Definición de hipertensión
Como se muestra en la Tabla 1 , las Guías de la ISH de 2020 y las Guías de la ESC / ESH de 2018 proporcionan definiciones idénticas de hipertensión, independientemente de si la PA se mide en el consultorio (presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y / o presión arterial diastólica (PAD) ) ≥90 mmHg), en casa (PAS ≥135 mmHg y / o PAD ≥ 85 mmHg) o mediante monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas (PAS ≥130 mmHg y / o PAD ≥ 80 mmHg) o durante el día. (PAS ≥135 mmHg y / o PAD ≥ 85 mmHg) o en intervalos nocturnos (PAS ≥120 mmHg y / o PAD ≥ 70 mmHg)
Por el contrario, las Guías de la ACC / AHA de 2017 utilizaron valores más bajos para definir la hipertensión en el consultorio (PAS ≥130 mmHg o PAD ≥ 80 mmHg), en el hogar (PAS ≥130 mmHg o PAD ≥ 80 mmHg) o usando 24 horas (PAS ≥125 mmHg o PAD ≥ 75 mmHg), PA ambulatoria diurna (PAS ≥130 mmHg o PAD ≥ 80 mmHg) o nocturna (PAS ≥110 mmHg o PAD ≥ 75 mmHg).
Todas las guías de PA compartieron la recomendación de que el diagnóstico de hipertensión debe confirmarse en ≥2 visitas clínicas en la mayoría de los sujetos. Las Guías de la ISH de 2020 y las Guías de la ESC / ESH de 2018 agregaron que una sola visita sería suficiente para hacer el diagnóstico de hipertensión si la PA es ≥ 180/110 mmHg y “hay evidencia de enfermedad cardiovascular”. Las guías de la ESC / ESH de 2018 añadieron a los valores elevados de PA (≥ 180/110 mmHg) la presencia de ‘retinopatía hipertensiva con exudados o hemorragias, o hipertrofia ventricular izquierda o daño vascular o renal’. No está claro si los valores altos de PA y el daño orgánico asociado deben estar presentes simultáneamente para diagnosticar hipertensión en una sola visita e iniciar el tratamiento farmacológico.
En comparación con las Guías ESC / ESH 2018, las Guías ISH 2020 han simplificado la definición de las categorías de PA al eliminar la categoría de PA ‘óptima’ (PA <120/80 mmHg), definiendo así como PA ‘normal’ todos los valores sistólicos inferiores a 130 mmHg. y diastólica de 85 mmHg. Las Guías de la ISH de 2020 también eliminaron la categoría ‘Grado 3’ (≥180 / 110 mmHg) previamente definida por el Documento ESC / ESH, asignando así un ‘Grado 2’ a todos los sujetos con PA en el consultorio ≥160 mmHg sistólica y / o 100 mmHg. diastólica.
Sin embargo, existe una discrepancia relevante entre las Guías de la ISH de 2020 y las Guías de la ACC / AHA de 2017, que definen una presión arterial normal (PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg) o elevada (PAS 120-129 mmHg y PAD <80 mmHg) PA y una hipertensión en estadio 1 (PAS 130-139 mmHg o PAD 80-89 mmHg) o en estadio 2 (PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg).
Las características concordantes y discordantes de la ESC / ESH de 2018 y las guías de ACC / AHA de 2017 se han discutido ampliamente.
Se ha observado que los umbrales más bajos de PA (≥130 / 80 mmHg), introducidos por las Directrices ACC / AHA de 2017 para diagnosticar la hipertensión, aumentaron la proporción de sujetos definidos como ‘hipertensos’ al 46% entre todos los adultos de EE. UU. y hasta un 63% entre los de 45 a 75 años.
Se debe prestar atención a los pacientes con PAS en el rango de 130-139 mmHg, definida como ‘PA normal alta según las Guías de la ESC / ESH de 2018’ e ‘Hipertensión en estadio 1 según las Guías de la ACC / AHA de 2017’. Representan el 14% de todos los adultos estadounidenses no tratados con fármacos antihipertensivos. Aproximadamente el 4% de ellos tiene una enfermedad cardiovascular manifiesta, el 9% tiene diabetes, el 3% tiene una enfermedad renal crónica y el 16% tiene un riesgo de enfermedad cardiovascular previsto a 10 años (ecuaciones de riesgo de cohorte agrupadas) del 10% o más. En particular, las razones de riesgo de enfermedad arterial coronaria y accidente cerebrovascular aumentan significativamente en el grupo con PA en el rango de 130-139 / 80-89 mmHg en comparación con el grupo con PA <120/80 mmHg.
Muchos sujetos con PAS en el rango de 130 a 139 mmHg requieren modificaciones en el estilo de vida, estando indicado el tratamiento farmacológico solo en aquellos con riesgo cardiovascular alto o muy alto (ver más adelante). Sin embargo, un posible inconveniente de la definición de hipertensión establecida en 130/80 mmHg por las Directrices de la AHA / ACC de 2017 sería un aumento en los costos generales del seguro para los pacientes estadounidenses.
Presión arterial que requiere terapia y objetivos de tratamiento.
Los niveles de PA en el consultorio que requieren terapia y los objetivos de PA son en gran medida comparables entre las Guías de la ISH de 2020 y las Guías de la ESC / ESH de 2018 ( Tabla 2 ). Por el contrario, las Directrices de la AHA / ACC de 2017 establecen valores definitivamente más bajos.
Las Guías de la ISH de 2020 comparten con las Guías de la ESC / ESH de 2018 la recomendación de iniciar inmediatamente el tratamiento farmacológico: 1) en pacientes con PA en el consultorio ≥ 160/100 mmHg independientemente de otras consideraciones; 2) en pacientes con PA en consulta 140-159 / 90-99 mmHg y enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal crónica, diabetes o daño de órganos diana. Ambas guías establecen que el tratamiento farmacológico debe iniciarse después de 3-6 meses con medidas de estilo de vida en pacientes con PA en el consultorio persistentemente en el rango de 130-149 / 90-99 mmHg y ausencia de enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal crónica, daño de órganos diana o diabetes.
Por el contrario, las Guías de la AHA / ACC de 2017 recomiendan el tratamiento farmacológico en todos los pacientes con PA en el consultorio persistentemente ≥ 140/90 mmHg. Cuando la PA está entre 130/80 y 139/89 mmHg, el tratamiento siempre se recomienda en pacientes con enfermedad cardiovascular manifiesta (prevención secundaria) así como en pacientes sin enfermedad cardiovascular manifiesta (prevención primaria) si su riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es ≥10% según la calculadora ASCVD.
Las Directrices de la ISH de 2020 introdujeron algunas indicaciones novedosas:
- El rango de PA que requirió tratamiento farmacológico se estableció en ≥140 / 90 mmHg en todos los sujetos, incluidos los de ≥80 años. Las guías de la ESC / ESH de 2018 sugirieron un umbral más alto (≥160 / 90 mmHg) para iniciar la terapia con medicamentos en sujetos de ≥80 años. Por lo tanto, las Directrices ISH de 2020 parecen apoyar un enfoque más intensivo en estos temas.
- En pacientes con PA en el consultorio persistentemente en el rango de 130-149 / 90-99 mmHg y sin enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal crónica, daño de órganos diana o diabetes, el tratamiento con medicamentos debe iniciarse en todos los sujetos en caso de disponibilidad de medicamentos, y preferiblemente en sujetos de 50 a 80 años en caso de disponibilidad limitada de medicamentos.
- Además de un objetivo de PA ideal establecido en <140/90 mmHg, compartido por las guías ESC / ESH de 2018, la definición de un objetivo de PA ‘esencial’ incluía una ‘reducción de PA de al menos 20/10 mmHg’. Dicha indicación es razonable y se basa en la reducción del 50% del riesgo de mortalidad cardiovascular asociada con una diferencia de PA de 20/10 mmHg.[8]
- En pacientes ≥65 años, el objetivo de PA (<140/90 mmHg) se combina con la indicación de » considerar un objetivo de PA individualizado en el contexto de fragilidad, independencia y probable tolerabilidad del tratamiento «. Por lo tanto, parece que el valor objetivo más bajo de 130 mmHg (‘límite de seguridad’), incluido en las Guías ESC / ESH de 2018 en el subconjunto de edades ≥65 años, fue reemplazado por un enfoque más individualizado basado en la eficacia y la tolerabilidad. Sin embargo, ambas guías incluyen un límite de seguridad de 120/70 mmHg en el tratamiento de pacientes <65 años.
En este contexto, es interesante comparar las diferentes Guías en términos de objetivos de PA, control de PA y tolerabilidad del tratamiento. En general, la ISH 2010 y las Guías ESC / ESH 2018 recomiendan un objetivo de PA general (<140/90 mmHg) y objetivos individualizados basados en la edad, la tolerabilidad y las comorbilidades ( Tabla 2 ).
Por el contrario, las Directrices de la AHA / ACC de 2017 recomiendan un objetivo de PA idéntico (<130/80 mmHg) en todos los sujetos, independientemente de la edad y las comorbilidades. Las posibles ventajas y desventajas de este último enfoque («talla única») se han discutido en detalle.
Hemos sugerido que el «control de la PA» y la «tolerabilidad del tratamiento» deben considerarse como factores de decisión «independientes» en la práctica clínica. Por otro lado, la tolerabilidad del tratamiento debe evaluarse de forma individual independientemente de factores como la edad, la PA alcanzada y las comorbilidades. En otros términos, el tratamiento debe tolerarse razonablemente bien en todos los pacientes, independientemente de otras consideraciones. Incluso un objetivo de PA «ideal» (<140/90 mmHg) no se puede alcanzar si el tratamiento no se tolera bien. Por otro lado, la definición de los objetivos de PA debe basarse en la relación entre la PA alcanzada y el resultado, derivada de ensayos aleatorizados y metanálisis.
Se podría argumentar que las Directrices ACC / AHA de 2017, que indicaron un objetivo de PA similar en todos los pacientes (<130/80 mmHg), no tomaron la tolerabilidad en la consideración adecuada. Sin embargo, estas Directrices establecieron claramente que ‘los componentes de la evaluación de seguimiento deben incluir la evaluación del control de la PA, así como la evaluación de la hipotensión ortostática, los efectos adversos de la terapia con medicamentos, la adherencia a la medicación y la terapia del estilo de vida, la necesidad de ajustar la dosis de la medicación, pruebas de laboratorio (incluido el estado de electrolitos y función renal) y otras evaluaciones … ». En otras palabras, las Directrices ACC / AHA de 2017 discutieron la tolerabilidad del tratamiento como un elemento central del manejo de la hipertensión, independientemente del objetivo de PA, la edad y las comorbilidades.
Los datos disponibles dificultan la definición de un objetivo de PA ideal, que coincide con el concepto de «control de PA ideal». En el ensayo de intervención de hipertensión sistólica (SPRINT), una PA sistólica más baja en 13 mm Hg determinó una reducción del riesgo relativo del 25% del resultado cardiovascular primario. Realizamos un análisis de metarregresión de ensayos clínicos aleatorios con eventos de resultado combinados predefinidos triples (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, muerte cardiovascular) o cuádruple (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, muerte cardiovascular e insuficiencia cardíaca). El riesgo relativo observado en SPRINT (0,75; intervalo de confianza del 95%, 0,63-0,89), que se publicó después de nuestro metanálisis, no difirió significativamente de lo predicho en nuestro estudio (0,70; intervalo de confianza del 95%, 0,62-0,77; valor de p para la diferencia = 0,418). Por tanto, el ensayo SPRINT confirmó una relación previamente señalada entre la magnitud de la reducción de la PA y el beneficio cardiovascular.
¿La evidencia acumulada de los ensayos aleatorios apoya la definición de límites bajos de PA que no deben superarse (‘ PA no por debajo ‘ de dicho límite) debido al temor de que los efectos no deseados excedan el beneficio del resultado? Las Guías de la ESC / ESH de 2018 introdujeron la fuerte recomendación (clase I, nivel de evidencia A) de que la PA sistólica no debe reducirse por debajo de 130 mm Hg en pacientes ≥65 años y por debajo de 120 mm Hg en pacientes <65 años (‘ límites de seguridad ‘). Este último límite es compartido por las directrices ISH 2020.
Las Directrices ESC / ESH de 2018 basaron su recomendación en los resultados de un análisis post-hoc de ONTARGET / TRANSCEND. Dicho análisis mostró un exceso de riesgo en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular en asociación con una PA alcanzada <120 mmHg. Sin embargo, los autores concluyeron su análisis afirmando que » no es posible descartar algún efecto de causalidad inversa «. Por cierto, el estudio anterior no proporcionó ninguna evidencia de que una PA alcanzada <130 mmHg esté asociada con un riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular en sujetos de 65 años o más. Por cierto, dicho análisis confirmó un análisis previo de la base de datos ONTARGET / TRANSCEND realizado por nuestro grupo. En este estudio, restringimos el enfoque a sujetos con enfermedad arterial coronaria manifiesta, una población más adecuada para probar la hipótesis de la curva J. Ajustamos por varios factores de confusión potencialmente relacionados con la causalidad inversa (es decir, cáncer incidente, insuficiencia cardíaca), que se trataron como covariables variables en el tiempo. En resumen, encontramos que una PA alcanzada de 118/68 mm Hg se asoció con un riesgo reducido de accidente cerebrovascular sin ningún aumento significativo en el riesgo de infarto de miocardio. Estos datos no apoyan la hipótesis de la curva J, ni respaldan la definición de «límites de seguridad».
Las recomendaciones de la ESC / ESH de 2018 y las Directrices de la ISH de 2020 sobre los objetivos de PA y los »límites de seguridad » aparecieron en contraste con los resultados de tres metanálisis principales. Ettehad y col. encontraron que una mayor reducción de la PA sistólica estaba relacionada con una mayor reducción de los eventos de resultado cardiovascular sin ninguna evidencia de un efecto de curva en J. En un análisis de Bundy et al., Una PA sistólica media alcanzada de 120 a 124 mm Hg se relacionó con un menor riesgo de mortalidad y enfermedad cardiovascular incluso en comparación con una PA sistólica alcanzada entre 125 y 129 mmHg. En un metanálisis en red de Bangalore et al., Los objetivos de PA sistólica <120 y <130 mm Hg se clasificaron como el número 1 y el número 2 como el objetivo más eficaz para la prevención del accidente cerebrovascular y el infarto de miocardio, respectivamente.
En general, estos datos sugieren que un objetivo de PA sistólica <130 mm Hg produce un equilibrio razonable entre eficacia y seguridad. No parece haber un apoyo válido para evitar apuntar a niveles de PA por debajo de los «umbrales de seguridad» si la tolerabilidad del tratamiento es buena o perfecta.
Monitorización ambulatoria y automática de la PA domiciliaria
En general, todas las guías recomendaban el uso de la PA domiciliaria automedida (PA domiciliaria) y la monitorización ambulatoria de la PA durante 24 horas (MAPA 24 h), aunque con algunas diferencias.
Las guías de la ESC / ESH de 2018 y de la ISH de 2020 recomiendan que la hipertensión se pueda diagnosticar en una sola visita solo si la presión arterial aumenta gravemente (≥180 / 110 mmHg). Si la PA es más baja, el diagnóstico debe confirmarse en dos o más visitas clínicas, o utilizando PA domiciliaria o MAPA de 24 horas. Por lo tanto, la PA domiciliaria y la MAPA de 24 horas han sido consideradas por las Guías ESC / ESH de 2018 e ISH 2020 como herramientas casi equivalentes para confirmar el diagnóstico de hipertensión, en alternativa a las visitas clínicas repetidas en pacientes con PA <180/110 mmHg.
Las guías ESC / ESH de 2018 y ISH de 2020 comparten la recomendación de ‘considerar’ la PA domiciliaria o la PAA de 24 horas en sujetos con PA normal alta (130-139 / 85-89 mmHg) para diagnosticar y tratar la hipertensión enmascarada. Se sabe que la hipertensión enmascarada, que tiene un impacto pronóstico adverso, Ocurre en aproximadamente el 15% de los sujetos con PA normal en el consultorio, y es particularmente frecuente en sujetos con PA en el rango normal alto. Curiosamente, las Guías de la AHA / ACC de 2017 bajaron al rango de PA 120-129 / 75-79 mmHg su indicación para considerar la PA domiciliaria o la MAPA de 24 horas para el diagnóstico de hipertensión enmascarada. Todas las pautas recomiendan que el tratamiento farmacológico se inicie en sujetos no tratados con hipertensión enmascarada o se refuerce en sujetos que ya están en tratamiento.
Todas las guías recomiendan la PA domiciliaria o la MAPA de 24 horas para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión de bata blanca (PA alta en el consultorio, pero no en casa o durante la MAPA de 24 horas). Si bien las Directrices de la AHA / ACC no recomiendan el tratamiento farmacológico en sujetos con hipertensión de bata blanca, Las guías ESC / ESH 2018 y 2020 ISH recomiendan que se considere el tratamiento farmacológico en estos sujetos en presencia de daño en órganos diana o riesgo cardiovascular alto o muy alto, independientemente de la normalidad de la PA fuera del consultorio.
Como se muestra en la Tabla 1 , los límites superiores de PA normal son idénticos en las Guías ESC / ESH 2018 e ISH 2020 e inferiores en las Guías AHA / ACC. Por ejemplo, el límite normal superior para la PA domiciliaria (promedio de múltiples mediciones) es 130/80 mmHg para las Guías de la AHA / ACC de 2017 y 135/85 para las Guías de ESC / ESH de 2018 e ISH de 2020. De manera similar, el límite normal superior para la PA ambulatoria diurna promedio es 130/80 mmHg para las Guías de la AHA / ACC de 2017 y 135/85 para las Guías de ESC / ESH de 2018 e ISH de 2020. Esto refleja claramente los valores de PA sistemáticamente más bajos establecidos por las guías de EE. UU., En comparación con las guías europeas e ISH, para hacer el diagnóstico de hipertensión. Sugerimos que 130/80 mmHg es un umbral más apropiado para definir la normalidad del ABP durante el día. En un estudio longitudinal, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores se incrementó significativamente en el grupo con INF durante el día entre 130/80 y 135/85 mmHg en comparación con sujetos con valores inferiores de INF.
Tratamiento de drogas
Todas las Guías reconocen la importancia de las medidas de estilo de vida, que deben implementarse en todos los pacientes cuando sea apropiado.
Sin embargo, existen desacuerdos con respecto al tratamiento farmacológico inicial ( tabla 4 ). La ISH 2020 y las Guías ESC / ESH 2018 coinciden plenamente en recomendar una monoterapia inicial de un solo fármaco en sujetos de bajo riesgo con hipertensión de grado I o en pacientes muy ancianos (edad> 80 años) o pacientes frágiles. En todos los demás casos, ambas Guías recomiendan una combinación inicial de fármacos libres o fijos (inhibidores de la ECA o bloqueantes de los receptores de angiotensina (A) combinados con diuréticos (D) o bloqueantes de los canales de calcio (C)). Las guías de la ISH de 2020 expresaron una preferencia por A + D después de un accidente cerebrovascular, en los ancianos o en aquellos con insuficiencia cardíaca incipiente o intolerancia a C, así como la preferencia por A + C en pacientes de raza negra. Curiosamente, las Directrices de la ISH de 2020 introdujeron por primera vez el concepto de iniciar combinaciones de fármacos en dosis bajas (combinaciones libres o fijas), que eventualmente se incrementarán a dosis completas en caso de que la PA todavía esté por encima del objetivo.
Por el contrario, las Directrices de la AHA / ACC de 2017 recomiendan una combinación de medicamentos gratuita o fija entre dos agentes de diferentes clases, o más si es necesario, solo en pacientes con PA en el consultorio por encima de 150/90 mmHg (es decir, por más de 20/10 mmHg por encima de el objetivo de PA de 130/80 mmHg). En aquellos con hipertensión en etapa 1 130-139 / 80-89 mmHg), las Guías de la AHA / ACC de 2017 recomiendan una monoterapia inicial con cualquier agente de primera línea (ya sea D, CCB o A).
Conclusión
Las Guías de la ISH de 2020 reflejan en gran medida la posición de las Guías de la ESC / ESH de 2018 sobre varios aspectos clave del tratamiento moderno de los pacientes hipertensos (es decir, el diagnóstico de hipertensión, los objetivos de PA y el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión). Sin embargo, existen diferencias sustanciales entre estas dos Directrices y las Directrices de la AHA / ACC de 2017. Las Directrices de la ISH de 2020 tienen el mérito específico de estar redactadas de forma concisa (alrededor de 17 páginas y 142 referencias) y de abordar el impacto del manejo de la hipertensión en las regiones de bajos ingresos del mundo.En nuestra opinión, una limitación importante de las guías ISH 2020 y ESC / ESH 2018 es la definición de varios objetivos de PA diferentes en relación con la edad, el daño de órganos diana y la enfermedad concomitante. Esto puede dificultar la retención de estos aspectos clave de las Directrices por parte de los médicos, con la consiguiente dificultad para su adopción en la práctica clínica. Más allá de esta consideración, los datos de los ensayos clínicos aleatorizados y el metanálisis apenas apoyan la recomendación de objetivos diferenciales de PA, así como de rígidos « límites de seguridad » (es decir, valores bajos de PA que no deben superarse debido al temor a una PA baja inducida efectos no deseados). Creemos que un único objetivo de PA (es decir, <130/80 mmHg) junto con la evaluación de la tolerabilidad del tratamiento en cada paciente es un objetivo razonable y suficientemente basado en la evidencia en el tratamiento de pacientes hipertensos (Tabla 3 ).
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