Métodos no narcóticos para el manejo del dolor

El dolor es “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o [se] describe en términos de dicho daño” cuando no hay ningún trastorno físico.  La función del dolor es proteger el cuerpo haciendo que el organismo sea consciente de los eventos dañinos y promover la curación provocando sensibilidad al movimiento u otros estímulos que puedan retrasar la recuperación. Sin embargo, el dolor no siempre está relacionado con el daño tisular y no siempre cumple una función protectora. Este es el caso del dolor neuropático, que es causado por una lesión o enfermedad de las partes somatosensoriales del sistema nervioso, y con algunas otras condiciones de dolor crónico, como fibromialgia y migraña. 2 El dolor agudo y crónico puede causar sufrimiento e interferir en la vida diaria, factores que influyen en la elección del tratamiento.

El dolor agudo es el motivo más común para acudir a un servicio de urgencias, y los procedimientos quirúrgicos a menudo se asocian con dolor posoperatorio agudo. El dolor crónico también causa sufrimiento, como lo refleja el hallazgo del Global Burden of Disease Study 2013 de que el dolor lumbar crónico fue la principal causa de años vividos con discapacidad. Además de la contribución del dolor a la discapacidad, ese estudio mostró que el problema asociado de los trastornos por consumo de opioides representó 5,8 millones de años adicionales vividos con discapacidad, una observación que sustenta los intentos de tratar el dolor con fármacos distintos de los opioides. La administración de opioides a largo plazo tiene efectos mínimos sobre el dolor crónico y puede causar tolerancia, somnolencia y dependencia, así como deterioro de la memoria, la concentración y el juicio.  Por estas razones, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recomienda precaución al prescribir opioides para el dolor crónico,  y ha habido un mayor énfasis en el uso de tratamiento del dolor no opioide.

La elección del tratamiento para el dolor depende de muchos factores, y la heterogeneidad y el gran número de condiciones de dolor agudo y crónico excluyen un algoritmo de tratamiento general. En cooperación con la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ha desarrollado una clasificación del dolor crónico para la undécima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades  ( Tabla 1 ), y se ha propuesto una clasificación similar para el dolor agudo proporcionando las bases para facilitar las vías de tratamiento.

Factores a considerar en el manejo del dolor.

Evaluación del dolor

Una forma común de evaluar el dolor es preguntarle al paciente sobre la intensidad del dolor en una escala numérica de 11 puntos (0 a 10), pero un énfasis excesivo en el efecto del tratamiento sobre la intensidad del dolor y la dependencia excesiva de la evaluación del dolor con el uso. de estas escalas puede dar lugar a un uso innecesario de opioides.  Además, la intensidad del dolor no refleja la totalidad de la experiencia del dolor y, a menudo no es una medida del sufrimiento inducida por el dolor.  Si se sabe que el dolor es de corta duración o tiene un propósito como la curación, el paciente puede aceptarlo y tolerarlo. Además, si los pacientes perciben el dolor como una amenaza, una explicación de la causa y el significado fisiológico del dolor puede alterar su percepción. Los pacientes con dolor crónico pueden tener depresión y ansiedad, así como “dolor catastrófico” (es decir, pensamientos demasiado negativos sobre el dolor en asociación con una tendencia a sentirse indefenso y magnificar la amenaza del dolor), lo que puede aumentar la probabilidad de que el dolor interfiera con las actividades diarias, mientras que la autoeficacia (la creencia en la capacidad de uno para enfrentar desafíos y alcanzar metas), estrategias de afrontamiento y resiliencia se han relacionado con una menor interferencia con las actividades diarias. La depresión, la ansiedad, la angustia emocional y la percepción de falta de apoyo social también contribuyen negativamente al resultado a largo plazo del dolor crónico ( Tabla 1 ). Estas observaciones dejan claro que la experiencia del dolor es compleja y sujeta a variaciones individuales sustanciales, pero permiten individualizar la evaluación y el tratamiento del dolor en función de su gravedad y su interferencia en la vida diaria, así como del grado del sufrimiento que induce el dolor ( Tabla 1 ).

Educación del paciente y tratamiento psicológico

El reciente informe de la Estrategia Nacional del Dolor de los EE. UU. Enfatiza la necesidad de programas de autocuidado, que incorporen información sobre la naturaleza del dolor y la capacidad del paciente para prevenir, afrontar y reducir el dolor a través de programas interdisciplinarios de tratamiento del dolor. La American Pain Society recomienda involucrar al paciente en el plan de manejo del dolor y elegir un tratamiento que combine métodos farmacológicos y no farmacológicos para controlar el dolor agudo y el dolor por cáncer. Las pautas para el manejo del dolor lumbar crónico, emitidas por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención en el Reino Unido y el Colegio Americano de Médicos, recomiendan educar a los pacientes y aconsejarles que continúen con sus actividades normales y que utilicen programas de autocuidado como primera opción. – enfoques de línea, con terapia de ejercicio supervisada y terapias cognitivo-conductuales u otras terapias psicológicas o manipulación física como tratamiento de segunda línea. Solo en casos refractarios se consideran apropiados los tratamientos farmacológicos, intervencionistas y quirúrgicos. La mayoría de las guías reconocen que la solidez de las recomendaciones se basa en evidencia de calidad baja a moderada y en solo unos pocos ensayos controlados aleatorios, que tienen la dificultad inherente de enmascarar a los pacientes a las asignaciones de tratamiento. Además, los tamaños del efecto de las intervenciones psicológicas y de autocuidado son pequeños, con diferencias entre los grupos en la intensidad del dolor de 0,5 a 1,0 en una escala de calificación de 0 a 10, y los resultados entre los ensayos suelen ser contradictorios. 

Los tratamientos psicológicos incluyen terapia cognitivo-conductual, hipnosis, entrenamiento de atención plena, biorretroalimentación y manejo del estrés. La terapia cognitivo-conductual implica técnicas prácticas para cambiar la actividad física, reducir la angustia y la catástrofe, y mejorar el funcionamiento y la participación social. Estas técnicas incluyen estrategias de afrontamiento, exposición a actividades temidas, actividades que desvían la atención del dolor y entrenamiento de relajación. Se han realizado pocos estudios sobre los beneficios de los tratamientos psicológicos en pacientes con dolor crónico, y la evidencia disponible es sólo de calidad baja a moderada. El manejo multidisciplinario del dolor crónico, que aborda los factores psicológicos, sociales y ocupacionales, a veces es beneficioso, pero no se han identificado componentes específicos del enfoque de tratamiento combinado que influyan en el éxito del tratamiento. La hipnosis como tratamiento para el dolor se ha estudiado en unos pocos ensayos aleatorizados, con evidencia incierta de un efecto o tamaños de efecto pequeños sobre el dolor crónico autoinformado; Se han observado tamaños de efecto variables sobre el estrés emocional resultante del dolor durante las intervenciones médicas. 

La falta de evidencia de alta calidad que respalde los efectos a largo plazo del autocuidado y el tratamiento psicológico, en combinación con pacientes o médicos que pueden no seguir los enfoques recomendados, da como resultado amplias variaciones en la práctica. Las barreras para la implementación de estos enfoques incluyen la resistencia por parte del paciente, la falta de recursos, las limitaciones de la cobertura del seguro y los sistemas de atención médica descoordinados. Se necesitan más estudios para determinar cuándo y cómo se deben implementar estas estrategias. 

Agentes analgésicos no opioides

Se encuentran disponibles varios agentes analgésicos, desarrollados principalmente para afecciones distintas del dolor y con varios sitios de acción biológicos ( Figura 1 y Tabla 2 ). Estos incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE), agentes antidepresivos y medicamentos antiepilépticos.

Sitios de acción de varios métodos de manejo del dolor.
Se muestran tratamientos para el dolor que actúan sobre el cerebro, múltiples dianas farmacológicas a lo largo de la vía del dolor en la médula espinal (incluida la facilitación de las vías inhibidoras del dolor descendentes y el bloqueo de los receptores presinápticos y postsinápticos y la liberación de neurotransmisores) y dianas farmacológicas a nivel del nociceptor periférico. 
Alpha-A denota receptor α-adrenérgico, BTX-A toxina botulínica de tipo A, CGRP péptido relacionado con el gen de la calcitonina, 5-HT 5-hidroxitriptamina, Na   canal de sodio dependiente de voltaje, NMDAR  N -metil-  d -aspartato receptor, NSAID Fármaco antiinflamatorio no esteroideo, inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina IRSN, y miembro 1 de la subfamilia vanilloide del canal catiónico potencial del receptor transitorio TRPV1.

ACETAMINOFÉN, ASPIRINA Y AINE

El acetaminofén (también conocido como paracetamol) tiene efectos analgésicos y antipiréticos bien conocidos. Se usa ampliamente como analgésico de venta libre y recetado, pero se desconocen sus mecanismos de acción. Existe un pequeño riesgo de reacciones cutáneas graves y un riesgo de daño hepático si este agente se usa en grandes dosis. El acetaminofén ha sido la principal causa de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos desde 1998 y requiere una advertencia sobre los riesgos hepatotóxicos. Aunque el acetaminofén todavía se considera el analgésico más seguro, ningún estudio de alta calidad ha evaluado los efectos adversos crónicos, y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) está monitoreando la seguridad de su uso durante el embarazo. 

La aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros AINE, a diferencia del acetaminofén, tienen propiedades antiinflamatorias e inhiben la agregación plaquetaria. Los efectos secundarios de los AINE incluyen náuseas, hemorragia gastrointestinal y reacciones de hipersensibilidad. Los AINE, con la excepción de la aspirina, están asociados con un riesgo, aunque bajo, de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. La magnitud del riesgo no se conoce con certeza, lo que sugiere que las dosis más bajas deben usarse durante el menor tiempo posible.  Los AINE se utilizan para el dolor leve a moderado, como dolor muscular y articular, dolor de muelas, dolor menstrual, ciertos tipos de dolor visceral y dolor posoperatorio, y son el tratamiento de primera línea para afecciones como migraña y episodios únicos de tipo tensional. dolor de cabeza. 

AGENTES ANTIDEPRESIVOS

Varios fármacos desarrollados inicialmente para el tratamiento de la depresión se han utilizado para el dolor crónico. Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (noradrenalina) (IRSN) reducen la intensidad del dolor en los pacientes que tienen depresión y en los que no. Un ensayo controlado aleatorizado estimó que menos del 12% del efecto de la duloxetina en una dosis de 60 mg o 120 mg se atribuyó a una mejoría del estado de ánimo o la ansiedad. Sin embargo, los antidepresivos pueden ser más efectivos en pacientes con dolor y síntomas depresivos que en aquellos con dolor solo. Se desconoce el motivo del efecto analgésico, pero puede estar relacionado en parte con la inhibición presináptica de la recaptación de serotonina y norepinefrina en las vías inhibidoras del dolor, así como con los mecanismos periféricos que involucran a los receptores adrenérgicos β 2 y al sistema opioide. 

Los antidepresivos tricíclicos y los IRSN se han utilizado como tratamientos de primera línea para el dolor neuropático, definido como el dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial central o periférico. En una revisión sistemática de ensayos de estos agentes en comparación con placebo, el número de pacientes que necesitarían ser tratados (número necesario a tratar) para lograr al menos una reducción del 50% del dolor neuropático en un paciente fue de 3,6 para antidepresivos tricíclicos y 6.4 para IRSN.  También se han recomendado antidepresivos para el tratamiento profiláctico de la migraña y el dolor de cabeza tensional. Existe alguna evidencia de un efecto analgésico de estos medicamentos sobre el dolor de la fibromialgia, aunque se ha sugerido que los efectos secundarios en la mayoría de los pacientes superan los beneficios. La revisión sistemática de estudios en los que participaron pacientes con dolor lumbar no sugiere un efecto general de los antidepresivos sobre la intensidad o función del dolor, excepto por un pequeño efecto de la duloxetina (una reducción del dolor de <1 punto en una escala de 0 a 10). La cuestión de si ciertos antidepresivos tienen ventajas sobre otros no está resuelta. La amitriptilina es el antidepresivo tricíclico con los efectos analgésicos mejor documentados, pero es probable que la desipramina, la nortriptilina y la imipramina tengan efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes menos pronunciados y se relacionan con un menor riesgo de caídas.

MEDICAMENTOS ANTIEPILÉPTICOS

Varios fármacos utilizados para el tratamiento de la epilepsia tienen propiedades analgésicas aparentes a través de sus supuestos efectos de disminuir la liberación de neurotransmisores o reducir la activación neuronal. La gabapentina y la pregabalina son ligandos de la subunidad α 2 δ de los canales de calcio neuronales dependientes de voltaje. Causan una reducción de la liberación dependiente del calcio de neurotransmisores excitadores, lo que reduce la excitabilidad neuronal. La gabapentina y la pregabalina se recomiendan en las guías para el tratamiento del dolor neuropático,  y también se ha demostrado que la pregabalina es eficaz en ensayos para el dolor de la fibromialgia, con eventos adversos moderados. En una revisión sistemática de ensayos que evaluaron medicamentos antiepilépticos en comparación con placebo para el tratamiento de las condiciones de dolor neuropático, el número necesario a tratar para lograr una reducción del dolor del 50% en un paciente fue de 7,7 para la pregabalina y 7,2 para la gabapentina. No todos los ensayos muestran la superioridad de los agentes antiepilépticos sobre el placebo, y un ensayo reciente no logró mostrar un efecto de la pregabalina en pacientes con ciática. El uso perioperatorio de pregabalina tiene un efecto ahorrador de opioides sobre el dolor posoperatorio agudo, pero aumenta el riesgo de eventos adversos graves y, por lo tanto, no se recomienda como tratamiento posoperatorio de rutina para el dolor. Los efectos secundarios como la sedación y los mareos son comunes tanto con la gabapentina como con la pregabalina, y cada vez hay más evidencia de uso indebido y abuso de estos medicamentos. La pregabalina está aprobada por la FDA solo para el dolor neuropático y el dolor de la fibromialgia; Se carece de evidencia de un efecto sobre el dolor de otras afecciones, y se ha expresado preocupación por el aumento del uso no indicado en la etiqueta. 

La oxcarbazepina, carbamazepina, lamotrigina y lacosamida reducen la excitabilidad neuronal en los sistemas nerviosos central y periférico al actuar sobre los canales de sodio dependientes de voltaje. La oxcarbazepina y la carbamazepina son tratamientos de primera línea para la neuralgia del trigémino, y se ha considerado que la tasa de éxito de estos agentes en el tratamiento de este trastorno es buena. Sobre la base de algunos estudios pequeños y de corta duración para afecciones como la neuralgia del trigémino, el número necesario a tratar para lograr el control del dolor en un paciente es aproximadamente 1,7. Para otros tipos de dolor neuropático, no hay evidencia concluyente para el uso de estos fármacos. 

TRATAMIENTO LOCAL DEL DOLOR

Una ventaja del tratamiento tópico del dolor es la ausencia de efectos sobre el sistema nervioso central y otros efectos secundarios sistémicos. Entre los agentes más comúnmente utilizados en esta clase se encuentra el parche de lidocaína, en una dosis de 1.8% o 5%, que está aprobado por la FDA para la neuralgia posherpética y se recomienda para el dolor neuropático periférico. Los parches se aplican sobre los sitios de dolor hasta por 12 horas consecutivas por día. Tienen pocos efectos secundarios pero pueden causar irritación de la piel. Se han realizado muy pocos ensayos para proporcionar una estimación confiable de los tamaños del efecto. La capsaicina, que es el ingrediente picante activo en los chiles, activa el canal vanilloide potencial receptor transitorio de los pequeños nervios sensoriales periféricos. Se cree que el efecto de aplicaciones repetidas o de una sola aplicación de dosis alta se produce a través de la desensibilización y una reducción temporal del número de fibras dolorosas en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea para el dolor neuropático periférico como la neuralgia posherpética y la polineuropatía dolorosa, pero no hay evidencia de efectividad en otras condiciones de dolor. Sobre la base de un análisis de siete ensayos, el número combinado necesario a tratar es 10,6. Los efectos secundarios locales incluyen reacciones cutáneas y malestar en la aplicación inicial. Debido a las precauciones necesarias para evitar el contacto con las membranas mucosas, un profesional de la salud aplicará el parche de capsaicina al 8%. Se aplican hasta cuatro parches una vez durante 30 o 60 minutos y el tratamiento se puede repetir cada 3 meses. No hay pruebas sólidas de que las preparaciones más débiles de venta libre de mentol, salicilato de metilo o capsaicina tengan un efecto sobre el dolor. La toxina botulínica tipo A administrada por vía subcutánea en la región del dolor es un tratamiento de tercera línea para el dolor neuropático periférico. 

Manejo del dolor intervencionista

La cirugía está indicada para el tratamiento del dolor si la causa subyacente se puede abordar de forma segura y con un beneficio clínico neto. Los ejemplos que cumplen estas condiciones incluyen la extirpación de un tumor o una hernia de disco adyacente al tejido neural. Los dispositivos diseñados para modular la actividad anormal en el sistema nervioso mediante la estimulación de las vías neuronales se utilizan para el tratamiento del dolor sintomático. Existe evidencia débil de un beneficio de la estimulación de la médula espinal en pacientes con polineuropatía diabética dolorosa, dolor crónico de espalda y piernas posquirúrgico o síndrome de dolor regional complejo, y la evidencia es igualmente débil para un beneficio de la estimulación magnética transcraneal repetitiva en el tratamiento de enfermedades neuropáticas y dolor por fibromialgia; en varias otras condiciones, el efecto de estos dispositivos está ausente o no está claro. El efecto de la estimulación de la médula espinal se ha comparado con el efecto de la atención convencional o la reoperación para el dolor lumbar, y la mayoría de los estudios han sido de corta duración, lo que dificulta estimar los tamaños del efecto a largo plazo. 

Hay tratamientos intervencionistas disponibles para condiciones de dolor como descompresión microvascular o rizotomía por radiofrecuencia percutánea para la neuralgia del trigémino y estimulación del nervio occipital para la cefalea en racimos. Analgesia epidural o tratamiento intratecal con ziconotida (un bloqueador selectivo de los canales de calcio dependiente de voltaje de tipo N), clonidina (un agonista del receptor adrenérgico α 2 central ), bupivacaína o una combinación de estos agentes para el dolor no controlado asociado con el cáncer.

Terapias complementarias

Muchos pacientes con dolor crónico utilizan terapias complementarias, que incluyen meditación, yoga, acupuntura, musicoterapia, terapia de calor, masajes, quiropráctica, imágenes guiadas y biorretroalimentación.  El Colegio Americano de Médicos recomienda terapias complementarias como la acupuntura y el masaje para el dolor lumbar crónico. Estas terapias pueden apoyar el autocuidado activo, y se recomiendan la meditación y el yoga para mejorar el bienestar psicológico.  Sin embargo, la calidad de la evidencia que respalda las recomendaciones de terapias complementarias es baja y existe controversia sobre la relevancia clínica de los efectos de estas terapias, el papel de las respuestas al placebo y el diseño de los ensayos, particularmente en el caso de la acupuntura. 

Direcciones futuras

Los tratamientos farmacológicos e intervencionistas para el dolor crónico a menudo no proporcionan una reducción del dolor o solo una pequeña y, a menudo, el paciente los considera inadecuados. Cada enfoque puede tener efectos secundarios asociados con una disminución de la calidad de vida e interferencia con las actividades diarias.  La educación y capacitación de los profesionales de la salud para garantizar tratamientos basados ​​en evidencia seguros y rentables se consideran esenciales para el manejo del dolor. 

Los avances recientes en nuestra comprensión de los mecanismos subyacentes al dolor han llevado al desarrollo de nuevos enfoques. Se están investigando varios fármacos, como los antagonistas de péptidos relacionados con el gen de la calcitonina y los agonistas de serotonina (5-hidroxitriptamina) tipo 1F (5-HT 1F ) para los antagonistas de los receptores de migraña y angiotensina II tipo 2, bloqueadores selectivos de los canales de sodio (p. Ej., Voltaje canal de sodio regulado Na v 1.7) y antagonistas de los receptores vanilloides para el dolor neuropático.  Los tratamientos de intervención nuevos pero no rigurosamente probados incluyen la estimulación de la médula espinal de alta frecuencia y la estimulación del ganglio de la raíz dorsal. Fármacos bien conocidos como los anestésicos ketamina (un N- metil- d(antagonista del receptor de aspartato [NMDA]) y el óxido nitroso también se están considerando como alternativas a los opioides para el dolor agudo en el departamento de emergencias o como parte de los regímenes analgésicos para el dolor posoperatorio. 

Se están haciendo intentos para identificar biomarcadores que predicen la probabilidad de que un tratamiento sea eficaz al apuntar al mecanismo del dolor en cada paciente. Por ejemplo, un estudio mostró que las pruebas refinadas de la función somatosensorial en pacientes con dolor neuropático podrían identificar a los pacientes que tendrían una respuesta al bloqueador de los canales de sodio oxcarbazepina.  Otros métodos posibles que podrían individualizar el enfoque del tratamiento del dolor incluyen el perfil molecular en condiciones raras de dolor causadas por variantes genéticas que codifican canales de sodio específicos, imágenes cerebrales para evaluar las redes cerebrales involucradas en el dolor y sus efectos emocionales, y la evaluación del funcionamiento psicológico que puede sugerir un beneficio del uso de tratamientos psicológicos específicos. 

Conclusiones

Para el manejo del dolor agudo, el uso de múltiples enfoques que no incluyen opioides y el establecimiento de servicios de dolor agudo para el manejo del dolor posoperatorio pueden reducir los efectos adversos relacionados con los opioides y la dependencia. La educación del paciente, los tratamientos psicológicos y la evitación de los opioides pueden ser útiles para el manejo del dolor crónico. 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1807061

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