Guía de Diabetes ADA 2021: Resumen (PARTE 1)

1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones: estándares de atención médica en diabetes, 2021

Diabetes y salud de la población

Recomendaciones

1.1 Asegurar que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en la evidencia y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias, los pronósticos y las comorbilidades individuales.
1.2 Alinear los enfoques para el manejo de la diabetes con el modelo de atención crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo.
1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. s
1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención médica de la diabetes (ver Tabla 4.1 ) utilizando métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, prestando atención a los costos de la atención.

Adaptación del tratamiento al contexto social

Recomendaciones

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de la vivienda / falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social / apoyo social de la comunidad y aplicar esa información a las decisiones de tratamiento.
1.6 Referir a los pacientes a los recursos de la comunidad local cuando estén disponibles.
1.7 Brindar a los pacientes apoyo para el autocuidado por parte de entrenadores de salud, navegantes o trabajadores de salud comunitarios cuando esté disponible.

2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Clasificación

La diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:

Diabetes tipo 1 (debido a la destrucción de las células β autoinmunes, que generalmente conduce a una deficiencia absoluta de insulina, incluida la diabetes autoinmune latente de la edad adulta)
Diabetes tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina)
Tipos específicos de diabetes debido a otras causas, p. Ej., Síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis) y enfermedades inducidas por fármacos o productos químicos. diabetes (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento del VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos)
Diabetes mellitus gestacional (diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no era claramente una diabetes manifiesta antes de la gestación)

A1C

Recomendaciones

2.1 Para evitar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico perdido, la prueba de A1C debe realizarse utilizando un método que esté certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
2.2 Una marcada discordancia entre los niveles de glucosa plasmática y A1C medidos debe aumentar la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C y la consideración de utilizar un análisis sin interferencias o criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar diabetes.
2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia, tales como hemoglobinopatías, incluida la anemia de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres y período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o transfusión. , o terapia con eritropoyetina, solo deben usarse los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. (Consulte otras condiciones que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener más información).

Diabetes tipo 1

Recomendaciones

2.4 La detección del riesgo de diabetes tipo 1 con un panel de autoanticuerpos de los islotes se recomienda actualmente en el contexto de un ensayo de investigación o puede ofrecerse como una opción para los familiares de primer grado de un probando con diabetes tipo 1.
2.5 La persistencia de autoanticuerpos es un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir como indicación de intervención en el marco de un ensayo clínico.

Prediabetes y diabetes tipo 2

Recomendaciones

2.6 En adultos asintomáticos, se debe considerar la detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o herramientas validadas.
2.7 Las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas deben considerarse en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg / m ² o ≥23 kg / m ² en asiáticoamericanos) y que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes ( Tabla 2.3 ).
2.8 Se deben considerar las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 en mujeres con sobrepeso u obesidad que planean un embarazo y / o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales de diabetes ( Tabla 2.3 ).
2.9 Para todas las personas, las pruebas deben comenzar a los 45 años.
2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas realizadas con un mínimo de intervalos de 3 años, antes de que aparezcan los síntomas.
2.11 Para la prueba de prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática a las 2 h durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y la A1C son igualmente apropiadas ( Tabla 2.2 y Tabla 2.5 ).
2.12 En pacientes con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular.
2.13 El cribado basado en el riesgo de prediabetes y / o diabetes tipo 2 debe considerarse después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) u obesidad (IMC ≥95. percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para ver la clasificación de la evidencia de los factores de riesgo).
2.14 Los pacientes con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de iniciar la terapia antirretroviral, en el momento de cambiar la terapia antirretroviral y de 3 a 6 meses después de iniciar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados de la prueba inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse anualmente. mi

Diabetes relacionada con la fibrosis quística

Recomendaciones

2.15 El cribado anual de la diabetes relacionada con la fibrosis quística (CFRD) con una prueba de tolerancia a la glucosa oral debe comenzar a los 10 años en todos los pacientes con fibrosis quística no diagnosticados previamente con CFRD.
2.16 La A1C no se recomienda como prueba de detección de la diabetes relacionada con la fibrosis quística.
2.17 Los pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben tratarse con insulina para lograr objetivos glucémicos individualizados.
2.18 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se recomienda la monitorización anual de las complicaciones de la diabetes.

Diabetes mellitus postrasplante

Recomendaciones

2.19 Los pacientes deben someterse a pruebas de detección después del trasplante de órganos para detectar hiperglucemia, y es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus postrasplante una vez que el paciente esté estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda.
2.20 La prueba de tolerancia oral a la glucosa es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante.
2.21 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que hayan demostrado ofrecer los mejores resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus postrasplante.

Síndromes de diabetes monogénica

Recomendaciones

2.22 Todos los niños diagnosticados con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a una prueba genética inmediata para la diabetes neonatal.
2.23 Los niños y aquellos diagnosticados en la edad adulta temprana que tienen diabetes no característica de la diabetes tipo 1 o tipo 2 que ocurre en generaciones sucesivas (que sugiere un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para la diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes.
2.24 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la diabetes para comprender la importancia de estas mutaciones y cuál es la mejor manera de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético adicionales.

Diabetes mellitus gestacional

Recomendaciones

2.25 Prueba de prediabetes y diabetes no diagnosticadas en la primera visita prenatal en aquellas con factores de riesgo utilizando criterios de diagnóstico estándar.
2.26 Prueba para la diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación en mujeres embarazadas que no tenían diabetes previamente.
2.27 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o diabetes entre las 4 y 12 semanas después del parto, utilizando la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g y los criterios de diagnóstico no relacionados con el embarazo clínicamente apropiados.
2.28 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección de por vida para detectar el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años.
2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional que tengan prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y / o metformina para prevenir la diabetes.

3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes

Recomendaciones

3.2 Derivar a los pacientes con prediabetes a un programa intensivo de cambio de comportamiento en el estilo de vida inspirado en el Programa de Prevención de la Diabetes para lograr y mantener una pérdida del peso corporal inicial del 7% y aumentar la actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) hasta al menos 150 min / semana.
3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en personas con prediabetes.
3.4 Según la preferencia del paciente, los programas de prevención de la diabetes asistidos por tecnología certificada pueden ser eficaces para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse.
3.5 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes , dichos programas de prevención de la diabetes deberían ser cubiertos por terceros pagadores.

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

3.6 Se debe considerar el tratamiento con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes, especialmente en pacientes con IMC ≥ 35 kg / m ² , menores de 60 años y mujeres con diabetes mellitus gestacional previa.
3.7 El uso prolongado de metformina puede estar asociado con una deficiencia bioquímica de vitamina B12; considerar la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.

Prevención de la enfermedad vascular y la mortalidad

Recomendación

3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, se sugiere la detección y el tratamiento de factores de riesgo modificables de enfermedad cardiovascular.

4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Atención colaborativa centrada en el paciente

Recomendaciones

4.1 Un estilo de comunicación centrado en el paciente que utiliza un lenguaje centrado en la persona y basado en las fortalezas y escucha activa; suscita las preferencias y creencias del paciente; y evalúa la alfabetización, la aritmética y las posibles barreras a la atención que deben utilizarse para optimizar los resultados de salud del paciente y la calidad de vida relacionada con la salud.
4.2 Las personas con diabetes pueden beneficiarse de un equipo multidisciplinario coordinado que puede contar con especialistas en educación y cuidado de la diabetes, proveedores de atención primaria, proveedores de subespecialidades, enfermeras, dietistas, especialistas en ejercicio, farmacéuticos, dentistas, podólogos y profesionales de la salud mental.

Evaluación médica integral

Recomendaciones

4.3 Se debe realizar una evaluación médica completa en la visita inicial para:
- • Confirmar el diagnóstico y clasificar la diabetes.
- • Evaluar las complicaciones de la diabetes y las posibles condiciones comórbidas.
- • Revisar el tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con diabetes establecida.
- • Iniciar la participación del paciente en la formulación de un plan de gestión de la atención.
- • Desarrolle un plan para la atención continua.
4.4 Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación médica integral inicial (ver Tabla 4.1 ).
4.5 El manejo continuo debe guiarse por la evaluación del estado de salud general, las complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular (consulte la calculadora de riesgo , Sección 10 “Enfermedad cardiovascular y manejo del riesgo”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010 ), riesgo de hipoglucemia y toma de decisiones compartida para establecer objetivos terapéuticos.

Vacunas

Recomendación

4.6 Proporcione las vacunas recomendadas de forma rutinaria para niños y adultos con diabetes según lo indique la edad (consulte la Tabla 4.5 para conocer las vacunas altamente recomendadas para adultos con diabetes).

Enfermedades autoinmunes

Recomendaciones

4.7 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de enfermedad tiroidea autoinmune poco después del diagnóstico y periódicamente a partir de entonces.
4.8 Los pacientes adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a pruebas de detección de la enfermedad celíaca en presencia de síntomas, signos o manifestaciones de laboratorio gastrointestinales que sugieran enfermedad celíaca.

Deterioro cognitivo / demencia

Recomendación

4.9 En presencia de deterioro cognitivo, los regímenes de tratamiento de la diabetes deben simplificarse tanto como sea posible y adaptarse para minimizar el riesgo de hipoglucemia.

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

Recomendación

4.10 Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas (ALT) elevadas o hígado graso en la ecografía deben evaluarse para detectar la presencia de esteatohepatitis no alcohólica y fibrosis hepática.

Testosterona baja en hombres

Recomendación

4.11 En hombres con diabetes que presenten síntomas o signos de hipogonadismo, como disminución del deseo sexual (libido) o actividad, o disfunción eréctil, considere la posibilidad de realizar una prueba de detección con un nivel de testosterona sérica matutina.

5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes

Recomendaciones

5.1 De acuerdo con los estándares nacionales para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes, todas las personas con diabetes deben participar en la educación para el autocontrol de la diabetes y recibir el apoyo necesario para facilitar el conocimiento, la toma de decisiones y el dominio de las habilidades necesarias para la autogestión de la diabetes. cuidado.
5.2 Hay cuatro momentos críticos para evaluar la necesidad de educación para el autocontrol de la diabetes para promover la adquisición de habilidades en apoyo de la implementación del régimen, la terapia de nutrición médica y el bienestar: en el momento del diagnóstico, anualmente y / o cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento, cuando se complican los factores se desarrollan (médicos, físicos, psicosociales) y cuándo ocurren las transiciones en la vida y el cuidado.
5.3 Los resultados clínicos, el estado de salud y el bienestar son objetivos clave de la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes que deben medirse como parte de la atención de rutina.
5.4 La educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes deben centrarse en el paciente, pueden impartirse en grupo o en entornos individuales y / o utilizar la tecnología, y deben comunicarse con todo el equipo de atención de la diabetes.
5.5 Dado que la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes pueden mejorar los resultados y reducir los costos , se recomienda el reembolso por parte de terceros pagadores.
5.6 Existen barreras para la educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes en los niveles del sistema de salud, el pagador, el proveedor y el paciente, y se deben realizar esfuerzos para identificarlas y abordarlas.
5.7 Algunas barreras para la educación para el autocontrol de la diabetes y el acceso al apoyo pueden mitigarse mediante enfoques de telemedicina.

Physical Activity

Recomendaciones

5.26 Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2 o prediabetes deben realizar 60 min / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con actividades vigorosas de fortalecimiento muscular y fortalecimiento de los huesos al menos 3 días a la semana.
5.27 La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben realizar 150 minutos o más de actividad aeróbica de intensidad moderada a vigorosa por semana, repartidos en al menos 3 días a la semana, sin más de 2 días consecutivos sin actividad. Las duraciones más cortas (mínimo 75 min / semana) de entrenamiento a intervalos o de intensidad vigorosa pueden ser suficientes para personas más jóvenes y en mejor forma física.
5.28 Los adultos con diabetes tipo 1 y tipo 2 deben realizar de 2 a 3 sesiones por semana de ejercicios de resistencia en días no consecutivos.
5.29 Todos los adultos, y en particular los que padecen diabetes tipo 2, deberían reducir la cantidad de tiempo que dedican a un comportamiento sedentario diario. Se debe interrumpir la sesión prolongada cada 30 minutos para obtener beneficios de glucosa en sangre.
5.30 Se recomiendan ejercicios de flexibilidad y equilibrio 2 a 3 veces por semana para adultos mayores con diabetes. El yoga y el tai chi pueden incluirse según las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la fuerza muscular y el equilibrio.
5.31 Evaluar la actividad física basal y el tiempo sedentario. Promover el aumento de las actividades no sedentarias por encima de la línea de base para las personas sedentarias con diabetes tipo 1 y tipo 2. Los ejemplos incluyen caminar, yoga, quehaceres domésticos, jardinería, natación y baile.

Dejar de fumar: tabaco y cigarrillos electrónicos

Recomendaciones

5.32 Aconseje a todos los pacientes que no usen cigarrillos y otros productos de tabaco o cigarrillos electrónicos.
5.33 Después de identificar el consumo de tabaco o cigarrillos electrónicos, incluya asesoramiento para dejar de fumar y otras formas de tratamiento como un componente de rutina del cuidado de la diabetes.
5.34 Abordar el abandono del hábito de fumar como parte de los programas de educación diabética para quienes lo necesitan.

Problemas psicosociales

Recomendaciones

5.35 La atención psicosocial debe integrarse con un enfoque colaborativo, centrado en el paciente y proporcionarse a todas las personas con diabetes, con el objetivo de optimizar los resultados de salud y la calidad de vida relacionada con la salud.
5.36 El cribado psicosocial y el seguimiento pueden incluir, entre otros, actitudes sobre la diabetes, expectativas de manejo y resultados médicos, afecto o estado de ánimo, calidad de vida general y relacionada con la diabetes, recursos disponibles (financieros, sociales y emocionales). y antecedentes psiquiátricos.
5.37 Los proveedores deben considerar la evaluación de síntomas de angustia por diabetes, depresión, ansiedad, trastornos alimentarios y capacidades cognitivas utilizando herramientas estandarizadas y validadas apropiadas en la visita inicial, a intervalos periódicos y cuando haya un cambio en la enfermedad, el tratamiento o las circunstancias de la vida. . Se recomienda incluir a los cuidadores y familiares en esta evaluación.
5.38 Considere la posibilidad de evaluar a los adultos mayores (≥65 años) con diabetes para detectar deterioro cognitivo y depresión.

Angustia por diabetes

Recomendación

5.39 Monitorear de manera rutinaria a las personas con diabetes para detectar la angustia por la diabetes, particularmente cuando no se cumplen los objetivos del tratamiento y / o al inicio de las complicaciones de la diabetes.

Desórdenes de ansiedad

Recomendaciones

5.40 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de ansiedad en personas que muestren ansiedad o preocupaciones con respecto a las complicaciones de la diabetes, la administración de insulina y la toma de medicamentos, así como el miedo a la hipoglucemia y / o el desconocimiento de la hipoglucemia que interfiere con las conductas de autocontrol, y en aquellos que expresan miedo, pavor o pensamientos irracionales y / o muestran síntomas de ansiedad como conductas de evitación, conductas repetitivas excesivas o aislamiento social. Refiera para tratamiento si hay ansiedad.
5.41 Las personas con desconocimiento de la hipoglucemia, que puede coexistir con el miedo a la hipoglucemia, deben ser tratadas mediante un entrenamiento de conciencia de la glucosa en sangre (u otra intervención basada en evidencia) para ayudar a restablecer la conciencia de los síntomas de hipoglucemia y reducir el miedo a la hipoglucemia

Depresión

Recomendaciones

5.42 Los proveedores deben considerar la evaluación anual de todos los pacientes con diabetes, especialmente aquellos con antecedentes de depresión autoinformados, para síntomas depresivos con medidas de detección de depresión apropiadas para la edad, reconociendo que será necesaria una evaluación adicional para las personas que tengan una evaluación positiva.
5.43 A partir del diagnóstico de complicaciones o cuando haya cambios significativos en el estado médico, considere la posibilidad de evaluar la depresión.
5.44 Las derivaciones para el tratamiento de la depresión deben hacerse a proveedores de salud mental con experiencia en el uso de terapia cognitivo conductual, terapia interpersonal u otros enfoques de tratamiento basados en evidencia junto con la atención colaborativa con el equipo de tratamiento de la diabetes del paciente.

Conducta alimentaria desordenada

Recomendaciones

5.45 Los proveedores deben considerar la posibilidad de reevaluar el régimen de tratamiento de las personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados.
5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o interrupciones mediante el uso de medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no tengan explicación según los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de medicamentos, el plan de alimentación y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento sobre la ingesta de hambre / calorías.

Conducta alimentaria desordenada

Recomendaciones

5.45 Los proveedores deben considerar la posibilidad de reevaluar el régimen de tratamiento de las personas con diabetes que presentan síntomas de conducta alimentaria desordenada, un trastorno alimentario o patrones de alimentación alterados.
5.46 Considere la posibilidad de realizar pruebas de detección de trastornos alimentarios o interrupciones mediante el uso de medidas de detección validadas cuando la hiperglucemia y la pérdida de peso no tengan explicación según los comportamientos autoinformados relacionados con la dosificación de medicamentos, el plan de alimentación y la actividad física. Además, se recomienda una revisión del régimen médico para identificar los posibles efectos relacionados con el tratamiento sobre la ingesta de hambre / calorías.