Doctor, ¿cuánto tiempo debo aislarme? – covid

A Woman with Covid-19 (Una mujer con Covid-19)

Siri R. Kadire, MD

Una mujer de 24 años sin antecedentes médicos relevantes acudió al servicio de urgencias con una historia de tos y disnea de 1 semana. Dijo que no había tenido ningún contacto con personas enfermas, pero que recientemente había asistido a un pequeño evento. No informó de fiebre, diarrea ni pérdida del gusto u olfato. Al examen físico se encontró hipoxemia, con saturación de oxígeno del 88%, y se escucharon crepitantes en la auscultación pulmonar. Una radiografía de tórax mostró opacidades intersticiales bilaterales y una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fue positiva para el SARS-CoV-2. Se le administró oxígeno suplementario, administrado por cánula nasal a 2 litros por minuto, y se la colocó en una unidad de observación de aislamiento durante la noche para su seguimiento. Al día siguiente, continuó necesitando oxígeno y fue ingresada en una cama de la sala. Sus necesidades de oxígeno aumentaron y se le administró oxígeno suplementario a una velocidad de 15 litros por minuto a través de una mascarilla sin respirador y fue ingresada en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Su condición mejoró en el transcurso de la semana y su necesidad de oxígeno suplementario disminuyó. El resto de su curso transcurrió sin incidentes y fue trasladada de nuevo a una cama de la sala.

Ha pasado 1 semana desde su ingreso en el hospital y se ha iniciado la planificación del alta. La paciente planea irse a casa para quedarse con sus padres, ambos mayores de 65 años, mientras se recupera. Le preocupa el riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 a sus padres. Su padre está tomando medicamentos inmunosupresores después de un trasplante de riñón reciente. Ha solicitado que se vuelva a realizar la prueba de PCR en un hisopado nasofaríngeo repetido. Se realiza la prueba de PCR y el resultado es positivo.

Debe advertir a la paciente sobre el riesgo de transmitir el virus a sus padres, dado el tiempo transcurrido desde la aparición de los síntomas de Covid-19 y la repetición de la prueba de PCR positiva.

Opciones de tratamiento

¿Cuál de los siguientes enfoques tomaría? Base su elección en la literatura, su propia experiencia, pautas publicadas y otras fuentes de información.

Recomendar aislamiento continuo.
Tranquilice al paciente sobre el bajo riesgo de transmisión.

Para ayudarlo en su toma de decisiones, cada uno de estos enfoques es defendido en un breve ensayo por un experto en el campo. Dado su conocimiento del tema y los puntos planteados por los expertos, ¿qué enfoque elegiría?

Opción 1 : recomendar aislamiento continuo
Opción 2 : tranquilizar al paciente sobre el bajo riesgo de transmisión

Recomendar aislamiento continuo

Valeria Fabre, MD

Las recomendaciones sobre la duración del aislamiento para pacientes con Covid-19 continúan evolucionando con una mayor comprensión de la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2. Al principio de la pandemia de Covid-19, las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) incluían interrumpir el aislamiento cuando había una mejoría clínica y una prueba molecular de SARS-CoV-2 negativa. Esta recomendación fue reemplazada por un enfoque basado en el tiempo (en lugar de uno basado en pruebas) cuando se hizo evidente que la eliminación del ARN del SARS-CoV-2 no viable en el tracto respiratorio superior puede continuar durante días o semanas después de la recuperación de la enfermedad. ^Los primeros estudios, aunque pequeños, mostraron que el SARS-CoV-2 detectado por PCR en muestras respiratorias después del día 10 después de la aparición de los síntomas no crecía en el cultivo celular y probablemente no era transmisible.^Los grandes estudios poblacionales realizados por los CDC de Corea del Sur indican que el potencial infeccioso del SARS-CoV-2 disminuye después de la primera semana después de la aparición de los síntomas, independientemente de la resolución de los síntomas.

Sin embargo, algunos estudios han desafiado recientemente este concepto. Un estudio mostró virus viable por crecimiento in vitro en cultivo celular en el 14% de los pacientes (4 de 29) con pruebas de PCR de SARS-CoV-2 positivas persistentes de muestras de las vías respiratorias superiores obtenidas después de la primera semana después de la prueba de PCR positiva inicial; un paciente nunca fue hospitalizado y otro había sido hospitalizado con síntomas leves. La secuenciación completa del genoma viral indicó que estos casos representaban la misma infección en lugar de reinfección. La edad, el estado inmunodeprimido y la enfermedad grave se han asociado con la eliminación prolongada del ARN del SARS-CoV-2 ; Sin embargo, los datos son insuficientes con respecto a los factores asociados con la eliminación prolongada de viables.SARS-CoV-2. Un estudio reciente mostró que algunos pacientes con inmunosupresión después del tratamiento contra el cáncer podían eliminar el SARS-CoV-2 viable durante al menos 2 meses. Un estudio de 129 casos graves de Covid-19 mostró que la probabilidad de detectar virus viables más allá del día 15 después de la aparición de los síntomas era del 5% o menos. Actualmente, los CDC recomiendan precauciones de aislamiento durante 10 días después del inicio de los síntomas (con una resolución de la fiebre que dure al menos 24 horas sin el uso de medicamentos para reducir la fiebre), con una extensión a 20 días para pacientes inmunodeprimidos o aquellos con enfermedad grave. El paciente descrito en la viñeta clínica tenía una infección grave según la escala de gravedad de la Organización Mundial de la Salud y los criterios de los CDC; por lo tanto, continuar el aislamiento durante un total de 20 días parece razonable y de acuerdo con la evidencia actual. Hasta la fecha, ningún estudio ha informado de la transmisión de persona a persona a partir de la diseminación tardía observada de SAR-CoV-2 viable; por lo tanto, puede ser razonable adaptar las decisiones con respecto a la duración del aislamiento en función de las circunstancias individuales. En el caso actual, un miembro del hogar es un receptor de trasplante de riñón,

No se debe recomendar la repetición de la prueba de PCR del SARS-CoV-2 para determinar la duración del aislamiento en este paciente porque, como se señaló, una prueba de PCR positiva no significa que sea infecciosa y no se dispone de cultivo de tejido viral para evaluar la existencia de virus viables. en laboratorios clínicos. La repetición de la prueba de PCR puede provocar un aislamiento y ansiedad innecesariamente prolongados para los pacientes y los equipos médicos. La conciencia pública de las deficiencias de las pruebas de diagnóstico de Covid-19 y la distinción entre la eliminación de ARN viral y el virus viable es esencial para garantizar que los pacientes y los trabajadores de la salud se sientan cómodos con nuestro enfoque actual de las precauciones de aislamiento para pacientes con Covid-19.

Tranquilice al paciente sobre el bajo riesgo de transmisión

Richard P. Wenzel, médico

El escenario de la viñeta se centra en la cuestión de cuánto tiempo después de la aparición de los síntomas un paciente con Covid-19 puede transmitir el virus, SARS-CoV-2. Detrás de esa pregunta hay preguntas adicionales que resaltan las deficiencias actuales en las pruebas. Primero, ¿el resultado de una prueba de PCR con transcriptasa inversa es un sustituto válido de la presencia de virus transmisible? En segundo lugar, ¿el crecimiento in vitro del virus a partir de muestras respiratorias predice la transmisibilidad a las personas?

Argumentaré que la respuesta a la primera pregunta es «no» ya la última «probablemente», aunque no conocemos la dosis infecciosa para la transmisión.

Catorce días después del inicio de los síntomas, se está planificando el alta para una mujer de 24 años sin condiciones coexistentes subyacentes. Aunque pasó varios días en la UCI, su evolución fue moderada, no grave: permaneció afebril de forma persistente, nunca fue intubada y solo tuvo cambios moderados en la radiografía de tórax.

Algunos informes sugieren que los pacientes con Covid-19 que son mayores, varones u obesos, que están inmunosuprimidos o que tienen una enfermedad grave tienen períodos de diseminación del virus más prolongados que el promedio. Este paciente no tiene ninguna de las características anteriores y no se esperaría que tuviera una diseminación viral prolongada.

En un estudio transversal retrospectivo de 90 pacientes con Covid-19 confirmado (gravedad no descrita), los investigadores colocaron muestras respiratorias en líneas celulares de mono verde africano (Vero). Se observó infectividad in vitro en un 29% y la razón de posibilidades de crecimiento viral disminuyó en un 37% por cada día adicional después de la aparición de los síntomas. No se detectó crecimiento en las muestras recolectadas más de 8 días después del inicio de los síntomas.

Un análisis virológico detallado de nueve casos de Covid-19 leve en profesionales jóvenes y de mediana edad no mostró aislamiento del virus en muestras seriadas de sangre, orina o heces. Se encontró crecimiento viral a partir de frotis buco-faríngeo o nasofaríngeo en todos los pacientes desde el día 1 al 5 después del inicio de los síntomas. Aunque se detectó ARN viral en el 40% de los pacientes después del día 5, e incluso se detectó hasta los 28 días, no se detectó crecimiento viral después del día 8.

Cheng y sus colegas inscribieron prospectivamente a 100 pacientes con contactos confirmados de Covid-19 y 2761. La tasa de ataque para 1818 contactos que estuvieron expuestos dentro de los 5 días posteriores al inicio de los síntomas en el grupo primario de pacientes fue del 1% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,6 a 1,6), sin embargo, la tasa de ataque entre los 852 contactos expuestos más tarde fue del 0% (IC del 95%, 0,0 a 0,4).

Una revisión sistemática y un metanálisis de series de casos de SARS-CoV-2, estudios de cohortes y ensayos aleatorizados mostraron desprendimiento de ARN durante 17 días después de la aparición de los síntomas (IC del 95%, 15,5 a 18,6) en muestras de las vías respiratorias superiores entre un total de 3229 participantes. en 43 estudios y durante 14,6 días (IC del 95%, 14,4 a 20,1) en muestras del tracto respiratorio inferior entre un total de 260 participantes en 7 estudios. Aunque se pudo detectar ARN hasta 83 días y 59 días en muestras de las vías respiratorias superiores e inferiores, respectivamente, ningún estudio detectó virus vivos después del día 9 de la enfermedad.

En febrero de 2021, los CDC, citando sus propios datos no publicados y los de otras fuentes, declararon que en pacientes con Covid-19 leve o moderado, el virus competente en la replicación no se ha recuperado después de 10 días después de la aparición de los síntomas. Incluso en caso de enfermedad grave (la gran mayoría de los pacientes ingresados en la UCI habían sido intubados), la probabilidad de aislamiento del virus después de 15 días era del 5%.

En resumen, una mujer de 24 años con una infección moderada por Covid-19 y sin marcadores de diseminación viral prolongada tiene una detección de ARN positiva, pero probablemente no tiene un virus con capacidad de replicación. Tiene pocas probabilidades de transmitir el SARS-CoV-2 a un familiar inmunodeprimido en casa.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde2100910?query=featured_home