Guía de Diabetes ADA 2021: Resumen (PARTE 2)

6. Objetivos glucémicos: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Evaluación glucémica

Recomendaciones

6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medición glucémica) al menos dos veces al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable).
6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente, y según sea necesario, en pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y / o que no estén cumpliendo los objetivos glucémicos.

Evaluación de glucosa mediante monitorización continua de glucosa

Recomendaciones

6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de dispositivos de monitorización continua de glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de glucosa ambulatorio (AGP), deben considerarse como una impresión estándar para todos los dispositivos de MCG.
6.4 El tiempo en rango (TIR) está asociado con el riesgo de complicaciones microvasculares, debería ser un punto final aceptable para los ensayos clínicos en el futuro, y puede usarse para evaluar el control glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y <54 mg / dL [3,9 y 3,0 mmol / L]) y el tiempo por encima del objetivo (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) son parámetros útiles para reevaluar el régimen de tratamiento.

Objetivos glucémicos

6.5a Un objetivo de A1C para muchas mujeres adultas no embarazadas de <7% (53 mmol / mol) sin hipoglucemia significativa es apropiado.
6.5b Si se utiliza un perfil de glucosa ambulatorio / indicador de control de la glucosa para evaluar la glucemia, un objetivo paralelo es un tiempo en el rango> 70% con un tiempo por debajo del rango <4% ( Fig. 6.1 ).
6.6 Según el criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de niveles de A1C más bajos que el objetivo del 7% puede ser aceptable, e incluso beneficioso, si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento.
6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol / mol]) pueden ser apropiados para pacientes con una esperanza de vida limitada o donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios.
6.8 Reevalúe los objetivos glucémicos a lo largo del tiempo según los criterios de la figura 6.2 y en adultos mayores ( tabla 12.1 ).

Hipoglucemia

Recomendaciones

6.9 La aparición y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e investigarse según se indique.
6.10 La glucosa (aproximadamente 15-20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con glucosa en sangre <70 mg / dL (3,9 mmol / L), aunque se puede utilizar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si El automonitoreo de la glucosa en sangre (AMG) muestra hipoglucemia continua, el tratamiento debe repetirse. Una vez que el patrón de AMG o glucosa está aumentando, el individuo debe consumir una comida o un refrigerio para prevenir la recurrencia de la hipoglucemia.
6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3 para que esté disponible en caso de que sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los familiares de estas personas deben saber dónde está, cuándo y cómo administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud.
6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3 deben desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación del régimen de tratamiento.
6.13 A los pacientes tratados con insulina con hipoglucemia inconsciente, un evento de hipoglucemia de nivel 3 o un patrón de hipoglucemia de nivel 2 inexplicable se les debe recomendar que aumenten sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas con el fin de revertir parcialmente la hipoglucemia inconsciente y reducir el riesgo de episodios futuros.
6.14 Se sugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor vigilancia de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra una cognición baja o en declive.

7. Tecnología de la diabetes: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Recomendación

7.1 El uso de la tecnología debe individualizarse en función de las necesidades, los deseos, el nivel de habilidad y la disponibilidad de dispositivos del paciente.

Autocontrol de la glucosa en sangre

Recomendaciones

7.2 Se debe alentar a las personas que toman insulina y utilizan la automonitorización de la glucosa en sangre a que realicen la prueba cuando sea apropiado según su régimen de insulina. Esto puede incluir pruebas en ayunas, antes de las comidas y refrigerios, antes de acostarse, antes de hacer ejercicio, cuando se sospecha un nivel bajo de glucosa en sangre, después de tratar los niveles bajos de glucosa en sangre hasta que sean normoglucémicos y antes y mientras se realizan tareas críticas como conducir.
7.3 Los proveedores deben ser conscientes de las diferencias de precisión entre los medidores de glucosa; solo se deben usar medidores aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Con una precisión comprobada, con tiras no vencidas, comprados en una farmacia o distribuidor autorizado.
7.4Cuando se prescribe como parte de un programa de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, el autocontrol de la glucemia puede ayudar a guiar las decisiones de tratamiento y / o el autocontrol de los pacientes que reciben inyecciones de insulina con menor frecuencia.
7.5 Aunque el automonitoreo de la glucosa en sangre en pacientes que reciben terapias no insulínicas no ha mostrado consistentemente reducciones clínicamente significativas en la A1C, puede ser útil al modificar la dieta, la actividad física y / o medicamentos (particularmente medicamentos que pueden causar hipoglucemia) junto con un programa de ajuste de tratamiento.
7.6 Cuando se prescriba el autocontrol de la glucosa en sangre, asegúrese de que los pacientes reciban instrucción continua y evaluación periódica de la técnica, los resultados y su capacidad para usar datos, incluida la carga / intercambio de datos (si corresponde), desde el autocontrol de los dispositivos de glucosa en sangre hasta ajustar la terapia.
7.7 Los proveedores de atención médica deben conocer los medicamentos y otros factores, como la vitamina C en dosis altas y la hipoxemia, que pueden interferir con la precisión del medidor de glucosa y brindar el manejo clínico indicado.

Dispositivos de control continuo de glucosa

Recomendaciones

7.8 Cuando se prescriben dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG), se requiere educación, capacitación y apoyo sólidos en diabetes para la implementación óptima y el uso continuo del dispositivo de MCG. Las personas que utilizan dispositivos CGM deben tener la capacidad de realizar un autocontrol de la glucosa en sangre para calibrar su monitor y / o verificar las lecturas si no coinciden con sus síntomas.
7.9 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos en tiempo real junto con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina y otras formas de terapia de insulina son una herramienta útil para bajar y / o mantener los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes.
7.10 Cuando se usan correctamente, los monitores de glucosa continuos escaneados de forma intermitente junto con múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina y otras formas de terapia de insulina C pueden ser útiles y pueden disminuir los niveles de A1C y / o reducir la hipoglucemia en adultos y jóvenes con diabetes para reemplazar autocontrol de la glucosa en sangre.
7.11 En pacientes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusión subcutánea continua de insulina, los dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG) en tiempo real deben usarse lo más cerca posible del día para obtener el máximo beneficio. Los dispositivos MCG de escaneo intermitente deben escanearse con frecuencia, como mínimo una vez cada 8 h.
7.12Cuando se utiliza como complemento del autocontrol pre y posprandial de la glucosa en sangre, el control continuo de la glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo.
7.13 El uso de monitorización continua de glucosa (MCG) profesional y / o MCG intermitente en tiempo real o escaneada de forma intermitente puede ser útil para identificar y corregir patrones de hiperglucemia e hipoglucemia y mejorar los niveles de A1C en personas con diabetes que no reciben insulina y regímenes de insulina basal .
7.14 Las reacciones cutáneas, ya sea por irritación o alergia, deben evaluarse y abordarse para ayudar en el uso exitoso de los dispositivos.
7.15 Las personas que han estado usando monitores de glucosa continuos deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores.

Jeringas y bolígrafos de insulina

Recomendaciones

7.16 Para las personas con diabetes que requieren insulina, se pueden usar jeringas de insulina o bolígrafos de insulina para la administración de insulina teniendo en cuenta la preferencia del paciente, el tipo de insulina y el régimen de dosificación, el costo y las capacidades de autocontrol.
7.17 Se pueden considerar las plumas de insulina o los auxiliares de inyección de insulina para pacientes con problemas de destreza o problemas de visión para facilitar la administración de dosis precisas de insulina.
7.18Los bolígrafos inteligentes pueden ser útiles para algunos pacientes para ayudar con la captura de dosis y las recomendaciones de dosificación.
7.19 Los sistemas de ayuda a la toma de decisiones / calculadoras de dosis de insulina aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos pueden ser útiles para ajustar las dosis de insulina.

Bombas de insulina

Recomendaciones

7.20 La terapia con bomba de insulina se puede considerar como una opción para todos los adultos y jóvenes con diabetes tipo 1 que pueden manejar el dispositivo de manera segura.
7.21 La terapia con bomba de insulina puede considerarse como una opción para adultos y jóvenes con diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes que reciben múltiples inyecciones diarias y que pueden manejar el dispositivo de manera segura.
7.22 Las personas con diabetes que han estado utilizando con éxito la infusión subcutánea continua de insulina deben tener acceso continuo a través de terceros pagadores.

Sistemas combinados de sensor y bomba de insulina

Recomendaciones

7.23 Se puede considerar la terapia con bomba de sensor aumentada con suspensión automática de glucosa baja para adultos y jóvenes con diabetes para prevenir / mitigar episodios de hipoglucemia.
7.24 Se pueden considerar los sistemas de administración de insulina automatizados en jóvenes y adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico.
7.25 Es posible que algunos pacientes utilicen sistemas no aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., Como los sistemas de circuito cerrado de bricolaje y otros; Los proveedores no pueden prescribir estos sistemas, pero deben proporcionar información de seguridad / resolución de problemas / consejos de respaldo para los dispositivos individuales para mejorar la seguridad del paciente.

Tecnología de salud digital

Recomendación

7.26 Los sistemas que combinan tecnología y entrenamiento en línea pueden ser beneficiosos para el tratamiento de la prediabetes y la diabetes en algunas personas.

Cuidado de paciente hospitalizado

Recomendación

7.27 Los pacientes que usan dispositivos para la diabetes deben poder usarlos en un entorno hospitalario cuando se dispone de la supervisión adecuada.

8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Evaluación

Recomendaciones

8.1 Utilice un lenguaje centrado en el paciente y sin prejuicios que fomente la colaboración entre pacientes y proveedores, incluido el lenguaje de las personas (p. Ej., “Persona con obesidad” en lugar de “persona obesa”).
8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. Evaluar la trayectoria del peso para informar las consideraciones del tratamiento.
8.3 En función de consideraciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardíaca concomitante o un aumento o pérdida de peso significativo e inexplicable, es posible que sea necesario controlar y evaluar el peso con mayor frecuencia. Si el deterioro del estado médico se asocia con un aumento o pérdida de peso significativo, se debe considerar la evaluación hospitalaria, especialmente centrada en las asociaciones entre el uso de medicamentos, la ingesta de alimentos y el estado glucémico.
8.4 Se deben hacer ajustes para brindar privacidad durante el pesaje.

Dieta, actividad física y terapia conductual

Recomendaciones

8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual diseñada para lograr y mantener una pérdida de peso ≥5% para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad y están listos para lograr la pérdida de peso. Se pueden obtener mayores beneficios en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular con una pérdida de peso aún mayor.
8.6 Estas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias de comportamiento para lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal / día.
8.7 Deben tenerse en cuenta las preferencias, la motivación y las circunstancias de la vida de un individuo, junto con su estado médico, cuando se recomiendan intervenciones para perder peso.
8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía, independientemente de la composición de macronutrientes, resultarán en pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente.
8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los patrones dietéticos y las elecciones alimentarias, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso a opciones alimentarias saludables, las circunstancias culturales y los determinantes sociales de la salud.
8.10 Para los pacientes que logran objetivos de pérdida de peso a corto plazo, se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén disponibles. Dichos programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar un control continuo del peso corporal (semanal o con mayor frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y fomentar niveles elevados de actividad física (200-300 min / semana).
8.11 La intervención dietética a corto plazo con dietas estructuradas muy bajas en calorías (800-1.000 kcal / día) puede ser prescrita para pacientes cuidadosamente seleccionados por médicos capacitados en entornos médicos con un estrecho seguimiento. Deben integrarse estrategias y asesoramiento a largo plazo y completos para el mantenimiento del peso para mantener la pérdida de peso.

Farmacoterapia

Recomendaciones

8.12 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para pacientes con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, tenga en cuenta el efecto del medicamento sobre el peso.
8.13 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para las condiciones comórbidas que están asociadas con el aumento de peso.
8.14 Los medicamentos para bajar de peso son eficaces como complementos de la dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual para pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y un IMC ≥ 27 kg / m ² . Deben considerarse los posibles beneficios y riesgos.
8.15 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es eficaz (normalmente definida como una pérdida de peso> 5% después de 3 meses de uso), es probable que se pierda más peso con el uso continuo. Cuando la respuesta temprana es insuficiente (típicamente <5% de pérdida de peso después de 3 meses de uso), o si existen problemas importantes de seguridad o tolerabilidad, considere suspender el medicamento y evalúe medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento.

Cirugía metabólica

Recomendaciones

8.16 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos seleccionados con IMC ≥40 kg / m ² (IMC ≥37,5 kg / m ² en asiáticoamericanos) y en adultos con IMC 35,0-39,9 kg / m ² ( 32,5 a 37,4 kg / m ² en asiáticoamericanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.
8.17 La cirugía metabólica puede considerarse una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30,0 a 34,9 kg / m ² (27,5 a 32,4 kg / m ² en los estadounidenses de origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría de las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos.
8.18 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de gran volumen con equipos multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la diabetes y la cirugía gastrointestinal.
8.19 Se debe proporcionar a los pacientes apoyo a largo plazo en el estilo de vida y monitoreo rutinario del estado nutricional y de micronutrientes después de la cirugía, de acuerdo con las pautas para el manejo posoperatorio de la cirugía metabólica de las sociedades profesionales nacionales e internacionales. C
8.20 Las personas que están siendo consideradas para cirugía metabólica deben ser evaluadas por condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tienen el potencial de interferir con los resultados de la cirugía.
8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de manera rutinaria para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos para ayudar con la adaptación a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía.

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 1

Recomendaciones

9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben ser tratadas con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal o con una infusión continua de insulina subcutánea.
9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben utilizar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia.
9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo hacer coincidir las dosis de insulina prandial con la ingesta de carbohidratos, la glucemia antes de las comidas y la actividad física prevista.

Terapia farmacológica para la diabetes tipo 2

Recomendaciones

9.4 La metformina es el agente farmacológico inicial preferido para el tratamiento de la diabetes tipo 2.
9.5 Una vez iniciada, la metformina debe continuarse siempre que se tolere y no esté contraindicada; otros agentes, incluida la insulina, deben agregarse a la metformina.
9.6 Se puede considerar la terapia de combinación temprana en algunos pacientes al inicio del tratamiento para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento.
9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo continuo (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (> 10% [86 mmol / mol]) o niveles de glucosa en sangre (≥300 mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos.
9.8 Se debe utilizar un enfoque centrado en el paciente para guiar la elección de agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen el efecto sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el costo, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias del paciente ( tabla 9.1 y figura 9.1 ).
9.9 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular ( tabla 9.1 , Tabla 10.3 B , Tabla 10.3 C ) se recomienda como parte del régimen para reducir la glucosa independientemente de la A1C y en consideración de factores específicos del paciente ( Fig. 9.1 y Sección 10).
9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón a la insulina cuando sea posible.
9.11 No se debe retrasar la recomendación de intensificación del tratamiento para los pacientes que no cumplan los objetivos del tratamiento.
9.12 El régimen de medicación y la conducta de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que influyen en la elección del tratamiento ( Fig. 4.1 y Tabla 9.1 ).
9.13 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis basal superior a ∼0,5 UI / kg, un diferencial elevado de glucosa a la hora de acostarse por la mañana o posprandial, hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta variabilidad. La indicación de sobrebasalización debe impulsar una reevaluación para individualizar aún más la terapia.

10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos: estándares de atención médica en diabetes — 2021

Detección y diagnóstico

Recomendaciones

10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Los pacientes con presión arterial elevada (≥140 / 90 mmHg) deben tener la presión arterial confirmada mediante múltiples lecturas, incluidas las mediciones en un día separado, para diagnosticar la hipertensión.
10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en casa.

Objetivos de tratamiento

Recomendaciones

10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente.
10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente [ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%), un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg puede ser apropiado, si se puede alcanzar con seguridad. .
10.5 Para las personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15%), trate con un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg.
10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110-135 / 85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y minimizar el crecimiento fetal alterado.

Intervención de estilo de vida

Recomendación

10.7 Para pacientes con presión arterial> 120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación estilo DASH (Enfoques dietéticos para detener la hipertensión) que incluye reducir el sodio y aumentar la ingesta de potasio, moderar la ingesta de alcohol y aumentar la actividad

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140 / 90 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio rápido y una titulación oportuna de la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial.
10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160 / 100 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, tener un inicio inmediato y una titulación oportuna de dos medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes.
10.10 El tratamiento para la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como terapia de primera línea para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias.
10.11 Generalmente se requiere terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Sin embargo, no se deben utilizar combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueantes de los receptores de angiotensina y combinaciones de inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina con inhibidores directos de la renina.
10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y una proporción de albúmina / creatinina en orina ≥ 300 mg / g de creatinina o 30 –299 mg / g de creatinina. Si no se tolera una clase, se debe sustituir por la otra.
10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador de los receptores de angiotensina o un diurético, la creatinina sérica / tasa de filtración glomerular estimada y los niveles séricos de potasio deben controlarse al menos una vez al año.

Hipertensión resistente

Recomendación

10.14 Los pacientes con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben considerarse para la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides

Manejo de lípidos

Intervención de estilo de vida

Recomendaciones

10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); aplicación de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo o enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH); reducción de grasas saturadas y grasas trans ; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles / esteroles vegetales; y se debe recomendar una mayor actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes.
10.16 Intensificar la terapia del estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg / dL [1,7 mmol / L]) y / o colesterol HDL bajo (<40 mg / dL [1,0 mmol / L] para hombres, <50 mg / dL [1,3 mmol / L] para mujeres)

Terapia y monitorización continuas con panel de lípidos

Recomendaciones

10.17 En adultos que no toman estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, es razonable obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia. si está indicado.
10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de las estatinas u otro tratamiento para reducir los lípidos, 4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y anualmente a partir de entonces, ya que puede ayudar a controlar la respuesta al tratamiento e informar la adherencia a la medicación.

Tratamiento con estatinas

Prevención primaria

Recomendaciones

10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia del estilo de vida.
10.20 Para los pacientes con diabetes de 20 a 39 años con factores de riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas además del tratamiento del estilo de vida.
10.21 En pacientes con diabetes con mayor riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50 a 70 años, es razonable utilizar estatinas de alta intensidad.
10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 20% o más, puede ser razonable agregar ezetimiba al tratamiento con estatinas tolerado al máximo para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50% o más.

Prevención secundaria

Recomendaciones

10.23 Para pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se debe agregar la terapia con estatinas de alta intensidad a la terapia del estilo de vida.
10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica que se consideran de riesgo muy alto según criterios específicos, si el colesterol LDL es ≥70 mg / dL con la dosis máxima de estatinas tolerada, considere agregar una terapia adicional para reducir las LDL (como ezetimiba o inhibidor de PCSK9). Es posible que se prefiera una ezetimiba debido a su menor costo.
10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad deseada, se debe utilizar la dosis de estatinas máxima tolerada.
10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar el tratamiento con estatinas.
10.27 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar el tratamiento con estatinas después de discutir los posibles beneficios y riesgos.
10.28 La terapia con estatinas está contraindicada durante el embarazo.

Tratamiento de otras fracciones o objetivos de lipoproteínas

Recomendaciones

10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg / dL, evalúe las causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere la posibilidad de tratamiento médico para reducir el riesgo de pancreatitis.
10.30 En adultos con hiper-trigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayuno 175-499 mg / dL), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad crónica del hígado o riñón y / o síndrome nefrótico , hipotiroidismo) y medicamentos que aumentan los triglicéridos.
10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos elevados (135-499 mg / dL), se puede considerar que la adición de etilo de icosapento reduce el riesgo cardiovascular.

Otra terapia combinada

Recomendaciones

10.32 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatinas más fibratos mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, en general, no se recomienda.
10.33 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más niacina proporcione un beneficio cardiovascular adicional que la terapia con estatina sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda.

Agentes antiplaquetarios

Recomendaciones

10.34 Usar terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina documentada, se debe usar clopidogrel (75 mg / día).
10.36 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este período.
10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual en pacientes con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores.
10.38 Se debe considerar la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas para pacientes con enfermedad arterial coronaria y / o periférica estable y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos graves en las extremidades y cardiovasculares.
10.39 La terapia con aspirina (75-162 mg / día) puede considerarse como una estrategia de prevención primaria en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del riesgo de hemorragia.

Enfermedad cardiovascular

Poner en pantalla

Recomendaciones

10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección sistemática de enfermedad arterial coronaria, ya que no mejora los resultados mientras se traten los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. N
10.41 Considere la posibilidad de realizar investigaciones para la enfermedad de las arterias coronarias en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. Ej., Disnea inexplicable, malestar en el pecho); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada que incluyen soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías del electrocardiograma (p. ej., ondas Q).

Tratamiento

Recomendaciones

10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado para la enfermedad cardiovascular ( tabla 10.3 B y tabla 10.3 C ) como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y / o hipoglucemiante.
10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes y / u hospitalización por insuficiencia cardíaca.
10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos importantes.
10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de eyección reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa con beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular.
10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, en particular enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares.
10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben continuarse durante 3 años después del evento.
10.46 El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe incluir un bloqueador β con un beneficio comprobado en los resultados cardiovasculares, a menos que esté contraindicado.
10.47 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede continuar con metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada permanece> 30 ml / min / 1,73 m ^2, pero debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca.