INTRODUCCIÓN
Las anomalías hematológicas son frecuentes en el lupus eritematoso sistémico (LES), tanto en el momento del diagnóstico como durante el curso de la enfermedad. Las principales manifestaciones hematológicas del LES incluyen anemia, leucopenia, trombocitopenia, linfadenopatía y / o esplenomegalia. Estas anomalías pueden ser una manifestación de LES, relacionadas con otra enfermedad concomitante y / o causadas por un tratamiento de LES. También se han observado alteraciones en la hemostasia en pacientes con LES y es probable que estén asociadas con autoanticuerpos. Los autoanticuerpos pueden ser protrombóticos (p. Ej., Anticuerpos antifosfolípidos [aPL]) o, a la inversa, pueden inhibir la función de los factores de coagulación y aumentar el riesgo de hemorragia grave.
Esta revisión del tema proporcionará una descripción general de las manifestaciones hematológicas del LES. Las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y una descripción general del tratamiento del LES en niños y adultos se analizan por separado.
CITOPENIAS
Anemia : la anemia es la anomalía hematológica más común en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) y afecta a más de la mitad de todos los pacientes.
Causas de anemia : múltiples mecanismos pueden contribuir al desarrollo de anemia en pacientes con LES:
– Inflamación
– Deficiencia de hierro (p. Ej., Por pérdida de sangre gastrointestinal)
– Medicamentos
– Hemólisis autoinmune o destrucción autoinmune de células hematopoyéticas en la médula ósea
– Hiperesplenismo
– Insuficiencia renal
– Anemia aplásica, que se sospecha que tiene una patogenia autoinmune
Es importante señalar que estas causas de anemia no son mutuamente excluyentes (p. Ej., Un paciente puede tener tanto inflamación crónica como deficiencia de hierro, especialmente una mujer que menstrúa).
Otras causas de anemia no específicas del LES que pueden estar presentes (p. Ej., Deficiencias nutricionales, trastornos hereditarios, anemia por insuficiencia renal) se analizan con más detalle por separado.
Anemia de la inflamación : la anemia de la inflamación (antes llamada anemia de una enfermedad crónica) es el tipo más común de anemia en los pacientes con LES y representa aproximadamente un tercio de los casos. La anemia de la inflamación es el resultado de la regulación al alza mediada por interleucina (IL) -6 de la proteína reguladora de hierro hepcidina, que interrumpe el tráfico de hierro e impide la incorporación de hierro en los glóbulos rojos en desarrollo (RBC). La anemia es típicamente leve, normocítica y normocrómica; el recuento de reticulocitos es bajo; y los depósitos de hierro son adecuados. Sin embargo, no existen pruebas de laboratorio específicas para la anemia de la inflamación, y es un diagnóstico de exclusión. Los detalles adicionales de la evaluación por sospecha de anemia por inflamación y los mecanismos patológicos involucrados se presentan por separado.
En ausencia de síntomas atribuibles a anemia (p. Ej., Disnea de esfuerzo, fatiga fácil) o insuficiencia renal, la anemia de la inflamación no requiere un tratamiento específico que no sea el tratamiento de la afección subyacente (es decir, tratamiento del LES). Sin embargo, los pacientes con síntomas debidos a anemia pueden requerir tratamiento con un agente estimulante de la eritropoyesis. No hay ensayos clínicos que evalúen el uso de estos fármacos en pacientes con LES, y la anemia de la inflamación generalmente se trata de una manera similar a la de los adultos sin LES (es decir, tratando las causas subyacentes).
Deficiencia de hierro : la anemia por deficiencia de hierro también es común en el LES y está presente en aproximadamente un tercio de los pacientes. La deficiencia de hierro generalmente es causada por la pérdida de sangre (p. Ej., Debido a menorragia o hemorragia gastrointestinal), y la identificación y el tratamiento de la fuente de la pérdida de sangre es un componente esencial del tratamiento. La anemia de la anemia ferropénica grave es típicamente microcítica e hipocrómica con un recuento de reticulocitos inapropiadamente bajo; la ferritina sérica y / o la saturación de transferrina son bajas; y la capacidad de unión de transferrina / hierro total es alta. Sin embargo, muchos pacientes presentarán inicialmente una anemia normocítica normocrómica.
Hay dos advertencias importantes sobre la anemia por deficiencia de hierro en personas con LES:
- La ferritina es un reactante de fase aguda y puede no reflejar con precisión las reservas de hierro en personas con LES (es decir, puede haber una ferritina normal a pesar de las reservas de hierro reducidas). Sin embargo, la ferritina generalmente estará por debajo de 100 ng / ml en el contexto de una deficiencia de hierro, incluso si hay inflamación. En pacientes que no tienen inflamación activa en el momento de la prueba, es probable que la ferritina sea un reflejo exacto de las reservas de hierro. Otras pruebas, como el receptor de transferrina soluble, pueden ser útiles en casos seleccionados con resultados indeterminantes o discordancia entre el cuadro clínico y las pruebas de laboratorio iniciales, pero esta prueba no está fácilmente disponible y rara vez se necesita.
- Los pacientes pueden tener deficiencia de hierro concomitante y anemia o inflamación en el LES debido a una combinación de pérdida de sangre e inflamación crónica. El tratamiento de la deficiencia de hierro en el contexto de la inflamación crónica puede ser más desafiante porque la inflamación reduce la absorción de hierro oral y el hierro intravenoso puede ser la terapia preferida. Es posible que se requiera la participación de un especialista en casos difíciles para ayudar con el diagnóstico y / o la terapia.
Las causas de la pérdida de sangre pueden ser similares a las observadas en la población general. No se sabe si el LES confiere un mayor riesgo de enfermedad ulcerosa péptica además de los factores de riesgo conocidos (p. Ej., Uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE] o infección por Helicobacter pylori ). La coadministración de glucocorticoides puede exacerbar la ulceración péptica inducida por AINE. Sin embargo, el tratamiento de la úlcera péptica y otras fuentes de pérdida de sangre gastrointestinal es el mismo que para los pacientes sin LES.
En raras ocasiones, la hemorragia pulmonar puede provocar anemia por deficiencia de hierro en el LES.
La anemia por deficiencia de hierro requiere tratamiento, que incluye identificar la fuente del sangrado y reponer las reservas de hierro. El hierro puede administrarse por vía oral o intravenosa, como se analiza en detalle por separado..
Medicamentos : varios medicamentos utilizados en el LES pueden causar anemia por un mecanismo dependiente de la dosis o idiosincrásico (independiente de la dosis). Los fármacos comúnmente implicados y sus mecanismos incluyen los siguientes:
● Ciclofosfamida : supresión de la médula ósea
● Hidroxicloroquina : supresión de la médula ósea, hemólisis en personas con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD)
● Micofenolato : supresión de la médula ósea
● AINE : pérdida de sangre gastrointestinal con deficiencia de hierro, que puede verse agravada por el uso concomitante de glucocorticoides
Destrucción autoinmune – destrucción autoinmune puede afectar a células maduras rojos, causando hemólisis autoinmune, o el desarrollo de precursores de células rojas en la médula ósea, causando aplasia.
Anemia hemolítica autoinmune . Se ha informado anemia hemolítica autoinmune en hasta el 10% de los pacientes con LES. La presentación de la hemólisis autoinmune en el LES es la misma que la de quienes no tienen LES e incluye anemia con un recuento de reticulocitos aumentado, bilirrubina indirecta y lactato deshidrogenasa (LDH) aumentadas, haptoglobina sérica baja y una prueba de antiglobulina directa positiva (Coombs); Los esferocitos deben verse en el frotis de sangre periférica.
● La hemólisis autoinmune puede desarrollarse años antes del diagnóstico de LES y puede ser una característica de presentación.
● En muchos casos, se ha informado la coexistencia de hemólisis autoinmunitaria con otros fenómenos autoinmunitarios en personas con LES. Estos pueden incluir enfermedad renal, enfermedad neurológica con convulsiones, serositis y / o aPL.
● En algunos casos, puede haber hemólisis autoinmune y destrucción plaquetaria autoinmune (es decir, trombocitopenia inmune [PTI, anteriormente llamada púrpura trombocitopénica idiopática]); esto se conoce como síndrome de Evans. El síndrome de Evans asociado con el LES es raro y, a menudo, precede al inicio del LES.
Los autoanticuerpos contra los glóbulos rojos en el LES pueden ser reactivos al frío o al calor, lo que lleva a una hemólisis autoinmune fría o caliente. La hemólisis autoinmune caliente es mucho más común. Es de destacar que algunas personas pueden tener un autoanticuerpo contra los glóbulos rojos que no causa hemólisis. Por tanto, la presencia de una prueba de antiglobulina directa positiva (prueba de Coombs directa) no implica necesariamente que el individuo tenga hemólisis autoinmune. La presencia de inmunoglobulina (típicamente inmunoglobulina G [IgG]) y complemento en la superficie de los glóbulos rojos generalmente se asocia con algún grado de hemólisis, mientras que la presencia de complemento solo (p. Ej., C3 y / o C4) casi siempre indica un resfriado -anticuerpo reactivo y, a menudo, no se asocia con hemólisis.
El tratamiento de la anemia hemolítica autoinmunitaria en el contexto del LES se basa en gran medida en la evidencia de personas sin LES. Cuando se necesita tratamiento, normalmente utilizamos glucocorticoides en dosis altas (p. Ej., Prednisona , 1 a 1,5 mg por kg al día), con la dosis disminuida una vez que se logra una respuesta sostenida. También se han utilizado otras terapias inmunosupresoras, como un anticuerpo monoclonal anti-CD 20 ( rituximab , ofatumumab ), micofenolato , ciclosporina , danazol , esplenectomía o inmunoglobulina intravenosa (IGIV) [ 3,19-31 ].
El rituximab se está convirtiendo en un tratamiento preferido para la hemólisis autoinmune asociada con el LES, tanto porque puede tratar otras manifestaciones del LES como porque puede permitir que el paciente evite la esplenectomía. Se sugiere la participación del hematólogo si se sospecha anemia hemolítica autoinmune. Estos enfoques y la decisión sobre qué terapia utilizar se analizan por separado.
Aplasia pura de células rojas – aplasia pura de células rojas (APCR) es una forma rara de supresión de la médula ósea en el que los autoanticuerpos dirigidos contra el desarrollo de precursores de eritrocitos (o en contra de la eritropoyetina) interfiere con la producción de glóbulos rojos. Los pacientes suelen presentar anemia grave y un recuento de reticulocitos muy bajo.
El manejo es similar al de los individuos sin LES, típicamente con glucocorticoides, más ciclofosfamida o ciclosporina si se considera probable una causa autoinmune. Es posible que se requieran transfusiones. Se sugiere la participación del hematólogo si se sospecha una PRCA. Este tema se discute con más detalle por separado.
Anemia hemolítica microangiopática – hemolítica microangiopática anemia (MAHA) se refiere a la anemia con cizalladura mecánica de los glóbulos rojos dentro de la circulación, produciendo esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Este hallazgo plantea la posibilidad de una microangiopatía trombótica, en la que los microtrombos de plaquetas en los vasos pequeños son los responsables de causar MAHA. Estos trastornos son afecciones potencialmente mortales que requieren una evaluación e intervención inmediatas por parte de un hematólogo u otro especialista con experiencia en microangiopatías trombóticas para prevenir el daño orgánico por microtrombos. Se debe buscar la participación inmediata de un especialista si se sospecha alguna de las siguientes condiciones:
● Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) – Intercambio de plasma
● Microangiopatía trombótica inducida por fármacos (DITMA): suspensión del fármaco
● Coagulación intravascular diseminada (CID): tratamiento de la causa subyacente (p. Ej., Infección, neoplasia maligna, complicación del embarazo)
● Síndrome antifosfolípido catastrófico (CAPS): anticoagulación y glucocorticoides
Las pruebas e intervenciones apropiadas enumeradas anteriormente (que generalmente se inician antes de que se confirme un diagnóstico específico) son similares a las de las personas sin LES y se analizan con más detalle por separado.
La anemia perniciosa – Anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12 debido a autoanticuerpos contra las células parietales gástricas o factor intrínseco) es una causa poco frecuente de anemia en pacientes con LES. Se debe evaluar la posibilidad de deficiencia de vitamina B12 cuando un paciente desarrolla anemia macrocítica, especialmente si se acompaña de neutrófilos hipersegmentados. También pueden presentarse otras citopenias leves.
Se desconoce la prevalencia de la deficiencia de vitamina B12 o la anemia perniciosa en el LES. En un estudio de casos y controles en el que participaron 194 pacientes con LES y 103 controles, los anticuerpos contra las células parietales gástricas y el endomisio fueron más frecuentes en los individuos con LES, pero estos anticuerpos no se asociaron con la deficiencia de vitamina B12 en todos los casos ].
Evaluación de la anemia : la evaluación de la anemia en personas con LES debe incluir la identificación de causas potencialmente reversibles, en particular hemorragia. La urgencia de la evaluación de la anemia depende de su gravedad y agudeza de desarrollo, el estado clínico del paciente y la presencia o ausencia de otras citopenias. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de anemia multifactorial.
● Anemia aislada, no agudamente enferma : para los pacientes con LES con anemia aislada que no padecen una enfermedad aguda, las causas más comunes de anemia incluyen anemia por inflamación, deficiencia de hierro y hemólisis autoinmune. La evaluación incluye un historial completo de medicamentos y afecciones concomitantes que pueden estar asociadas con la anemia, así como pruebas de laboratorio que generalmente incluyen un hemograma completo (CBC), recuento de reticulocitos e índices de glóbulos rojos.
Se pueden realizar pruebas adicionales de forma secuencial o simultánea para detectar hemólisis, deficiencia de hierro, enfermedad renal y / o deficiencia de vitamina B12 y folato, según corresponda, según el historial y los resultados preliminares de laboratorio. Los individuos con hemólisis pueden tener un recuento de reticulocitos inapropiadamente bajo si tienen un deterioro concomitante de la función de la médula ósea, deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico o anemia por inflamación. En tales casos, pueden ser útiles otras pruebas de hemólisis, que incluyen haptoglobina, lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta. Esta evaluación se analiza con más detalle por separado. Cuando la anemia es grave, se recomienda comprobar el nivel de eritropoyetina para asegurarse de que la respuesta de la eritropoyetina sea la adecuada.
●Enfermedad aguda, otras citopenias : los trastornos que deben considerarse en personas que están gravemente enfermas y / o tienen otras citopenias incluyen anemia megaloblástica debido a deficiencia de vitamina B12 o deficiencia de folato o tratamiento con medicamentos citotóxicos, una microangiopatía trombótica, CAPS, infecciones graves, hemofagocítica síndrome de linfohistiocitosis / activación de macrófagos (HLH / MAS) y reacciones graves a medicamentos. El paciente debe tener una historia clínica y un examen físico completos; revisión de medicamentos; y pruebas de hemólisis, anomalías de la coagulación, función renal y hepática y otros trastornos específicos según se indica en la evaluación inicial. Se recomienda la consulta de hematología.
Además, si la anemia es grave y / o sintomática, se debe administrar una transfusión de glóbulos rojos. Idealmente, las pruebas de laboratorio para determinar la causa de la anemia se obtienen antes de la transfusión, ya que los resultados se interpretan mejor en ausencia de células transfundidas, pero la transfusión no debe retrasarse si es necesario mientras se esperan los resultados de esta prueba.
Leucopenia : el recuento reducido de glóbulos blancos (WBC) (leucopenia) es común en el LES y, a menudo, se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Se ha observado un recuento de GB de menos de 4000 células / microL en aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con LES, pero solo aproximadamente el 20 por ciento tendrá un recuento de GB de menos de 1000 células / microL. Tanto el Colegio Americano de Reumatología (ACR) como las Clínicas Colaboradoras Internacionales para el Lupus Sistémico (SLICC) incluyen la leucopenia como criterio de clasificación y la definen como un recuento de GB de menos de 4000 células / microL en ausencia de otras causas conocidas.
Dado que la mayoría de los glóbulos blancos son neutrófilos, la leucopenia típicamente refleja neutropenia, aunque también es posible tener una reducción selectiva de linfocitos (es decir, linfocitopenia / linfopenia).
Neutropenia : la neutropenia se caracteriza por una disminución en el recuento absoluto de neutrófilos (ANC), que puede correlacionarse con un riesgo de infecciones graves, según la causa.
Las causas de la neutropenia en el LES pueden incluir las siguientes:
● Infecciones virales
● Medicamentos (p. Ej., Medicamentos inmunosupresores)
● Hiperesplenismo
La neutropenia moderada a grave (RAN <1000 / microL) puede ir acompañada de infección (ya sea como causa o como consecuencia de la neutropenia), otras citopenias (p. Ej., Anemia, trombocitopenia) o antecedentes de afectación neuropsiquiátrica. También se han observado defectos funcionales de los neutrófilos. Se cree que son inducidos por anomalías inmunitarias (p. Ej., Complejos inmunes, inhibición de factores quimiotácticos derivados del complemento) y / o medicamentos (p. Ej., Glucocorticoides). Un enfoque para la evaluación de la neutropenia se presenta con más detalle por separado.
Algunas personas pueden tener neutropenia leve no relacionada con el LES, como la neutropenia étnica benigna, común en personas de ascendencia africana, así como en judíos sefardíes, yemenitas, griegos, árabes y antillanos.
Como la neutropenia es común y generalmente leve, no existen pautas para el tratamiento y la regla es el manejo expectante. Las terapias para la neutropenia, como los factores de crecimiento mieloide, generalmente se reservan para la neutropenia grave que amenaza la vida (RAN <500 / microL) y la infección concomitante debido al riesgo potencial de exacerbación de la enfermedad asociada con el uso de factor estimulante de colonias de granulocitos recombinante (G -CSF) en pacientes con LES. Este posible riesgo se ilustró en un estudio en el que participaron nueve pacientes con LES que tenían neutropenia e infecciones refractarias, en el que el tratamiento con G-CSF se asoció con un brote de la enfermedad en tres (aunque esto no demuestra causalidad). En algunos pacientes también se ha desarrollado vasculitis leucocitoclástica; por tanto, debe utilizarse la dosis mínima de G-CSF para mantener el recuento de neutrófilos periféricos ≥ 1000 / microL.
Si la neutropenia es grave o empeora y se cree que un medicamento es el responsable, puede ser apropiado suspender (o reducir la dosis) del fármaco implicado. Estas decisiones se individualizan según los riesgos y beneficios del fármaco y la gravedad de la neutropenia.
Linfocitopenia : se ha observado linfocitopenia (recuento absoluto de linfocitos <1500 / microL), que afecta especialmente a las células T reguladoras, en el 20 al 75 por ciento de los pacientes con LES, en particular durante la enfermedad activa. Los estudios in vitro han sugerido que la linfocitopenia puede deberse a autoanticuerpos contra los linfocitos en algunos casos. Los autoanticuerpos contra la galectina-8 también se han correlacionado con la linfocitopenia.
La linfopenia puede ser clínicamente silenciosa o estar asociada con un mayor riesgo de infecciones y / o LES activo.
El tratamiento de la linfocitopenia se dirige principalmente al tratamiento del LES. En casos raros con linfocitopenia grave, puede ser apropiado utilizar antibióticos profilácticos contra organismos como Pneumocystis jirovecii , pero faltan datos de alta calidad que respalden este enfoque.
Trombocitopenia
Causas de trombocitopenia : se ha observado trombocitopenia leve (recuentos de plaquetas entre 100.000 y 150.000 / microL) en el 25 al 50 por ciento de los pacientes con LES; Los recuentos de plaquetas <50.000 / microlitro ocurren en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con LES. La causa más común de trombocitopenia grave en el LES es la PTI, en la que el recuento de plaquetas se reduce debido a la destrucción de plaquetas y megacariocitos mediada por el sistema inmunitario. Como se señaló anteriormente, esto puede ocurrir en combinación con hemólisis autoinmune. El síndrome de Evans se refiere a la hemólisis autoinmune combinada y la PTI.
La PTI puede presentarse antes del desarrollo de LES, como una complicación crónica o de forma aguda durante un brote de enfermedad. Cuando la PTI precede al diagnóstico de LES, puede hacerlo por muchos años. Se ha estimado que del 3 al 15 por ciento de los pacientes con PTI aparentemente aislada desarrollan LES. El sangrado severo por trombocitopenia solo lo experimenta una minoría de pacientes. En un estudio de casos y controles en el que participaron 50 pacientes con LES que tenían trombocitopenia y 100 controles con LES y recuentos plaquetarios normales, la trombocitopenia se asoció con mayores grados de daño orgánico, lo que probablemente refleja una enfermedad más activa. El principal mecanismo implicado en la trombocitopenia del LES inmune es la unión de la inmunoglobulina a las plaquetas seguida de la fagocitosis en el bazo. Las glucoproteínas de membrana (GP) suelen ser el objetivo de dichos anticuerpos (p. Ej., GP IIb / IIIa), pero también se produce especificidad de antígeno leucocitario antihumano (anti-HLA). No existen pruebas específicas para la PTI; el diagnóstico se realiza clínicamente después de excluir otras causas de trombocitopenia.
Otras causas de trombocitopenia en pacientes con LES que también deben considerarse, pero son menos comunes que la PTI, incluyen las siguientes:
● Trombocitopenia inducida por fármacos, que puede ser inmunitaria o no inmunitaria (p. Ej., Debido a supresión de la médula ósea). La trombocitopenia inducida por heparina es una forma de trombocitopenia inducida por fármacos en la que los anticuerpos dependientes de fármacos conducen a la activación plaquetaria y pueden provocar trombosis venosas o arteriales.
● Esplenomegalia. La trombocitopenia debida a la esplenomegalia suele ser de leve a moderada (p. Ej., Recuento de plaquetas entre 60 000 y 150 000 / microlitro) y puede estar acompañada de anemia leve o leucopenia leve.
● Consumo de plaquetas en el contexto de un proceso microangiopático trombótico. En este contexto, la trombocitopenia se asocia típicamente con hemólisis microangiopática con esquistocitos en el frotis de sangre periférica.
● Consumo de plaquetas en el contexto del síndrome antifosfolípido (SAF). El SAF se asocia típicamente con trombosis (venosa o arterial) y / o morbilidad del embarazo.
Estas afecciones y otras causas de trombocitopenia no relacionadas específicamente con el LES se revisan con más detalle por separado.
Evaluación y tratamiento inicial de la trombocitopenia : todas las personas con LES que desarrollan trombocitopenia deben someterse a una evaluación para detectar causas potencialmente reversibles. La urgencia de la evaluación depende del transcurso de tiempo durante el cual se desarrolla la trombocitopenia, el estado clínico del paciente y la presencia o ausencia de otras citopenias.
● Trombocitopenia leve aislada : para los pacientes con trombocitopenia leve aislada que no están gravemente enfermos, la evaluación incluye un historial completo de medicamentos y otras enfermedades que pueden afectar el recuento de plaquetas, así como una revisión del hemograma completo. Se pueden realizar pruebas adicionales de forma secuencial o simultánea para detectar deficiencias de vitamina B12 y folato, enfermedad hepática y anomalías de la coagulación, especialmente anticuerpos antifosfolípidos, según corresponda, según los antecedentes y los resultados de laboratorio preliminares. Como se señaló anteriormente, la PTI es un diagnóstico de exclusión. Los anticuerpos antiplaquetarios no se utilizan para diagnosticar la PTI, porque no son sensibles ni específicos. Sin embargo, los anticuerpos pueden ser muy útiles en la sospecha de trombocitopenia inducida por fármacos. Esta evaluación se analiza con más detalle por separado.
●Enfermedad aguda, trombocitopenia grave u otras citopenias : para los pacientes que están gravemente enfermos o tienen una nueva aparición de trombocitopenia más otras citopenias (p. Ej., Neutropenia, anemia), se recomienda la consulta de hematología. El paciente debe tener una historia clínica y un examen físico completos; revisión de medicamentos; revisión del frotis de sangre en busca de esquistocitos u otras células anormales, pruebas de coagulación y pruebas de función renal y hepática. Los trastornos que deben considerarse incluyen microangiopatías trombóticas, CAPS, infecciones graves, HLH / MAS y reacciones graves a medicamentos.
El tratamiento de la trombocitopenia se dirige a la causa subyacente.
La trombocitopenia puede asociarse con petequias, púrpura y hemorragia, que pueden ser graves. El riesgo de hemorragia clínicamente significativa por trombocitopenia depende del recuento de plaquetas y su causa subyacente. Es poco probable que se produzcan hemorragias con recuentos de plaquetas superiores a 50.000 / microlitro en ausencia de un desafío hemostático como una cirugía o un traumatismo. Para recuentos inferiores a 50.000 / microL, la correlación entre el recuento absoluto de plaquetas y el riesgo de hemorragia es débil. Las transfusiones de plaquetas se administran para hemorragias clínicamente significativas, para prevenir hemorragias asociadas con ciertos procedimientos invasivos y / o para recuentos de plaquetas <10,000 a 20,000 / microL, pero también deben tenerse en cuenta las características clínicas, incluidas otras características que aumentan el riesgo de hemorragia.
En el caso de la PTI, el objetivo es reducir el riesgo de hemorragia en lugar de normalizar el recuento de plaquetas; por lo tanto, no todas las personas requieren intervenciones. Los glucocorticoides se usan típicamente como terapia de primera línea para aquellos que requieren tratamiento. La IgIV también se puede utilizar si es necesario aumentar el recuento de plaquetas más rápidamente (por ejemplo, para una cirugía o un procedimiento invasivo). En los casos asociados con un brote de LES, el control del brote también puede contribuir a mejorar el recuento de plaquetas y puede eliminar la necesidad de terapias de segunda línea más agresivas.
Otras terapias para la PTI generalmente se inician para recuentos de plaquetas por debajo de 20.000 a 30.000 / microlitro o hemorragia clínicamente significativa que no mejora con glucocorticoides y / o IgIV. Muchos aspectos del tratamiento de la PTI en el LES son los mismos que para las personas sin LES. Una excepción es que es menos probable que usemos la esplenectomía para tratar la PTI en el contexto del LES debido a la preocupación de que la respuesta sea menos duradera. Sin embargo, se ha demostrado que la esplenectomía es eficaz en una serie de 25 adultos con LES, con una respuesta inicial del 88 por ciento y una respuesta a largo plazo del 64 por ciento en más de seis años, que es similar a la eficacia en poblaciones sin LES. A menudo se prefiere el rituximab porque también puede tratar otras manifestaciones de LES.
Para las microangiopatías trombóticas sospechadas, la evaluación inicial se realiza para determinar la patogenia más probable y el tratamiento a menudo se inicia antes de que los resultados de las pruebas de laboratorio estén disponibles. Las características que ayudan en este proceso de decisión se presentan por separado. Los medicamentos que se usan típicamente en el LES generalmente no se han implicado en causar microangiopatía trombótica inducida por medicamentos, aunque los medicamentos usados para otras afecciones pueden ser responsables.
Pancitopenia
Causas de pancitopenia : la pancitopenia (reducción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) es menos común que las citopenias aisladas, pero puede ocurrir en el LES. Hay muchas causas potenciales; algunos pueden evaluarse como pacientes ambulatorios, mientras que otros requieren hospitalización e intervención inmediatas para prevenir complicaciones potencialmente mortales.
En una serie de pacientes con LES que se sometieron a una evaluación de la médula ósea para detectar pancitopenia, se documentaron diversos hallazgos, algunos de los cuales eran atribuibles a trastornos específicos y otros no. La hipocelularidad y la necrosis de la médula ósea fueron frecuentes, posiblemente atribuibles a mecanismos inmunitarios en el LES activo.
Las causas de pancitopenia potencialmente mortales, que normalmente se asocian con citopenias graves y / u otras características de una enfermedad aguda, incluyen las siguientes :
●HLH / MAS es un trastorno potencialmente mortal en el que la desregulación inmune conduce a la activación masiva de macrófagos en la médula ósea y otros tejidos y es una complicación poco común del LES. La designación MAS se usa para referirse a este síndrome cuando ocurre en el contexto de un trastorno reumatológico. HLH / MAS se presenta con una serie de anomalías clínicas y de laboratorio, que pueden incluir fiebre, hepatomegalia, linfadenopatía, síntomas neurológicos, exantema, citopenias, niveles muy altos de ferritina sérica y anomalías hepáticas y de la coagulación. La hemofagocitosis (absorción de los glóbulos rojos por los macrófagos) a menudo está presente en la médula ósea y / u otros tejidos, pero no es necesario ni suficiente para hacer el diagnóstico de HLH / MAS y, a menudo, está ausente en las primeras etapas de la enfermedad.
●La toxicidad de la médula ósea puede deberse a medicamentos o infecciones. La sepsis o las infecciones graves pueden ir acompañadas de CID.
●Las neoplasias malignas hematológicas, como la leucemia o el linfoma, a menudo causan recuentos de leucocitos elevados y linfadenopatía / hepatoesplenomegalia, pero la presentación inicial puede ser con pancitopenia. La presencia de linfoblastos o mieloblastos en la sangre periférica, o recuentos de blastocitos más altos de lo normal en la médula ósea, debe motivar una consulta inmediata con el hematólogo.
Otras causas de pancitopenia, generalmente con citopenias leves, que pueden evaluarse en el ámbito ambulatorio son las siguientes:
●Múltiples citopenias autoinmunes como el síndrome de Evans, que se refiere a hemólisis autoinmune y trombocitopenia autoinmune.
●Esplenomegalia con hiperesplenismo y acumulación de sangre y células sanguíneas en el bazo; esto puede ser consecuencia de una enfermedad hepática o esplenomegalia por otra causa.
●Otros trastornos que ocurren en la población general, como la deficiencia de vitamina B12 o folato, síndrome mielodisplásico y tumores infiltrativos.
●Se ha informado mielofibrosis autoinmune en un pequeño número de pacientes con LES. Los hallazgos en la médula ósea pueden ser difíciles de distinguir de la mielofibrosis primaria, una neoplasia mieloproliferativa (MPN), y se pueden justificar pruebas adicionales para mutaciones asociadas con MPN. Se informa que la mielofibrosis autoinmunitaria responde a los glucocorticoides.
Evaluación y tratamiento inicial de la pancitopenia : las personas con pancitopenia deben tener una historia clínica completa, una revisión de la medicación y un examen físico. Si alguna de las citopenias es grave y / o está asociada con complicaciones (p. Ej., Fiebre, sangrado), se debe hospitalizar al paciente para evaluación y tratamiento.
El CBC debe revisarse, prestando atención a los índices de RBC y la revisión del frotis de sangre para detectar la presencia de organismos infecciosos, esquistocitos, neutrófilos hipersegmentados y leucocitos inmaduros. Las pruebas de laboratorio adicionales incluyen pruebas de función hepática y renal y cultivos de sangre y orina si el paciente tiene fiebre. La prueba de coagulación es apropiada si la trombocitopenia es grave, si hay signos de sangrado o si se prevé un procedimiento invasivo. Las pruebas de los niveles de vitamina B12 y folato y las pruebas de hemólisis también pueden ser apropiadas. Las pruebas para las manifestaciones de laboratorio de HLH / MAS pueden ser apropiadas si el paciente tiene características clínicas sugestivas; esta prueba se analiza por separado.
La mayoría de las personas con pancitopenia inexplicable, incluidas aquellas con sospecha de HLH / MAS, requerirán un aspirado de médula ósea y una biopsia para determinar la causa.
Las excepciones para la biopsia de médula ósea pueden incluir lo siguiente:
● A los pacientes sépticos y tratados con antibióticos se les puede diferir una evaluación de la médula ósea para ver si las citopenias responden al tratamiento de la infección, especialmente si se ha identificado el organismo y el paciente está mejorando clínicamente.
● Los pacientes con pancitopenia leve que se cree que se debe a una enfermedad hepática, hiperesplenismo o deficiencia de vitamina B12 o folato pueden someterse a pruebas de laboratorio para detectar estas afecciones y, si se diagnostican, se puede controlar el hemograma completo durante la terapia para documentar su recuperación.
● Los pacientes con pancitopenia leve (o reducción en dos de las tres líneas de células sanguíneas) en el contexto de un brote de LES pueden ser tratados y el hemograma completo monitoreado mientras se trata el brote.
Para aquellos que se someten a una evaluación de la médula ósea, es extremadamente útil que se realice antes de administrar los glucocorticoides, ya que los glucocorticoides alterarán rápidamente los hallazgos de la médula ósea en muchas afecciones, lo que hace que el diagnóstico sea especialmente difícil. Se debe intentar obtener una evaluación hematóloga antes de administrar glucocorticoides, si es posible. Sin embargo, si no es posible obtener una evaluación de la médula ósea de inmediato (p. Ej., En uno o dos días) y / o si el paciente se está deteriorando clínicamente, no se deben suspender los glucocorticoides y otras terapias para preservar los hallazgos de la médula ósea.
Si la causa de la pancitopenia no es obvia y la médula ósea no está disponible o no se puede interpretar, puede ser apropiado tratar con glucocorticoides para presuntas citopenias autoinmunes, brote de LES y / o HLH / MAS. Sin embargo, este tratamiento también puede causar una mejoría transitoria cuando la causa de la pancitopenia es una afección más grave que requiere tratamiento adicional, como quimioterapia para el linfoma y / o algunos casos de HLH / MAS. En una serie de 2017 de 157 personas con LES que ingresaron en el hospital con una enfermedad febril, se pensó que aproximadamente entre un tercio y la mitad tenían posible HLH / MAS, pero la mortalidad se mantuvo alta (35 por ciento) a pesar de la terapia inmunosupresora [ 59]. En otra serie de 12 pacientes con LES ingresados en el hospital con 15 episodios de HLH / MAS, 12 tuvieron una respuesta a los glucocorticoides solos y dos requirieron ciclofosfamida. Las terapias más agresivas para aquellos cuya enfermedad no responde a los glucocorticoides y la terapia con LES sola se presentan por separado.
AUTOANTICUERPOS
Anticuerpos antifosfolípidos y APS : los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) se detectan en aproximadamente del 30 al 40% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES). A menudo, estos anticuerpos prolongan el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), denominado «anticoagulante lúpico»; este es un artefacto in vitro. Estos anticuerpos no aumentan el riesgo de hemorragia; sin embargo, sí aumentan el riesgo de trombosis (venosa o arterial). Con menos frecuencia, el tiempo de protrombina (TP) también puede prolongarse y puede ser indicativo de anticuerpos anti-protrombina concomitantes. Las pruebas de aPL deben realizarse de forma rutinaria como parte de la evaluación de LES.
Cuando los aFL persistentes se asocian con tromboembolismo o morbilidad del embarazo, se puede realizar el diagnóstico de síndrome antifosfolípido (SAF). El diagnóstico y el tratamiento de las personas con aPL y / o APS, así como otras afecciones además de APS que están asociadas con la presencia de aPL, se discuten en detalle por separado.
Otros autoanticuerpos : también se pueden observar otros autoanticuerpos, que en algunos casos conducen a citopenias clínicamente significativas o trastornos hemorrágicos. Algunos ejemplos de autoantígenos y complicaciones incluyen:
● Antígenos de glóbulos rojos (RBC): anemia hemolítica autoinmune (AIHA).
● Antígenos plaquetarios: trombocitopenia inmunitaria (PTI).
● Antígenos de glóbulos blancos (WBC): leucopenia.
● Proteínas de la coagulación: hemofilia A adquirida u otro inhibidor del factor adquirido.
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