Diagnóstico y manejo del síndrome de dificultad respiratoria aguda en una época de COVID-19

Resumen

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) sigue siendo una enfermedad grave con morbilidad y mortalidad significativas, caracterizada por insuficiencia respiratoria hipoxémica debida con mayor frecuencia a neumonía, sepsis y aspiración. El diagnóstico precoz y preciso del SDRA depende de la sospecha clínica y las imágenes del tórax. La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una causa nueva e importante de SDRA con un curso temporal, imágenes y características de laboratorio distintas desde el momento de la infección por SARS-CoV-2 hasta la insuficiencia respiratoria hipoxémica, que puede permitir el diagnóstico y el tratamiento antes o en el momento. etapas anteriores del SDRA. El tratamiento del SDRA sigue siendo en gran parte de apoyo y consiste en soporte respiratorio incremental (alto flujo de oxígeno nasal, soporte respiratorio no invasivo y ventilación mecánica invasiva) y evitación de complicaciones iatrogénicas, todo lo cual mejora los resultados clínicos. El ARDS asociado a COVID-19 es muy similar a otras causas de ARDS con respecto a la patología y la fisiología respiratoria y, como tal, los pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica generalmente deben tratarse como otros pacientes con ARDS. El soporte respiratorio no invasivo puede ser beneficioso para evitar la intubación en la insuficiencia respiratoria por COVID-19, incluido el SDRA leve, especialmente en condiciones de limitaciones de recursos o para evitar recursos abrumadores de cuidados intensivos. En comparación con otras causas de SDRA, las terapias médicas pueden mejorar los resultados en SDRA asociado a COVID-19, como la dexametasona y el remdesivir.

Palabras clave: síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), COVID-19, SARS-CoV-2, alto flujo de oxígeno nasal, ventilación no invasiva, ventilación mecánica, dexametasona

1. Introducción

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad clínica grave, definida por insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, que sigue estando asociada con una morbilidad, mortalidad y utilización de recursos sanitarios importantes. El SDRA comprende el 7-10% de los ingresos y el 15-25% de los pacientes con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es fatal en el 30-50% de los pacientes y cuesta en promedio más de USD 90.000 por estancia en la UCI.

El SDRA se ha investigado intensamente durante más de 50 años, lo que ha dado como resultado nuestro conocimiento actual de un síndrome clínico-fisiológico de inflamación y lesión pulmonar, impulsado biológicamente por una plétora de células inflamatorias y moléculas solubles (es decir, citocinas). A pesar de una mayor comprensión y las múltiples guías de práctica clínica internacionales, el SDRA sigue siendo poco reconocido, la importancia clínica es subestimada y el manejo es subóptimo. Como tal, muchos pacientes continúan sufriendo un SDRA más grave y prolongado y peores resultados clínicos, incluida una mayor mortalidad. Además, nuevas causas de SDRA, como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), están contribuyendo a una enfermedad humana significativa y, sin duda, continuarán haciéndolo en el futuro. La pandemia mundial de COVID-19 ofrece una importante oportunidad para que todos los médicos actualicen sus conocimientos sobre el SDRA.

Por lo tanto, resumimos las ideas actuales sobre el SDRA, incluido el diagnóstico, la evaluación y el seguimiento clínico / fisiológico, así como el tratamiento. También destacaremos aspectos únicos de COVID-19 como una causa importante y novedosa de SDRA.

1.1. Causas del SDRA

Las condiciones clínicas más comunes asociadas con el desarrollo de SDRA incluyen neumonía grave (30 a 50%) y sepsis (25 a 30%; Figura 1), como se confirmó en muchas cohortes grandes unicéntricas y multicéntricas, incluido el registro Large Observational Study to Understand the Global Impact of Severe Acute Respiratory Failure (LUNGSAFE), el estudio transversal más grande de pacientes con SDRA ingresados ​​en unidades de cuidados intensivos ( UCI).

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es diagnostics-10-01053-g001.jpg

El SDRA asociado a neumonía se debe con frecuencia a una infección bacteriana (p. Ej., Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus) , pero también se desarrolla con infecciones virales (p. Ej., Influenza A) y micóticas (p. Ej., Pneumocystis jirovecii ). Las causas de neumonía por coronavirus (CoV) y el SDRA resultante se han reconocido desde la pandemia de síndrome respiratorio agudo severo (SARS) de 2003. El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus humano responsable de la pandemia conocida como COVID-19, descrita por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Desde entonces, más de 40 millones de casos de COVID-19 en todo el mundo han provocado más de 1 millón de muertes. Aunque la mayoría de las personas infectadas son asintomáticas o presentan sólo síntomas leves, una minoría significativa de pacientes con COVID-19 desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización (10-14%), típicamente manifestada como neumonía.

La sepsis ha sido reconocida durante mucho tiempo como una causa común y clínicamente importante de SDRA. Por ejemplo, la sepsis fue la causa principal de SDRA en el 16% de los casos del registro LUNGSAFE y aproximadamente el 18% de los pacientes con shock séptico desarrollaron SDRA. Además, el SDRA inducido por sepsis puede tener un pronóstico peor que otras causas de SDRA, típicamente debido a la presencia de enfermedades comórbidas y un mayor riesgo de síndrome de disfunción multiorgánica (MODS).

1.2. Fisiopatología clínica del SDRA

El SDRA se caracteriza por el rápido desarrollo de una inflamación pulmonar grave que daña las células epiteliales alveolares (AEC) y las células endoteliales microvasculares pulmonares (CE). La disfunción de la barrera endotelial alveolar-capilar da como resultado daño alveolar difuso (DAD), que incluye una fase exudativa inicial caracterizada por edema pulmonar intersticial y alveolar proteico de alta permeabilidad asociado con la lesión y muerte de CE, así como descamación de AEC, y una fase fibroproliferativa retardada que comprende fibrosis en los compartimentos intraluminal e intersticial, y proliferación de AEC tipo II (tabla 1). El DAD patológico se encuentra en aproximadamente la mitad de los pacientes con SDRA y se asocia con una hipoxemia más grave y una mayor mortalidad.

La hipoxemia grave en el SDRA se ve agravada por alteraciones fisiopatológicas concomitantes, incluida la disfunción del surfactante (que reduce la distensibilidad pulmonar y causa atelectasia), trombosis microvascular pulmonar (debido a una lesión de la CE), mayor espacio muerto fisiológico y aumento de la fracción de derivación debido al deterioro de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Además, la dificultad respiratoria y los esfuerzos inspiratorios intensos de los pacientes pueden aumentar las oscilaciones negativas de la presión pleural, aumentar el estrés de la inflación pulmonar, el flujo sanguíneo pulmonar y las presiones vasculares, y empeorar potencialmente el edema pulmonar, denominado colectivamente lesión pulmonar autoinducida por el paciente (P-SILI).

La patología del ARDS asociado a COVID-19 (COVID-ARDS) también se caracteriza en gran medida por DAD, con algunas diferencias clave como el predominio de linfocitos en lugar de neutrófilos (tabla 1). Algunos estudios han destacado una lesión CE microvascular pulmonar más grave asociada con una trombosis microvascular extensa, por ejemplo, la carga de coágulos vasculares pulmonares fue hasta nueve veces mayor en el SDRA-COVID que en el SDRA asociado a la influenza. Sin embargo, tales hallazgos microvasculares pulmonares no se han observado de manera consistente en otras descripciones patológicas. La fisiopatología de la insuficiencia respiratoria en la mayoría de los pacientes con COVID-SDRA también es similar a otras causas de SDRA, como atelectasia, baja distensibilidad respiratoria y derivación intrapulmonar. Se ha sugerido que algunos pacientes con COVID-ARDS manifiestan un fenotipo diferente caracterizado por consolidación sin atelectasia, distensibilidad respiratoria preservada y una desregulación de la perfusión más llamativa, que puede tener implicaciones en el tratamiento. Esta sigue siendo un área de controversia y de investigación clínica y fisiológica activa.

2. Diagnóstico de SDRA

2.1. Evaluación clínica

Por definición, el SDRA se desarrolla dentro de una semana del inicio o empeoramiento de una condición predisponente (Figura 1), más comúnmente (> 90%) dentro de las 48 h. Se reconocen los riesgos demográficos de desarrollar SDRA (por ejemplo, mayor edad, sexo masculino, etnia no caucásica). El diagnóstico de SDRA en pacientes hospitalizados requiere una sospecha clínica, basada en condiciones predisponentes, empeoramiento de la oxigenación y disnea, opacidades intersticiales y / o alveolares bilaterales consistentes con edema pulmonar en la radiografía de tórax (CXR) y la exclusión de causas comunes de edema pulmonar (p. Ej., Corazón insuficiencia, sobrecarga de líquidos) clínicamente o con ecocardiografía.

Existe una brecha de atención significativa en el diagnóstico de SDRA, especialmente SDRA leve que no se reconoció en el 50% de los pacientes en el gran registro mundial LUNGSAFE. De hecho, el SDRA leve no es una enfermedad benigna, ya que menos del 20% de los pacientes se recuperaron en una semana y la mortalidad hospitalaria general fue del 29,7%. Además, más del 40% de los SDRA leve progresaron a SDRA moderado-grave que se asoció con una mayor mortalidad del 35-42,9%.

La mayoría de los pacientes con COVID-19 desarrollan síntomas de fiebre, tos y disnea dentro de los 5 días posteriores a la infección (Figura 1). Los pacientes hospitalizados pueden deteriorarse con bastante rapidez en cuestión de horas a unos pocos días, manifestando un empeoramiento de la hipoxemia y dificultad respiratoria como características de neumonía grave, y el 20-30% desarrolla COVID-ARDS. En comparación con los pacientes con otras causas de SDRA, las opacidades pulmonares son menos obvias en la CXR (54-76%) en los pacientes con COVID-SDRA. La TC de tórax es claramente más sensible a la presencia de anomalías en pacientes con COVID-19 confirmado, con una sensibilidad del 93,1% (IC del 95%: 90,2-95,0) en un metanálisis (65 estudios; 5759 pacientes), pero las anomalías son poco específicas para un diagnóstico de COVID-19 en comparación con otras infecciones respiratorias.

2.2. Evaluación de la gravedad

La gravedad del SDRA se evalúa por el grado de hipoxemia, cuantificado por la relación entre la presión parcial arterial de oxígeno (PaO 2 ) y la fracción de oxígeno inspirado (FiO 2 ) según los criterios de Berlín, que predice fuertemente un empeoramiento de la supervivencia (Figura 1). Además, la presencia de hipercapnia (PaCO 2 ≥ 50 mmHg) se asoció de forma independiente con más disfunción orgánica y mayor mortalidad. No se ha demostrado que otras anomalías de laboratorio evalúen la gravedad o predigan el pronóstico en el SDRA, pero las investigaciones clave pueden identificar complicaciones pronósticamente importantes de la disfunción de órganos no pulmonares, p. Ej., Cardíaca, renal y potencialmente MODS.

En pacientes con COVID-19, la gravedad de la neumonía y la insuficiencia respiratoria también se evalúa por el grado de hipoxemia, incluida la saturación de oxígeno arterial por oximetría de pulso (SpO2) y la relación PaO 2 / FiO 2 . COVID-19 se asocia con distintas anomalías de laboratorio que predicen un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y peores resultados clínicos, incluida una mayor mortalidad, independientemente de la gravedad del SDRA. Estos incluyen marcadores de inflamación (proteína C reactiva elevada (PCR)), citotoxicidad (aumento de lactato deshidrogenasa (LDH)) y trombosis tanto macrovascular como microvascular en las circulaciones sistémica y pulmonar (niveles más altos de dímero D), así como linfopenia (Figura 1). Se ha sugerido que estos marcadores deben evaluarse al inicio del estudio en pacientes hospitalizados con COVID-19, sin embargo, aún no se ha establecido la utilidad clínica de la monitorización seriada.

Dada la presencia de múltiples anomalías fisiológicas y de laboratorio en COVID-19, puede haber un valor pronóstico más sólido al evaluar una combinación de parámetros. Por ejemplo, en un estudio retrospectivo observacional multicéntrico de pacientes evaluados en el servicio de urgencias, un modelo desarrollado mediante aprendizaje automático, el Quick COVID-19 Severity Index que comprende tres parámetros respiratorios (FiO 2 , SpO 2 , frecuencia respiratoria (RR)) fue predictivo del riesgo de insuficiencia respiratoria dentro de las primeras 24 h de ingreso. Después del ingreso hospitalario, se encontró que otra puntuación compuesta de aprendizaje automático, que incluía la edad, el recuento de linfocitos y los niveles de marcadores inflamatorios (p. Ej., LDH, PCR), predecía mejor el riesgo de insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, la necesidad de ingreso en la UCI y / o soporte respiratorio invasivo y mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19. Finalmente, en pacientes con COVID-19 con SDRA, un estudio observacional multicéntrico identificó que el mayor riesgo de mortalidad se asoció tanto con una distensibilidad respiratoria reducida como con niveles más altos de dímero D.

3. Manejo de pacientes con SDRA

3.1. Enfoque general

El manejo del SDRA sigue siendo en gran parte de apoyo, incluido el tratamiento de la afección predisponente, ya que no existen terapias médicas específicas que aborden la inflamación pulmonar y la lesión alveolo-capilar. La atención estándar para los pacientes ingresados ​​en la UCI incluye apoyo nutricional temprano, analgesia adecuada, sedación, tromboprofilaxis, posición semirrecostada, profilaxis de úlceras gástricas y control glucémico (FASTHUG). En pacientes con SDRA, la presencia frecuente de disfunción de órganos no pulmonares o el desarrollo de MODS contribuye a la gravedad de la enfermedad, la intensidad de los cuidados necesarios y la mortalidad. De manera similar, entre el treinta y el cincuenta por ciento de los pacientes con COVID-19 en estado crítico desarrollarán una disfunción orgánica no pulmonar que conducirá a MODS, que es la causa más común de mortalidad.

Muchas modalidades de soporte respiratorio son procedimientos médicos de alto riesgo que generan aerosoles que requieren atención específica, durante el cuidado de los pacientes con COVID-19, para minimizar la exposición innecesaria del personal, las precauciones de contacto adecuadas y la experiencia en el manejo de las vías respiratorias. Se alienta a los médicos a seguir las pautas locales para la aplicación segura y el monitoreo de todo el soporte respiratorio y los procedimientos asociados, por ejemplo, cánula nasal de alto flujo de O 2 (HFNO), ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV), intubación, ventilación mecánica (MV ), broncoscopia [ 40 ].

3.2. Soporte respiratorio del SDRA leve

El soporte respiratorio inicial de los pacientes con hipoxemia consiste en un suplemento de O 2. Los objetivos específicos de SpO 2 en varias poblaciones de pacientes siguen siendo inciertos, dados los objetivos en competencia de abordar la hipoxemia persistente y evitar la hiperoxia, los cuales pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad. En el SDRA, no se recomienda la hipoxemia permisiva. Por ejemplo, conservador O 2 (SpO 288-92%) se asoció con un riesgo mayor no significativo de mortalidad a 28 días, pero mayor mortalidad a 90 días y más isquemia intestinal que el O 2 más liberal (SpO 2 ≥ 96%). En la insuficiencia respiratoria hipoxémica persistente a pesar del O 2 suplementario máximo por mascarilla, se pueden considerar varias modalidades de soporte respiratorio no invasivo, y claramente se están empleando recientemente en pacientes con COVID-19.

3.2.1. Cánula nasal de alto flujo O 2 (HFNO)

Esta es una técnica novedosa que puede mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria hipoxémica (Figura 2), a través de varios mecanismos que incluyen concentraciones más altas de O 2 inspirado ≤ 90%, disminución del espacio muerto y aumento del volumen pulmonar mediante la generación de un nivel bajo de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) En el ensayo controlado aleatorizado (ECA) más grande de HFNO frente a la terapia estándar con O 2 en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (la ausencia del uso de CPAP significaba que el SDRA no podía diagnosticarse formalmente según los criterios de Berlín), el HFNO redujo la mortalidad a 90 días en un 50%, pero no hubo diferencia en la necesidad de asistencia respiratoria invasiva mediante intubación / VM. Una revisión retrospectiva y dos metanálisis han concluido que el HFNO se asoció con una reducción del riesgo de intubación posterior del 15 al 24% en la insuficiencia respiratoria hipoxémica, pero no redujo la duración del ingreso hospitalario o en la UCI ni mejoró la supervivencia.

Un archivo externo que contiene una imagen, ilustración, etc. El nombre del objeto es diagnostics-10-01053-g002.jpg

El HFNO se ha utilizado con más frecuencia en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica en pacientes con COVID-19, según la geografía y el acceso a otras medidas de soporte respiratorio. Por ejemplo, entre el 5% y el 64% de los pacientes con COVID-19 hipoxémica moderada-grave en Italia, China y EE. UU. Recibieron apoyo inicialmente con HFNO. En una revisión retrospectiva de la serie unicéntrica más grande de 104 pacientes con COVID-19 con hipoxemia moderada-grave, el 64% de los tratados con HFNO evitaron la intubación y tuvieron una mortalidad del 2,9%, en comparación con el 14,4% de los que requirieron intubación posterior / VM.

3.2.2. Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) / Ventilación de presión positiva no invasiva (NIPPV)

En pacientes con hipoxemia persistente a pesar del O 2 suplementario máximo por mascarilla o HFNO, se puede considerar una prueba de CPAP (vía nasal / mascarilla o capucha / casco) o NIPPV vía mascarilla. La CPAP / NIPPV puede ser beneficiosa para mejorar la oxigenación y la dificultad respiratoria, disminuir los requisitos de FiO 2 y posiblemente reducir la necesidad de soporte invasivo mediante intubación / VM. Por ejemplo, el metanálisis en red antes citado de la asistencia respiratoria no invasiva en la insuficiencia respiratoria hipoxémica informó que tanto NIPPV con casco (RR 0,26, IC 95% 0,14-0,46) como NIPPV con mascarilla (RR 0,76, IC 95% 0,62-0,90 ) redujeron el riesgo de intubación posterior y ambos se asociaron con un riesgo reducido de muerte en comparación con el suplemento de O2.

CPAP / NIPPV se utiliza comúnmente a nivel mundial para pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, incluido el SDRA, por ejemplo, el 15,5% de los pacientes con SDRA en el registro global LUNGSAFE. Sin embargo, existe un riesgo claro de falla de este tipo de soporte respiratorio no invasivo, ya que el 22,2% de los pacientes con SDRA leve y el 42-47% de los pacientes con SDRA moderado-grave fracasaron en el ensayo CPAP / NIPPV en 2 días, experimentando una falta de mejoría o un empeoramiento de las vías respiratorias. angustia y / o hipoxemia. Durante los ensayos de NIPPV, la monitorización respiratoria cuidadosa es esencial porque los resultados clínicos son peores en los pacientes que fracasan en la NIPPV, posiblemente debido al retraso en el tratamiento definitivo de la insuficiencia respiratoria con intubación y VM. Por ejemplo, los pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica que fracasaron en la NIPPV tuvieron una estancia hospitalaria y en la UCI más prolongada, así como una mortalidad cuatro veces mayor [ 74 ]. Por lo tanto, NIPPV puede ser beneficioso en pacientes con SDRA leve (Figura 2), pero esta medida específica de asistencia respiratoria no se ha recomendado específicamente en las guías recientes.

La asistencia respiratoria no invasiva con CPAP / NIPPV también se está instalando cada vez más en pacientes con COVID-19, especialmente en condiciones locales de recursos limitados de la UCI. Por ejemplo, del 3 al 56% de COVID-19 hipoxémico se trató con CPAP / NIPPV, con tasas más altas de uso en pacientes críticamente enfermos y de moderados a graves. Varios informes no controlados sugirieron una menor necesidad de intubación, pero sólo un único estudio controlado lo ha abordado, utilizando un diseño de cohorte controlado por períodos de tiempo históricos, retrospectivo, que informa una supervivencia sin intubación significativamente mayor a los 7 días con CPAP. Si bien estas medidas de soporte respiratorio no invasivas pueden ser apropiadas en algunos pacientes con COVID-19 con insuficiencia respiratoria hipoxémica, específicamente aquellos que aún no cumplen con los criterios de SDRA o tienen SDRA leve (Figura 2), las directrices actuales no ofrecen recomendaciones específicas en ausencia de datos más sólidos.

3.2.3. Posicionamiento en decúbito prono

Sobre la base de pruebas sólidas de mejores resultados clínicos en pacientes con SDRA intubados y ventilados (consulte la Sección 3.3 . Soporte respiratorio de SDRA moderado-grave a continuación), la posición en decúbito prono se utiliza cada vez más para mejorar la oxigenación en pacientes que respiran espontáneamente no intubados pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica, incluido COVID-19. Por ejemplo, en un pequeño estudio de cohorte prospectivo de 20 pacientes con SDRA, la posición prona combinada con HFNO o NIPPV se asoció con una menor necesidad de intubación / VM solo en pacientes con SDRA moderado, no en aquellos con SDRA grave.

Varias series no controladas han informado que el autoprontamiento puede mejorar la oxigenación en pacientes con COVID-19 que respiran espontáneamente que reciben O 2 suplementario u otro soporte respiratorio no invasivo (p. Ej., HFNO, CPAP / NIPPV). En la primera serie informada de 50 pacientes con COVID-19 tratados en el servicio de urgencias, la oxigenación mejoró de un promedio del 84% con O 2 suplementario al 94% después de la autopronación durante 5 min. Además, el 64% de los pacientes con sesiones repetidas de autopronación no especificadas se recuperaron hasta el alta hospitalaria sin intubación / VM. No se toleró la autopronación, incluido el empeoramiento de la oxigenación y / o la dificultad respiratoria, en el 13-25% de los pacientes. Además, aunque la oxigenación mejora en la mayoría de los pacientes cuando están en decúbito prono, la mejoría se mantiene en solo alrededor del 50% de los pacientes cuando se retoma la posición supina, con alguna evidencia de que la pronación puede ser más efectiva al inicio del curso hospitalario y específicamente en pacientes con marcadores inflamatorios más altos. (p. ej., CRP, LDH). La mejoría temprana de la oxigenación se ha asociado con una menor necesidad de intubación / VM posterior en algunos estudios pero no en otros. En resumen, la autopréstamo se emplea actualmente en el manejo de pacientes con COVID-19 a nivel mundial en ausencia de evidencia sólida de mejores resultados y no existen recomendaciones claras con respecto a los aspectos específicos de la selección de pacientes, la duración y la frecuencia de las sesiones de proning. El autoprontarse no es factible o tolerable para todos los pacientes, se asocia con riesgos claros, incluido el apoyo respiratorio inadecuado en pacientes con dificultad respiratoria y / o trabajo respiratorio elevado, que se asocian con un mayor riesgo de P-SILI y lesión pulmonar progresiva. Como tal, la posición prona en pacientes que respiran espontáneamente exige un monitoreo clínico y respiratorio riguroso por falta de mejoría y / o dificultad respiratoria persistente para facilitar la intubación / VM oportuna.

3.3. Soporte respiratorio de SDRA moderado-grave

En pacientes con SDRA de moderado a grave, el tratamiento respiratorio es similar para el SDRA por todas las causas, incluido el COVID-19 (Figura 2). La asistencia respiratoria invasiva mediante intubación endotraqueal y VM se recomienda encarecidamente para el empeoramiento o la dificultad respiratoria persistente, la hipoxemia persistente (SpO 2 <92%) o la hipercapnia progresiva. En los pacientes que requieren VM, las pautas recomiendan modalidades y parámetros ventilatorios específicos en función de los resultados mejorados en múltiples ECA (Figura 2). El objetivo es utilizar una estrategia de protección pulmonar para prevenir el estrés excesivo por inflación de las mareas (volutrauma) y el reclutamiento de atelectasias cíclicas (atelectrauma), reduciendo el riesgo de lesión pulmonar inducida por la ventilación (VILI). La medida más importante es la VM utilizando volúmenes corrientes bajos, específicamente un objetivo de 4 a 8 ml / kg de peso corporal previsto.

La aplicación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) es esencial para reducir la atelectasia y maximizar la distensibilidad respiratoria, y la PEEP se selecciona de manera óptima para evitar una meseta excesiva y presiones de conducción (Figura 2). La nueva monitorización fisiológica mediante manometría esofágica puede permitir la optimización de la PEEP en pacientes individuales, aunque el beneficio de tal enfoque en términos de resultados clínicos sigue siendo incierto. Además, el decúbito prono temprano debe implementarse como una medida de protección pulmonar, ya que se ha demostrado que reduce la mortalidad a los 28 días en un 16% cuando se implementa 12-24 h después del inicio de la VM.

Varias recomendaciones débiles sugieren enfoques para el tratamiento de la hipoxemia persistente, la disincronía del ventilador y el paciente o una baja distensibilidad pulmonar con una meseta alta o presiones de conducción (Figura 2). Estos incluyen cursos cortos de parálisis inducida por bloqueo neuromuscular y maniobras de reclutamiento específicas. La hipoxemia refractaria que no responde a la terapia convencional justifica la consideración de la oxigenación por membrana extracorpórea venovenosa (VV-ECMO). Además de mejorar directamente la hipoxemia y la disfunción multiorgánica relacionada, la ECMO puede ofrecer una ventilación ultraprotectora más homogénea. En resumen, se debe considerar la ECMO cuando los pacientes tienen (a) PaO 2 / FiO 2 persistente <50 mmHg durante> 3 ho <80 mmHg durante> 6 h a pesar de la FiO 2> 80% y PEEP> 10, o (b) pH <7,25 con PaCO2> 60 mmHg durante> 6 h. Si la ECMO no está disponible localmente, los pacientes con insuficiencia respiratoria grave deben ser considerados para su traslado a una instalación de alto volumen con experiencia en ECMO, si es clínicamente factible. VV-ECMO logra resultados similares en todas las causas de SDRA, incluido el COVID-SDRA.

3.4. Enfoques médicos de la terapia del SDRA

Dada la contribución central de la lesión alveolo-capilar y el edema pulmonar de alta permeabilidad a la hipoxemia refractaria en el SDRA, el manejo conservador de líquidos después de la reanimación inicial puede reducir el edema, mejorar el intercambio gaseoso y mejorar los resultados clínicos, como la disminución de la duración de la VM y la duración de la UCI permanecer (Tabla 2). Independientemente de la causa principal del SDRA, se debe investigar la presencia de una infección bacteriana concomitante y considerar la terapia con antibióticos de amplio espectro. La evidencia limitada indica que los esteroides sistémicos tempranos pueden reducir la duración de la VM y la mortalidad, pero existen recomendaciones contradictorias con respecto a la dosis, el momento y la consideración en pacientes individuales (Tabla 2). Una multitud de ECA de diversas terapias antiinflamatorias y basadas en la fisiopatología no han logrado mejorar los resultados clínicos, por lo que actualmente no existe una terapia médica específica indicada o recomendada para la inflamación y lesión pulmonar en pacientes con SDRA.

Existe una investigación activa sobre varias terapias antivirales y antiinflamatorias específicamente para la infección por SARS-CoV-2 que resulta en neumonía por COVID-19 y / o ARDS (Tabla 2). Hay pruebas contundentes que respaldan que los corticosteroides (es decir, dexametasona) reducen la necesidad de ingreso en la UCI e intubación / VM en pacientes con COVID-19 hipoxémicos hospitalizados. Además, en pacientes con COVID-ARDS, los corticosteroides acortan la duración de la VM y reducen la mortalidad. Como tal, los corticosteroides se recomiendan encarecidamente para los pacientes hipoxémicos con COVID-19. Remdesivir es el primer fármaco antiviral que tiene algún beneficio clínico, concretamente en la reducción del tiempo de recuperación. Muchas terapias putativas se encuentran en ensayos clínicos en curso con alguna promesa de prevenir o tratar COVID-19, incluido el plasma humano convaleciente, la anticoagulación sistémica y la 25-hidroxi vitamina D. Se han considerado otras terapias médicas, pero no han mostrado ningún beneficio, como lopanivir / ritonavir e hidroxicloroquina. Existe preocupación en torno al uso clínico rutinario de terapias experimentales no probadas, incluido el alto riesgo de interacciones fármaco-fármaco dado que la mayoría de los pacientes hospitalizados con COVID-19 son mayores con múltiples comorbilidades que requieren tratamiento con muchos otros medicamentos.

5. Manejo futuro de pacientes con SDRA

La multitud mencionada anteriormente de ECA farmacológicos negativos en el SDRA ha resultado en una falta de terapias médicas efectivas disponibles. Esto se debe, en gran medida, a la simplificación de las definiciones clínico-fisiológicas de ARDS anteriores y actuales que no reflejan adecuadamente la heterogeneidad de las poblaciones de ARDS, caracterizadas por variaciones interindividuales en la causa, gravedad, fisiología respiratoria y resultados, como así como una amplia gama de datos demográficos de los pacientes (p. ej., edad, raza, sexo) y comorbilidades. Aún más importante, las diferencias biológicas entre pacientes impulsadas por influencias genéticas, genómicas y ambientales determinan colectivamente respuestas complejas fisiológicas, inmunes, inflamatorias y de lesión celular específicas del paciente, denominadas “endotipo” del paciente.

Existe evidencia en pacientes con SDRA de que tales endotipos determinan fuertemente las respuestas variables de los individuos al tratamiento, incluidos los parámetros de VM, la estrategia de fluidos y las terapias farmacológicas. Por ejemplo, a pesar de la falta de beneficio general de simvastatina en SDRA, un análisis post-hoc identificó un beneficio de mortalidad de simvastatina en pacientes con un endotipo hiperinflamatorio caracterizado por niveles más altos de mediadores proinflamatorios (p. Ej., IL-6, IL-8 , s-TNFr1), acidosis metabólica y mayores necesidades de vasopresores. Como tal, los endotipos específicos basados ​​más probablemente en una combinación de variables clínicas validadas (p. Ej., Demografía, gravedad del ARDS) y biológicas (p. Ej., Polimorfismos genéticos, niveles de citocinas como IL-6), pueden identificar mejor el pronóstico de pacientes individuales (pronóstico enriquecimiento), así como las respuestas óptimas y la tolerabilidad de nuevas terapias (enriquecimiento predictivo). Ya se está utilizando un enfoque de medicina de precisión para reducir la heterogeneidad de los ensayos clínicos mediante el reclutamiento de poblaciones más homogéneas o la estratificación de sujetos según los endotipos de los pacientes.

En COVID-ARDS, los fenotipos clínicos y biológicos probablemente determinan los resultados, así como la respuesta a las terapias, por ejemplo, fenotipos de alta y baja distensibilidad pulmonar. Combinaciones de características clínicas y anomalías de laboratorio (Figura 1) que refleja la gravedad de COVID-19 podría identificar fenotipos específicos con relevancia pronóstica o terapéutica. Por ejemplo, una insuficiencia respiratoria más grave y un dímero D elevado pueden indicar una mayor lesión vascular pulmonar y trombosis; como tal, la anticoagulación sistémica podría mejorar los resultados en pacientes con ese fenotipo “hipercoagulable” . Claramente, la investigación activa actual definirá mejor los endotipos de COVID-19 y establecerá enfoques de diagnóstico y / o manejo específicos de endotipos.

6. Conclusiones

El SDRA sigue siendo una enfermedad común y grave que se espera tenga un impacto significativo en la morbilidad, la mortalidad y los recursos sanitarios, dadas las nuevas causas recientes y probables en el futuro, como el SRAS-CoV-2. La ciencia básica y la investigación clínica sólidas continúan definiendo la biología del SDRA, identificando las prácticas de manejo más efectivas y seguras, incluidas las medidas de apoyo en gran medida en la actualidad, como la intubación y la VM, así como los enfoques respiratorios novedosos (p. Ej., HFNO, NIPPV) y múltiples pautas internacionales resumir las recomendaciones basadas en la evidencia. Sigue habiendo una brecha de atención significativa en torno a las terapias médicas dirigidas, pero los enfoques de la medicina de precisión para los ECA y el manejo clínico son prometedores para mejorar el manejo clínico y los resultados relevantes para el paciente en pacientes con SDRA, incluido el COVID-19.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33291238/

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