Hacia un manejo práctico de la fatiga en el lupus eritematoso sistémico

El LES es una enfermedad autoinmune crónica que puede causar un amplio espectro de manifestaciones clínicas así como síntomas subjetivos como la fatiga. En el LES, la fatiga se informa en el 67% al 90% de los pacientes y se califica como grave hasta en un tercio de los pacientes que utilizan instrumentos de fatiga validados, como se muestra en el reciente estudio multicéntrico FATILUP. Además, los pacientes a menudo informan que la fatiga es el síntoma más debilitante de la enfermedad y conduce tanto a una calidad de vida relacionada con la salud alterada como a una discapacidad laboral significativa con enormes costos indirectos. La evaluación y el tratamiento racionales de la fatiga sigue siendo un desafío importante en el LES, especialmente en pacientes sin enfermedad activa. Cabe destacar que la fatiga es un concepto altamente multifactorial que, en el contexto del LES, puede deberse a causas generales relacionadas con el lupus o no relacionadas con el lupus. Es importante destacar que esas causas también pueden ser intrincadas con importantes determinantes psicocomportamentales. A continuación, sugerimos un algoritmo práctico paso a paso para la evaluación general y el manejo de la fatiga en el LES ( figura 1 ).

Paso 1: busque una causa general (no relacionada con el lupus) de fatiga

En el ámbito de la atención primaria, se puede encontrar un diagnóstico médico o psiquiátrico en al menos dos tercios de los pacientes que presentan fatiga aguda. Las causas más frecuentes de fatiga se resumen en la tabla 1 . Es fundamental comprender la perspectiva del paciente, el historial detallado de fatiga y el impacto en el estado de ánimo del paciente, así como en las actividades diarias como el trabajo, las tareas del hogar, la actividad física y el ocio. El recuadro 1 resume las principales preguntas que deben plantearse cuando se enfrenta a un paciente con fatiga. Se sugiere una revisión de los medicamentos actuales, ya que algunos medicamentos pueden inducir fatiga (p. Ej., Medicamentos antihipertensivos como betabloqueantes o sedantes). La evaluación del estilo de vida también es esencial: se ha informado una asociación significativa entre el tabaquismo y la fatiga en el LES. Además, la obesidad se ha asociado con un aumento de la fatiga tanto en la población general como en el LES.

Es fundamental un examen clínico completo del corazón, los pulmones, la tiroides y el sistema nervioso. Para las mujeres, también se recomienda un examen ginecológico, especialmente en caso de anemia. Las pruebas de laboratorio deben descartar las causas más comunes de fatiga ( recuadro 1 ) como inflamación e infección, anemia, insuficiencia renal o hepática, hepatitis viral o infección por VIH, y complicaciones endocrinas o metabólicas importantes como calcemia anormal, hipotiroidismo, diabetes o insuficiencia suprarrenal (especialmente en pacientes que dejaron recientemente de tomar glucocorticoides). El cribado del cáncer debe actualizarse, de acuerdo con las pautas actuales, y se deben buscar cuidadosamente los signos indirectos de malignidad (anorexia, pérdida de peso y linfadenopatía). Aunque controvertido, la deficiencia de vitamina D se ha asociado con la fatiga en el LES. En un estudio observacional de 80 pacientes con LES, la suplementación con vitamina D mejoró la fatiga en los participantes. Además, la suplementación con vitamina D se asoció con una disminución en las puntuaciones de fatiga en un ensayo controlado aleatorio en el LES de aparición juvenil. 

Paso 2: evaluación objetiva de la fatiga utilizando PRO validados

Debido a que la fatiga es un síntoma muy subjetivo, la evaluación estandarizada de la fatiga utilizando resultados validados informados por el paciente (PRO) es un paso importante. El uso de PRO validados también permite un seguimiento individual de la intensidad de la fatiga y los síntomas a lo largo del tiempo, y puede ayudar a subrayar el beneficio de una intervención terapéutica a nivel del paciente. También es una forma de demostrar que el médico está genuinamente interesado en comprender y tratar la causa de la fatiga, lo cual es importante desde la perspectiva del paciente y ayuda a establecer una relación de confianza entre médico y paciente. Entre un total de 16 PRO de fatiga diferentes que se han utilizado en LES, el FSS (Fatigue Severity Scale) y el FSS corto son los más utilizados, pero el MFI (Multi-dimensional Fatigue Inventory) y el Fatigue-VAS también han ha sido usado, (ver tabla 2 ). La puntuación FACIT-Fatigue se utiliza habitualmente en ensayos clínicos, pero se ha utilizado con poca frecuencia en la práctica clínica habitual. 

Paso 3: identificación de una causa de fatiga relacionada con el lupus

La fatiga puede ser una manifestación de LES activo pero también puede estar relacionada con daño orgánico ( figura 2 ). La relación entre la actividad de la enfermedad y la fatiga sigue siendo controvertida en el LES y se ha demostrado que es menos fuerte que con otros factores como la ansiedad o la depresión. Su asociación con marcadores serológicos (C3, anticuerpos anti-dsDNA) también es controvertida. 

La fatiga se ha asociado con varias manifestaciones orgánicas específicas del LES:

  • Varios estudios encontraron una asociación entre la afectación neurológica, incluyendo hiperintensidades de la materia blanca, y fatiga.
  • La insuficiencia renal puede ser una causa importante de fatiga. Es fundamental evaluar si está relacionado con una enfermedad renal activa o con lesiones crónicas (daño). 
  • La insuficiencia cardíaca es una causa obvia de fatiga.
  • La insuficiencia hepática y la cirrosis pueden (raramente) deberse a hepatitis lúpica y se superponen con hepatitis autoinmune o con menos frecuencia colangitis esclerosante. 

Otras manifestaciones clínicas del LES se han asociado con la fatiga: en el estudio FATILUP, encontramos que la artritis y las úlceras orales son componentes individuales de la puntuación del Índice de Actividad de la Enfermedad del LES asociados con la fatiga severa. Esto puede subrayar un papel más específico de las manifestaciones dolorosas de la enfermedad en el LES. 

Por último, se estima que la prevalencia de fibromialgia oscila entre el 6,2% y el 22% de los pacientes con LES y se ha asociado fuertemente con la fatiga. El síndrome de Sjögren también debe ser considerado en pacientes con síndrome seco y se ha asociado con la fatiga significativa a través de varios estudios.

Paso 4: buscar determinantes psicológicos intrincados

El bienestar emocional y funcional, así como los comportamientos anormales relacionados con la enfermedad, se correlacionan fuertemente con la depresión y la fatiga en el LES. Se ha demostrado que el dolor, el estrés y la depresión son los predictores más importantes de fatiga en pacientes con LES y se debe evaluar su intensidad y consecuencias, con la ayuda de un psicólogo o psiquiatra si es necesario. Los trastornos del estado de ánimo se informan en hasta el 13% de los pacientes con LES y se atribuyen a LES en aproximadamente el 40% de los casos. Los trastornos del sueño también son comunes en la población general, así como en el LES, y se han asociado con fatiga y depresión. 

Hacia un manejo práctico de la fatiga en pacientes con LES

En pacientes con una actividad significativa de la enfermedad, el principal objetivo terapéutico es la remisión (o, alternativamente, una baja actividad de la enfermedad) y alcanzar estos objetivos puede ser suficiente para mejorar la fatiga. Sin embargo, una situación común es la presencia de fatiga significativa que contrasta con la ausencia de actividad de la enfermedad o cualquier causa orgánica subyacente. En estos pacientes no está indicada la intensificación del tratamiento inmunosupresor y se deben favorecer otras intervenciones no farmacológicas como la evaluación psicológica y conductual o los talleres de actividad física. Es importante destacar que la falta de una actividad física óptima y el comportamiento sedentario se han asociado con la fatiga en el LES. El ejercicio físico está recomendado para el manejo del dolor y la fatiga en pacientes con artritis inflamatoria en las últimas recomendaciones de la Liga Europea Contra el Reumatismo. Se ha demostrado que la actividad física mejora la fatiga en pacientes con LES44, con más tiempo dedicado a la actividad física moderada o alta asociada con menos fatiga. Los pacientes con LES con fatiga inexplicable de otro modo deben someterse a una evaluación psicológica dedicada, y los problemas de comportamiento deben tratarse específicamente mediante el uso de asesoramiento psicológico adecuado e intervención farmacológica, cuando sea necesario. El beneficio exacto de los antidepresivos sobre la fatiga es difícil de evaluar en el LES porque no hay un ensayo específico, pero no hay razón para creer que esos tratamientos no serían apropiados, teniendo en cuenta la posible interacción con la hidroxicloroquina, que puede provocar una prolongación del intervalo QT. . Debe fomentarse el abandono del hábito de fumar, ya que reduce significativamente la eficacia terapéutica de muchos fármacos y podría promover los brotes. Por último, pero no menos importante, se debe evaluar la observancia de la hidroxicloroquina y, si es necesario, se deben medir las concentraciones séricas de hidroxicloroquina no programadas para verificar la adherencia terapéutica y ajustar la posología diaria. 

Conclusión

Dos tercios de los pacientes con LES reportan fatiga significativa y un tercio de fatiga severa. Al igual que en la población general, se deben descartar causas generales de fatiga no relacionadas con el LES. Entonces, es importante evaluar si la fatiga puede estar relacionada con la actividad de la enfermedad o el daño. En la primera situación, la remisión de la enfermedad es el objetivo terapéutico más apropiado, con énfasis en las manifestaciones dolorosas. Es importante destacar que tanto la ansiedad como la depresión son importantes predictores independientes de fatiga en varios estudios. Estas manifestaciones deben evaluarse minuciosamente y cuidarse mediante el uso de asesoramiento psicológico e intervención farmacológica adecuados, cuando sea necesario. Creemos que este algoritmo práctico ayudará a mejorar el manejo de una de las quejas de pacientes más comunes y complejas en el LES.

https://lupus.bmj.com/content/7/1/e000441.full

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