Reducción gradual de corticoides. Tapering

La terapia con glucocorticoides a corto plazo (hasta tres semanas), incluso si es en una dosis bastante alta, simplemente se puede interrumpir y no es necesario reducirla. La supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) debido al uso de glucocorticoides de esta duración no persistirá y es muy poco probable que tenga alguna consecuencia clínica. Sin embargo, en un paciente frágil o gravemente enfermo, el médico puede optar por proceder con más cautela como se indica a continuación.

En pacientes que han tomado un glucocorticoide durante más tiempo, sugerimos un régimen que se basa en gran medida en la experiencia y se basa en las siguientes suposiciones:

●Se tienen en cuenta los factores de edad, fragilidad, enfermedades concomitantes, peligrosidad y probabilidad de exacerbación de la enfermedad subyacente, factores psicológicos y duración del uso previo de glucocorticoides.

●La enfermedad es lo suficientemente estable para que sea apropiado disminuir gradualmente la dosis.

●El paciente ha recibido terapia con esteroides a largo plazo, no «pulsos» recurrentes como podrían usarse en el asma.

●La observación de que la supresión de HPA es infrecuente con dosis de prednisona inferiores a 5 mg / día.

El régimen que recomendamos también asume que las determinaciones matutinas repetidas de cortisol son demasiado caras para el uso de rutina y que los criterios de valoración apropiados son los signos y síntomas del paciente.

El objetivo de la reducción es utilizar una tasa de cambio que prevenga tanto la actividad recurrente de la enfermedad subyacente como los síntomas de la deficiencia de cortisol debido a la supresión persistente de HPA. Por lo general, nuestro objetivo es una disminución relativamente estable del 10 al 20 por ciento, al tiempo que se adapta la comodidad y la respuesta individual del paciente. La dosis se reduce gradualmente por:

● 5 a 10 mg / día cada una o dos semanas a partir de una dosis inicial superior a 40 mg de prednisona o equivalente por día.

● 5 mg / día cada una o dos semanas en dosis de prednisona entre 40 y 20 mg / día.

● 2,5 mg / día cada dos o tres semanas en dosis de prednisona entre 20 y 10 mg / día.

● 1 mg / día cada dos a cuatro semanas en dosis de prednisona entre 10 y 5 mg / día.

● 0.5 mg / día cada dos a cuatro semanas en dosis de prednisona desde 5 mg / día hacia abajo. Esto se puede lograr alternando dosis diarias, por ejemplo, 5 mg el día uno y 4 mg el día dos.

Este régimen generalmente evitará los síntomas de la deficiencia de cortisol. En algún momento, sin embargo, muchos pacientes con enfermedades reumáticas se quejan de síntomas recurrentes de la enfermedad subyacente. En este contexto, puede ser difícil distinguir entre síntomas leves de abstinencia de glucocorticoides (es decir, artralgia y mialgia o «pseudorreumatismo») o recrudecimiento de la enfermedad reumática subyacente.

Si los síntomas no son mayores, intentamos esperar de 7 a 10 días y usamos un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) u otro analgésico. La resolución de los síntomas durante este período de tiempo sugiere pseudorreumatismo. Si los síntomas no desaparecen dentro de este período de tiempo, aumentamos la dosis de prednisona entre un 10 y un 15 por ciento (al siguiente régimen conveniente de tabletas de mg) y mantenemos esa dosis durante dos a cuatro semanas. Si los síntomas se resuelven, se puede reanudar el régimen de disminución gradual anterior, usando de dos a cuatro semanas entre disminuciones en lugar de una o dos semanas.

Si este modesto aumento de la dosis no fuera suficiente para aliviar los síntomas, duplicamos la dosis de prednisona . Se permite que el brote de la enfermedad disminuya y la reducción se reinicia a un ritmo más lento (p. Ej., Una vez al mes) o con decrementos menores (p. Ej., La mitad del decremento original).

También debe tenerse en cuenta que el cambio incremental es inapropiado si ocurren brotes potencialmente mortales (como en la recurrencia aguda de nefritis lúpica, hemólisis severa, polimiositis aguda o vasculitis). En estos entornos, se debe instituir un retorno a la dosis original más alta de esteroides. Se puede realizar una reducción gradual que se ralentiza en la velocidad o disminución después de que desaparece el brote, pero las pautas específicas se vuelven complicadas y poco prácticas en las últimas situaciones.

Régimen de días alternos  :  no tenemos conocimiento de ningún dato basado en la evidencia relacionado con la reducción gradual de esteroides en un régimen de días alternos. Sin embargo, utilizamos el siguiente enfoque de días alternos (en el que la dosis completa se administra en días alternos) en algunos pacientes. Una vez que el régimen diario ha alcanzado de 20 a 30 mg de prednisona por día, disminuimos la dosis en días alternos en 5 mg cada una o dos semanas hasta que la dosis sea de 20 a 30 mg alternando con 10 mg. Luego, reducimos la dosis en días alternos en 2.5 mg cada una o dos semanas hasta que la dosis de prednisona en el día alterno haya caído a cero. En ese momento, disminuimos el fármaco restante de la misma manera que se sugirió para el régimen de dosificación diaria.

Aunque este régimen es generalmente eficaz en la mayoría de las enfermedades reumáticas, los pacientes con artritis reumatoide a menudo no toleran la dosificación en días alternos.

Fuente: UPTODATE 2020