Neumonía adquirida en el hospital

IV. En pacientes con sospecha de HAP / VAP, ¿deben utilizarse los criterios clínicos o los criterios clínicos de procalcitonina más (PCT) más para decidir si iniciar o no la terapia con antibióticos?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, recomendamos usar criterios clínicos solos, en lugar de usar PCT sérica más criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con antibióticos (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) .

VI. En pacientes con sospecha de HAP / VAP, ¿se debe utilizar la proteína C reactiva (PCR) más los criterios clínicos, o los criterios clínicos solos, para decidir si se debe iniciar o no la terapia con antibióticos?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, recomendamos utilizar criterios clínicos solos en lugar de utilizar CRP más criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con antibióticos (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .

VII. En pacientes con sospecha de HAP / VAP, ¿se debe utilizar la puntuación de infección pulmonar clínica modificada (CPIS) más los criterios clínicos, o los criterios clínicos solos, para decidir si se debe iniciar o no la terapia con antibióticos?

Recomendación

  • 1. Para pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos usar criterios clínicos solos, en lugar de usar CPIS más criterios clínicos, para decidir si iniciar o no la terapia con antibióticos (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .

X. ¿Qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de NAV clínicamente sospechosa?

Recomendaciones (consulte la Tabla 3 para obtener recomendaciones específicas de antibióticos)

  • 1. En pacientes con sospecha de NAV, recomendamos incluir cobertura para S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos en todos los regímenes empíricos (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) .
    • I. Sugerimos incluir un agente activo contra MRSA para el tratamiento empírico de sospecha de NAV solo en pacientes con cualquiera de los siguientes: un factor de riesgo de resistencia a los antimicrobianos (Tabla 2 ), pacientes tratados en unidades donde> 10% -20% de S. aureus son resistentes a la meticilina y son pacientes en unidades donde se desconoce la prevalencia de MRSA (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) .
    • II. Sugerimos incluir un agente activo contra S. aureus sensible a meticilina (MSSA) (y no MRSA) para el tratamiento empírico de sospecha de NAV en pacientes sin factores de riesgo de resistencia a los antimicrobianos, que están siendo tratados en UCI donde <10% -20% de los aislados de S. aureus son resistentes a la meticilina ( recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) .
  • 2. Si está indicada la cobertura empírica para MRSA, recomendamos vancomicina o linezolid (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) .
  • 3. Cuando esté indicado un tratamiento empírico que incluya cobertura para MSSA (y no MRSA), sugerimos un régimen que incluya piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) . La oxacilina, nafcilina o cefazolina son agentes preferidos para el tratamiento de MSSA comprobada, pero no son necesarios para el tratamiento empírico de VAP si se usa uno de los agentes anteriores.
  • 4. Sugerimos prescribir 2 antibióticos antipseudomonas de diferentes clases para el tratamiento empírico de sospecha de NAV solo en pacientes con alguno de los siguientes: un factor de riesgo de resistencia a los antimicrobianos (Tabla 2 ), pacientes en unidades donde> 10% de cepas gramnegativas son resistentes a que se considere un agente para la monoterapia y pacientes en una UCI donde no se dispone de tasas de susceptibilidad antimicrobiana local (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .
  • 5. Sugerimos prescribir un antibiótico activo contra P. aeruginosa para el tratamiento empírico de sospecha de NAV en pacientes sin factores de riesgo de resistencia a los antimicrobianos que están siendo tratados en UCI donde ≤10% de los aislados de gramnegativos son resistentes al agente que se está considerando para monoterapia (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .
  • 6. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos evitar los aminoglucósidos si se dispone de agentes alternativos con actividad gramnegativa adecuada (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .
  • 7. En pacientes con sospecha de NAV, sugerimos evitar la colistina si se dispone de agentes alternativos con actividad gramnegativa adecuada (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) .Valores y preferencias: estas recomendaciones son un compromiso entre los objetivos en competencia de proporcionar una cobertura antibiótica adecuada temprana y evitar el tratamiento superfluo que puede provocar efectos adversos de los medicamentos, infecciones por Clostridium difficile , resistencia a los antibióticos y aumento de los costos.Observaciones: Los factores de riesgo de la resistencia a los antimicrobianos se proporcionan en la Tabla 2 . El umbral del 10% al 20% para decidir si apuntar o no a MRSA y el umbral del 10% para decidir si prescribir 1 agente antipseudomonal o 2 fueron elegidos por el panel con el objetivo de tratar de asegurar que ≥95% de los pacientes recibir terapia empírica activa contra sus probables patógenos; al implementar estas recomendaciones, las UCI individuales pueden optar por modificar estos umbrales. Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección por gramnegativos (es decir, bronquiectasia o fibrosis quística), se recomiendan 2 agentes antipseudomonas.

XII. ¿Qué antibióticos se recomiendan para el tratamiento empírico de HAP (no VAP) con sospecha clínica?

Recomendaciones (consulte la Tabla 4 para obtener recomendaciones específicas de antibióticos)

  • 1. Para los pacientes que están siendo tratados empíricamente para HAP, recomendamos prescribir un antibiótico con actividad contra S. aureus (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad). (Consulte a continuación las recomendaciones sobre la cobertura empírica de MRSA frente a MSSA).
    • I. Para pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente y tienen un factor de riesgo de infección por MRSA (es decir, uso previo de antibióticos intravenosos dentro de los 90 días, hospitalización en una unidad donde> 20% de las cepas de S. aureus son resistentes a la meticilina, o la prevalencia de Si se desconoce el SARM, o si tienen un alto riesgo de mortalidad, sugerimos prescribir un antibiótico con actividad contra el SARM (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) (los factores de riesgo de mortalidad incluyen la necesidad de soporte ventilatorio debido a HAP y choque séptico). ).
    • II. Para los pacientes con HAP que requieren cobertura empírica para MRSA, recomendamos vancomicina o linezolid en lugar de un antibiótico alternativo (recomendación fuerte, evidencia de baja calidad) .
    • III. Para los pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente y no tienen factores de riesgo de infección por MRSA y no tienen un alto riesgo de mortalidad, sugerimos prescribir un antibiótico con actividad contra MSSA. Cuando se indica un tratamiento empírico que incluye cobertura para MSSA (y no MRSA), sugerimos un régimen que incluya piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o meropenem. Se prefieren la oxacilina, la nafcilina o la cefazolina para el tratamiento de MSSA comprobada, pero no son necesarias para la cobertura empírica de HAP si se usa uno de los agentes anteriores (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad) .
  • 2. Para los pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente, recomendamos prescribir antibióticos con actividad contra P. aeruginosa y otros bacilos gramnegativos (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) .
    • I. Para los pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente y tienen factores que aumentan la probabilidad de Pseudomonas u otra infección gramnegativa (es decir, uso previo de antibióticos intravenosos dentro de los 90 días; ver también Comentarios) o un alto riesgo de mortalidad, sugerimos recetar antibióticos de 2 clases diferentes con actividad contra P. aeruginosa (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad). (Los factores de riesgo de mortalidad incluyen la necesidad de soporte ventilatorio debido a HAP y choque séptico). A todos los demás pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente se les puede recetar un único antibiótico con actividad contra P. aeruginosa .
    • II. Para los pacientes con HAP que están siendo tratados empíricamente, recomendamos no usar un aminoglucósido como único agente antipseudomonas (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad) .Valores y preferencias: estas recomendaciones son un compromiso entre los objetivos en competencia de proporcionar una cobertura antibiótica adecuada temprana y evitar el tratamiento superfluo que puede conducir a efectos adversos de los medicamentos, infecciones por C. difficile , resistencia a los antibióticos y aumento de los costos.
      Comentario: El umbral del 20% para decidir si apuntar o no a MRSA o MSSA se eligió en un esfuerzo por equilibrar la necesidad de una terapia antibiótica inicial eficaz con los riesgos del uso excesivo de antibióticos; al implementar estas recomendaciones, las unidades individuales pueden optar por modificar este umbral. Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección por gramnegativos (es decir, bronquiectasias o fibrosis quística), se recomiendan 2 agentes antipseudomonas. Una tinción de Gram de alta calidad de una muestra respiratoria con numerosos y predominantes bacilos gramnegativos proporciona un apoyo adicional para el diagnóstico de una neumonía por gramnegativos.
a Los factores de riesgo de mortalidad incluyen la necesidad de soporte ventilatorio debido a neumonía y shock séptico.
b Las indicaciones para la cobertura de MRSA incluyen el tratamiento con antibióticos por vía intravenosa durante los 90 días anteriores y el tratamiento en una unidad donde la prevalencia de MRSA entre los  aislados de  S. aureus no se conoce o es> 20%. 
La detección previa de MRSA mediante cultivo o cribado sin cultivo también puede aumentar el riesgo de MRSA. Se eligió el umbral del 20% para equilibrar la necesidad de una terapia antibiótica inicial eficaz con los riesgos del uso excesivo de antibióticos;  por lo tanto, las unidades individuales pueden optar por ajustar el umbral de acuerdo con los valores y preferencias locales.  Si se omite la cobertura de MRSA, el régimen de antibióticos debe incluir la cobertura de MSSA.
c Si el paciente tiene factores que aumentan la probabilidad de infección por gramnegativos, se recomiendan 2 agentes antipseudomonas.  Si el paciente tiene una enfermedad pulmonar estructural que aumenta el riesgo de infección por gramnegativos (es decir, bronquiectasia o fibrosis quística), se recomiendan 2 agentes antipseudomonas.  Una tinción de Gram de alta calidad de una muestra respiratoria con numerosos y predominantes bacilos gramnegativos proporciona un apoyo adicional para el diagnóstico de una neumonía por gramnegativos, incluidos los microorganismos fermentadores y no fermentadores de glucosa.
d Pueden ser apropiadas las infusiones prolongadas.
e En ausencia de otras opciones, es aceptable utilizar aztreonam como agente adyuvante con otro agente a base de β-lactámicos porque tiene diferentes objetivos dentro de la pared celular bacteriana 

XX. ¿Qué antibiótico debe usarse para tratar a pacientes con HAP / VAP debido a patógenos resistentes a carbapenémicos?

Recomendación

  • 1. En pacientes con HAP / VAP causado por un patógeno resistente a carbapenémicos que es sensible solo a polimixinas, recomendamos polimixinas intravenosas (colistina o polimixina B) (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) y sugerimos colistina inhalada adyuvante (débil recomendación, evidencia de baja calidad) .Valores y preferencias: estas recomendaciones dan un gran valor al logro de la curación clínica y la supervivencia; otorgan un valor menor a la carga y al costo.Observaciones: la colistina inhalada puede tener ventajas farmacocinéticas potenciales en comparación con la polimixina B inhalada, y la evidencia clínica basada en estudios controlados también ha demostrado que la colistina inhalada puede estar asociada con mejores resultados clínicos. La evidencia clínica de la polimixina B inhalada proviene principalmente de estudios anecdóticos y no controlados; por lo tanto, no sugerimos el uso de polimixina B inhalada. La colistina para inhalación debe administrarse inmediatamente después de mezclarse con agua esterilizada. Esta recomendación fue hecha por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) después de un informe de que un paciente con fibrosis quística murió después de ser tratado con una formulación de colistina premezclada [ 3]. La polimixina B intravenosa puede tener ventajas farmacocinéticas potenciales en comparación con la colistina intravenosa, pero faltan datos clínicos en pacientes con HAP / VAP

DURACIÓN DE LA TERAPIA

XXI. ¿Deben los pacientes con NAV recibir 7 días u 8 a 15 días de terapia con antibióticos?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con NAV, recomendamos un ciclo de tratamiento antimicrobiano de 7 días en lugar de una duración más prolongada (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada) .Observaciones: existen situaciones en las que puede estar indicada una duración más corta o más larga de antibióticos, según la tasa de mejora de los parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio.

XXII. ¿Cuál es la duración óptima de la terapia con antibióticos para HAP (no VAP)?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con HAP, recomendamos un ciclo de tratamiento antimicrobiano de 7 días (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).Observaciones: existen situaciones en las que puede estar indicada una duración más corta o más larga de antibióticos, según la tasa de mejora de los parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio

XXIV. ¿Debe la interrupción de la terapia con antibióticos basarse únicamente en los niveles de PCT más los criterios clínicos o los criterios clínicos en pacientes con HAP / VAP?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con HAP / VAP, sugerimos utilizar los niveles de PCT más criterios clínicos para guiar la interrupción de la terapia con antibióticos, en lugar de los criterios clínicos solos (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .Observaciones: No se sabe si los beneficios de utilizar los niveles de PCT para determinar si se debe interrumpir o no la terapia con antibióticos existen en entornos donde la terapia antimicrobiana estándar para la NAV ya es de 7 días o menos.

XXV. ¿Debe la interrupción de la terapia con antibióticos basarse únicamente en los criterios clínicos CPIS Plus o en los criterios clínicos en pacientes con sospecha de HAP / VAP?

Recomendación

  • 1. Para los pacientes con sospecha de HAP / VAP, sugerimos no utilizar el CPIS para guiar la interrupción de la terapia con antibióticos (recomendación débil, evidencia de baja calidad) .

La neumonía nosocomial es una infección del parénquima pulmonar que se produce en pacientes hospitalizados durante más de 48 h después del ingreso. La neumonía adquirida en el hospital (HAP) es una neumonía nosocomial en pacientes que no requieren ventilación mecánica; mientras que la neumonía asociada al ventilador (NAV) se define como una neumonía que se desarrolla en pacientes sometidos a ventilación mecánica durante al menos 48 h. HAP es la segunda infección nosocomial más común y es la infección hospitalaria más común que conduce a la muerte en pacientes críticamente enfermos. La NAV es la infección intrahospitalaria más frecuente en las unidades de cuidados intensivos. Dependiendo de los criterios diagnósticos utilizados, su incidencia oscila entre el 5% y el 67%. El riesgo de adquirir NAV es del 3% por día durante los primeros 5 días con ventilación mecánica y se reduce al 1% por día durante los días siguientes. Los HAP o VAP que se desarrollan dentro de los 4 días posteriores al ingreso se definen como HAP / VAP tempranos y generalmente son causados ​​por microorganismos sensibles a los antibióticos. La NAH o NAV que ocurren después de 5 días de ingreso se definen como neumonías de inicio tardío y se asocian más comúnmente con patógenos multirresistentes (MDR). La mortalidad de la NAV de aparición tardía es mayor que la mortalidad respectiva de la NAV de aparición temprana. Se estima que la mortalidad bruta de la neumonía nosocomial alcanza el 70%. La mortalidad atribuible, que se define como el porcentaje de muertes que se habrían evitado en ausencia de infección, es del 10%.

 Dada la importancia de identificar el patógeno responsable, las guías recomiendan el análisis cualitativo o cuantitativo de las secreciones respiratorias. Aunque hay una falta de ensayos aleatorios que comparen cultivos cuantitativos y cualitativos de la misma muestra, las guías recomiendan el uso de cultivos cuantitativos distales para evitar el uso excesivo de antibióticos.9 ]. Además, las directrices subrayan claramente que las muestras de cultivo deben extraerse antes de iniciar el tratamiento con antibióticos, ya que los resultados pueden verse influidos por el régimen utilizado.

En cuanto a la duración del tratamiento, los autores recomiendan un ciclo de antibióticos de 7-8 días, en ausencia de empiema pulmonar, absceso pulmonar, cavitación y neumonía necrosante. Después de 3 días de tratamiento, se sugiere una reevaluación del paciente. El papel de los biomarcadores y de la evaluación clínica se ha subrayado de manera interesante en el presente resumen. Las evaluaciones seriadas de la Escala de Infección Pulmonar Clínica pueden ayudar en el reconocimiento temprano de los pacientes con una respuesta clínica deficiente al tratamiento, mientras que la puntuación de la Evaluación de Falla Organica Secuencial se asocia con la supervivencia, como se ha descrito en varios estudios. En cuanto a los biomarcadores, la procalcitonina (PCT) es un fuerte predictor del riesgo de muerte. Además, la PCT es un biomarcador prometedor de la duración del tratamiento, y se han estudiado varios algoritmos guiados por PCT para el tratamiento de NAV. Sin embargo, como destacan los autores, el médico debe combinar las mediciones seriadas de la PCT con la evaluación clínica del paciente para decidir el inicio o la finalización de la terapia con antibióticos.


Pregunta 2: ¿Pueden los pacientes con sospecha de neumonía nosocomial (HAP y VAP), que tienen una infección de inicio temprano y ninguno de los factores de riesgo clásicos de patógenos MDR, recibir un tratamiento adecuado si reciben una terapia empírica de espectro diferente y más estrecho que los pacientes con ¿Inicio de la infección y / o presencia de factores de riesgo de MDR?

Recomendaciones

Sugerimos el uso de antibióticos de espectro estrecho (ertapenem, ceftriaxona, cefotaxima, moxifloxacina o levofloxacina) en pacientes con sospecha de bajo riesgo de resistencia y HAP / VAP de inicio temprano. (Recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).

Pregunta 3: Cuando se utiliza la terapia empírica inicial de amplio espectro para HAP / VAP, ¿debe ser siempre con dos medicamentos o puede ser con un medicamento y, si se comienza con dos medicamentos, es necesario continuar con ambos después de que los cultivos estén disponibles?

Recomendaciones

Recomendamos la terapia de combinación empírica inicial para pacientes con HAP / VAP de alto riesgo para cubrir las bacterias Gram-negativas e incluir cobertura de antibióticos para MRSA en aquellos pacientes en riesgo. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Pregunta 4: En pacientes con HAP / VAP, ¿se puede acortar la duración de la terapia antimicrobiana a 7-10 días para ciertas poblaciones, en comparación con 14 días, sin aumentar las tasas de infecciones recurrentes o disminuir la curación clínica?

Recomendaciones

Sugerimos utilizar un ciclo de antibioterapia de 7 a 8 días en pacientes con NAV sin inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar, cavitación o neumonía necrosante y con buena respuesta clínica al tratamiento. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada).

Pregunta 5: En pacientes que reciben tratamiento con antibióticos para VAP o HAP, ¿es la evaluación clínica a pie de cama equivalente a la detección de biomarcadores seriados para predecir resultados adversos / respuesta clínica a las 72-96 h?

Recomendaciones

El panel cree que realizar una evaluación clínica de rutina a pie de cama en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos para VAP o HAP representa una buena práctica. (Declaración de buenas prácticas).

Pregunta 6: En pacientes con HAP con sepsis grave o NAV, ¿se puede utilizar la PCT sérica para reducir la duración de la terapia con antibióticos, en comparación con la atención que no se guía por mediciones seriadas de biomarcadores?

Recomendaciones

No recomendamos la medición de rutina de los niveles seriados de PCT para reducir la duración del ciclo de antibióticos en pacientes con HAP o VAP cuando la duración prevista es de 7-8 días. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Pregunta 7: En pacientes que requieren ventilación mecánica durante> 48 h, ¿la aplicación tópica de antimicrobianos no absorbibles (antibióticos o clorhexidina) en la orofaringe (SOD) o en la orofaringe y el tracto intestinal junto con antibióticos intravenosos (SDD) reduce el riesgo de aparición de NAV? y / o mejorar el resultado del paciente en comparación con la atención estándar? (Atención estándar siendo tratamiento dispensado en UCI por el equipo médico en su forma habitual)

Recomendaciones

El panel de la guía decidió no emitir una recomendación sobre el uso de clorhexidina para realizar la descontaminación oral selectiva (SOD) en pacientes que requieren ventilación mecánica hasta que estén disponibles más datos de seguridad, debido al equilibrio poco claro entre una reducción potencial en la tasa de neumonía y un aumento potencial en la mortalidad. (Sin recomendación formal).

Sugerimos el uso de SOD, pero no SDD, en entornos con bajas tasas de bacterias resistentes a los antibióticos y bajo consumo de antibióticos (donde el bajo consumo de antibióticos en la UCI es <1000 dosis diarias por 1000 días de ingreso). (Recomendación débil, evidencia de baja calidad).

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