Guía de Diabetes ADA 2021: Cambios generales

Cambios generales

El campo del cuidado de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.

Aunque se han actualizado los niveles de evidencia para varias recomendaciones, estos cambios no se describen a continuación donde la recomendación clínica ha permanecido igual. Es decir, los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E a C no se indican a continuación. Los Estándares de atención de 2021 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nueva evidencia, las siguientes revisiones más sustantivas.

Cambios de sección

Sección 1. Mejoramiento de la atención y promoción de la salud en las poblaciones

( https://doi.org/10.2337/dc21-S001 )

Se ha incluido información adicional sobre los determinantes sociales de la salud en la diabetes para reflejar la evidencia presentada en «Determinantes sociales de la salud en la diabetes: una revisión científica», ( https://doi.org/10.2337/dci20-0053 ), incluido un cambio a la Recomendación 1.5.

El concepto de «incumplimiento de los medicamentos relacionados con el costo» se ha agregado a la subsección «Consideraciones de costos».

Sección 2. Clasificación y diagnóstico de diabetes

( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 )

Se ha agregado a la sección más discusión sobre el uso del término LADA (diabetes autoinmune latente en adultos).

Se ha aclarado la orientación sobre el uso de las pruebas de A1C en el lugar de atención para el diagnóstico de diabetes.

Una recomendación sobre la detección de diabetes y prediabetes en pacientes con VIH (Recomendación 2.14), así como la discusión en el texto sobre el tema, se ha trasladado a esta sección. Este contenido se encontraba anteriormente en la Sección 4 “Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S004 ).

La evidencia adicional ha sido añadida a la subsección “Fibrosis Quística – relacionados con la diabetes” (CFRD) en relación con el diagnóstico precoz y el tratamiento de CFRD y aumentos reportados en CFRD.

También se han agregado pruebas adicionales a la subsección “Diabetes mellitus postrasplante”.

Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2

( https://doi.org/10.2337/dc21-S003 )

Se creó una nueva subsección, “Entrega y difusión del cambio de comportamiento en el estilo de vida para la prevención de la diabetes”, para describir la evidencia de una difusión más amplia y los esfuerzos nacionales para programas de cambio de comportamiento en el estilo de vida para prevenir la diabetes.

Se han agregado guías y pruebas adicionales a la subsección recientemente denominada “Prevención de enfermedades vasculares y mortalidad” (anteriormente denominada “Prevención de enfermedades cardiovasculares”) e incluyen datos de estudios de prevención de la diabetes de seguimiento a más largo plazo.

Sección 4. Evaluación médica integral y valoración de comorbilidades

( https://doi.org/10.2337/dc21-S004 )

Con respecto al manejo continuo, la Recomendación 4.5 se ha modificado para incluir el estado de salud general, el riesgo de hipoglucemia y el riesgo cardiovascular utilizando la calculadora de riesgo. Se eliminó la recomendación 4.6.

La subsección «Inmunizaciones» se ha revisado de manera significativa y se eliminaron las recomendaciones específicas de vacunas. Se agregó la Tabla 4.5 que contiene las vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades para personas con diabetes. Se ha agregado más información a la discusión de cada vacuna, incluidas consideraciones importantes relacionadas con la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19).

La recomendación sobre pancreatitis se eliminó porque la guía se cubre de manera más apropiada en la discusión de la evidencia en el texto de la subsección.

Se ha agregado evidencia adicional sobre la discapacidad auditiva a la subsección «Deficiencia sensorial», y se ha agregado la audiología como una consideración a la tabla de remisiones para el manejo de la atención inicial ( Tabla 4.4 ).

La recomendación y el debate sobre el VIH se eliminaron de esta sección y ahora se pueden encontrar en la Sección 2 “Clasificación y diagnóstico de la diabetes” ( https://doi.org/10.2337/dc21-S002 ).

Se ha agregado más información sobre la determinación de los niveles de testosterona a la subsección «Testosterona baja en hombres», y ahora se remite a los lectores a la Guía de práctica clínica de la Endocrine Society ( https://doi.org/10.1210/jc.2018-00229 ) para obtener más información. recomendaciones detalladas.

La Tabla 4.1 , “Componentes de la Evaluación Médica Integral de la Diabetes en las Visitas Iniciales, de Seguimiento y Anuales”, se reorganizó y revisó para incluir una serie de factores adicionales, incluidos los determinantes sociales de la salud y la identificación del responsable sustituto de la toma de decisiones y el plan de atención avanzada .

Sección 5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud

( https://doi.org/10.2337/dc21-S005 )

Basado en “Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes en adultos con diabetes tipo 2: un informe de consenso de la Asociación Estadounidense de Diabetes, la Asociación de Especialistas en Educación y Cuidado de la Diabetes, la Academia de Nutrición y Dietética, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, el American Academy of PAs, American Association of Nurse Practitioners y American Pharmacists Association ”, publicado en junio de 2020 ( https://doi.org/10.2337/dci20-0023 ), Recomendaciones 5.6 y 5.7 sobre las barreras para el autocontrol de la diabetes Se han agregado educación y apoyo (DSMES). Los cuatro momentos críticos en que las necesidades de DSMES deben evaluarse se han revisado en función del informe de consenso. Se han incluido pruebas adicionales sobre la utilidad de DSMES y las formas de abordar las barreras.

Las subsecciones “Carbohidratos” y “Grasas” se han revisado para incluir orientación y estudios adicionales relacionados con estos macronutrientes.

La recomendación 5.29 se ha agregado a la subsección “Actividad física” para abordar la actividad física de referencia y el tiempo sedentario y para fomentar la promoción de actividades no sedentarias por encima de la línea de base para las personas sedentarias con diabetes.

Se ha añadido la recomendación 5.34 para dejar de fumar, que puede abordarse como parte de los programas de educación diabética.

El concepto de autocompasión consciente se ha agregado a la subsección «Angustia por la diabetes», que analiza sus efectos sobre la diabetes.

Sección 6. Objetivos glucémicos

( https://doi.org/10.2337/dc21-S006 )

La subsección “A1C” se tituló nuevamente “Evaluación glucémica”, con los respectivos cambios a las Recomendaciones 6.1 y 6.2 para permitir otras medidas glucémicas además de la A1C.

Se eliminó la recomendación 6.3.

La subsección «Objetivos glucémicos» también se ha revisado para incluir otras medidas glucémicas, y la recomendación de objetivos glucémicos para muchas mujeres adultas no embarazadas sin hipoglucemia significativa se ha dividido en dos partes (Recomendaciones 6.5ay 6.5b) para incluir el tiempo dentro del rango metas.

La Figura 6.1 se ha revisado y ya no incluye ejemplos de datos específicos del paciente.

Se ha agregado más discusión a la subsección “A1C y complicaciones microvasculares”.

La recomendación 6.9 con respecto a la evaluación de la hipoglucemia se ha revisado y ahora recomienda que la aparición y el riesgo de hipoglucemia se revise en cada encuentro e investigue según se indique.

Sección 7. Tecnología de la diabetes

( https://doi.org/10.2337/dc21-S007 )

Se han revisado las recomendaciones 7.9 a 7.13 de la subsección «Dispositivos de monitoreo continuo de glucosa», y el monitoreo continuo de glucosa (MCG) «ciego» ahora se denomina «MCG profesional», que se basa en la clínica y puede incluir métodos ciegos y en tiempo real dispositivos. La Tabla 7.3 también se ha actualizado para reflejar este cambio. Las recomendaciones 7.9 a 7.11 ahora recomiendan la MCG como útil para las personas con diabetes que reciben múltiples inyecciones diarias e infusiones continuas de insulina subcutánea y otras formas de terapia con insulina (con diferentes niveles de evidencia) no definidas por el tipo de diabetes o la edad.

Se ha añadido la recomendación 7.14 con respecto a las reacciones cutáneas con el uso de MCG. Esta sección también se ha actualizado para incluir información sobre la evolución de la evidencia y una nueva discusión sobre educación y formación.

También se ha revisado la subsección “Administración de insulina” y se eliminó la recomendación sobre el examen del sitio de inyección / infusión de insulina.

La recomendación 7.27 con respecto al uso de dispositivos para pacientes hospitalizados se trasladó a más adelante en la sección donde se analiza más detalladamente el uso en el entorno de pacientes hospitalizados. El uso de MCG en el hospital durante la pandemia de COVID-19 también se revisa en la subsección “Atención hospitalaria”.

La recomendación 7.21 sobre el uso de bombas de insulina para personas con diabetes tipo 2 y otras formas de diabetes con múltiples inyecciones diarias se ha agregado a la subsección “Bombas de insulina”, con una discusión adicional. También se ha agregado información sobre el uso de la bomba de insulina en adultos mayores.

El posible beneficio de los sistemas que combinan tecnología y coaching en línea se ha agregado a la Recomendación 7.26.

Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

( https://doi.org/10.2337/dc21-S008 )

El concepto de comunicación centrada en el paciente que utiliza un lenguaje sin prejuicios se ha agregado como Recomendación 8.1, con una discusión adicional en la subsección «Evaluación». Se actualizó la subsección sobre «Dieta, actividad física y terapia conductual», que incluye una discusión más detallada de los resultados de salud de la pérdida de peso. Sobre la base de la publicación “Determinantes sociales de la salud en la diabetes: una revisión científica” ( https://doi.org/10.2337/dci20-0053 ), también se han agregado en esta subsección consideraciones relacionadas con los determinantes sociales de la salud.

Se han añadido más detalles a la subsección «Farmacoterapia», especialmente centrada en evaluar la eficacia y la seguridad.

Sección 9. Enfoques farmacológicos del tratamiento glucémico

( https://doi.org/10.2337/dc21-S009 ) Se ha agregado evidencia adicional a la discusión sobre el uso de bombas de insulina con sensor aumentado.

Se ha eliminado el concepto de que las tecnologías y los tratamientos mejorados requerirían reconsiderar la función del trasplante de páncreas e islotes.

La recomendación 9.13 y la discusión relacionada se han agregado advirtiendo a los proveedores sobre el potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina.

Se actualizó la tabla 9.1 .

La Figura 9.1 se ha revisado para incluir una vía de decisión dedicada para la enfermedad renal crónica y una vía de decisión dedicada para la insuficiencia cardíaca, con actualizaciones para reflejar la interpretación de consenso de los datos de los ensayos clínicos.

La Figura 9.2 también se ha revisado para incluir la evaluación de la idoneidad de la dosis de insulina y actualizaciones con respecto al uso de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón.

Sección 10. Enfermedad cardiovascular y gestión de riesgos

( https://doi.org/10.2337/dc21-S010 )

Esta sección está avalada por tercer año consecutivo por el American College of Cardiology.

La sección se ha revisado para reconocer que pocos ensayos se han diseñado específicamente para evaluar el impacto de las estrategias de reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1.

Se ha agregado un límite inferior a la Recomendación 10.6 con respecto a las pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente.

Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina como tratamiento de primera línea para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias se han agregado como Recomendación 10.10, con una discusión adicional.

El ensayo ODYSSEY OUTCOMES se ha agregado a la subsección «Terapia combinada para reducir el colesterol LDL».

Las recomendaciones 10.37 y 10.38 se han agregado a la subsección “Agentes antiplaquetarios” con respecto a la terapia antiplaquetaria dual a largo plazo y la terapia combinada con aspirina más rivaroxabán en dosis bajas, respectivamente. También se han agregado nuevas pruebas de THEMIS, THEMIS-PCI, COMPASS y VOYAGER PAD a la subsección “Agentes antiplaquetarios”.

Las recomendaciones 10.43–10.47 con respecto al tratamiento en la subsección “Enfermedad cardiovascular” se han revisado para incluir la evidencia en evolución de los ensayos de resultados cardiovasculares.

La Tabla 10.3 A ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA 2008: Inhibidores de DPP-4”, y se ha agregado el ensayo CAROLINA.

La Tabla 10.3 B ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA de 2008: agonistas del receptor GLP-1”, y se ha agregado el ensayo PIONEER-6.

La Tabla 10.3 C ahora se titula “Ensayos de resultados cardiovasculares y cardiorenales de medicamentos antihiperglucémicos disponibles completados después de la emisión de las Directrices de la FDA 2008: Inhibidores de SGLT2”, y se han agregado los ensayos CREDENCE y DAPA-HF.

Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies

( https://doi.org/10.2337/dc21-S011 )

La recomendación 11.3 sobre el tratamiento de la enfermedad renal crónica se ha dividido en tres recomendaciones (11.3a, 11.3by 11.3c) para individualizar el tratamiento en función de la función renal y el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Sección 12. Adultos mayores

( https://doi.org/10.2337/dc21-S012 )

Se modificaron las recomendaciones 12.4 y 12.5 y la discusión en la subsección «Hipoglucemia», y se agregó una nueva recomendación sobre el uso de la monitorización continua de glucosa para la reducción de la hipoglucemia basada en los hallazgos de la Innovación inalámbrica en personas mayores con diabetes mellitus (WISDM) juicio.

La meta razonable de A1C para los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y una función cognitiva y un estado funcional intactos se ha modificado a A1C <7,0 a 7,5% (53 a 58 mmol / mol). Este cambio también se refleja en la Tabla 12.1 . En esta tabla también se han revisado los niveles de glucosa en ayunas o preprandiales y antes de acostarse para adultos mayores sanos.

La recomendación 12.12 y la revisión adjunta de la evidencia sobre la pérdida de peso se han agregado a la subsección “Manejo del estilo de vida”.

En la subsección “Terapia farmacológica”, para el paciente anciano muy complejo con mala salud de la Tabla 12.2 , se agregó como objetivo razonable de A1C / tratamiento evitar la dependencia de la A1C y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática.

El objetivo de tratamiento de ejemplo para los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y la función cognitiva y el estado funcional intactos se ha modificado a A1C <7,0–7,5% (53–58 mmol / mol).

Se han agregado consideraciones adicionales y discusión de los hallazgos a las subsecciones “Terapias basadas en incretinas” e “Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa”.

Sección 13. Niños y adolescentes

( https://doi.org/10.2337/dc21-S013 )

Para incorporar los determinantes sociales de la salud, se ha agregado al tipo 1 una nueva recomendación sobre la evaluación de la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda / falta de hogar, la alfabetización en salud, las barreras financieras y el apoyo social / comunitario y su aplicación a las decisiones de tratamiento (Recomendación 13.12) y secciones sobre diabetes tipo 2 (Recomendación 13.105).

Se han agregado al tipo 1 tres recomendaciones nuevas, una sobre MCG en tiempo real (Recomendación 13.20), una sobre MCG escaneada de forma intermitente (Recomendación 13.21) y otra sobre el uso de métricas de MCG de los últimos 14 días (Recomendación 13.27). subsección “Control glucémico” de la diabetes.

Para la actividad física en jóvenes con prediabetes y diabetes tipo 2, la Recomendación 13.58 se ha modificado a al menos 60 minutos diarios, con entrenamiento de fuerza ósea y muscular al menos 3 días a la semana.

La Figura 13.1 se ha revisado para representar mejor la orientación actual para el manejo de la diabetes de nueva aparición en jóvenes con sobrepeso u obesidad con sospecha clínica de diabetes tipo 2.

Sección 14. Manejo de la diabetes durante el embarazo

( https://doi.org/10.2337/dc21-S014 )

Se ha aclarado la información sobre los requisitos de insulina durante el embarazo en la subsección «Fisiología de la insulina».

Se han agregado límites más bajos a los objetivos glucémicos recomendados para la diabetes tipo 1 y tipo 2 durante el embarazo, aunque no se aplican a la diabetes tipo 2 controlada por dieta durante el embarazo.

Se ha agregado más información sobre MCG en el embarazo, específicamente sobre el tiempo en el rango y los rangos objetivo para las mujeres con diabetes tipo 1 en el embarazo.

La guía sobre el uso de sistemas híbridos de circuito cerrado durante el embarazo se ha actualizado con nuevas consideraciones.

La recomendación 14.18 y la descripción de la subsección “Preeclampsia y aspirina” se han revisado para incluir más información sobre la dosificación de aspirina y los datos insuficientes disponibles sobre su uso para mujeres embarazadas con diabetes preexistente.

Se ha agregado un límite inferior a la Recomendación 14.19 con respecto a las pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica.