucho por encontrar el equilibrio. Al intentar mantener a los pacientes a distancia, estoy perdiendo contacto con una parte de mi identidad profesional.

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