Dolor pélvico crónico en mujeres adultas: evaluación

INTRODUCCIÓN
El dolor pélvico crónico (DPC) es un síntoma que puede representar una patología en un sistema de órganos específico, un síndrome de dolor crónico o ambos. Como las mujeres con DPC pueden tener más de una etiología de su dolor, los objetivos de la evaluación incluyen identificar las causas tratables del dolor y diferenciar las causas periféricas específicas de las que se superponen con los síndromes de dolor centralizado, ya que los tratamientos pueden diferir sustancialmente.

Este tema presentará la evaluación de la mujer adulta que presenta DPC. Los temas sobre las causas y el tratamiento de la DPC en mujeres adultas, así como la evaluación de niños y adolescentes, se presentan por separado.

DEFINICIÓN
Si bien no hay consenso sobre la definición de DPC, generalmente se define como un dolor no cíclico que se percibe en el área pélvica y que ha persistido durante tres a seis meses o más y no está relacionado con el embarazo. Estos marcos de tiempo son algo arbitrarios y no están basados ​​en datos, pero generalmente les dan tiempo a los pacientes para experimentar una resolución espontánea o para haber completado una evaluación inicial para problemas agudos. El dolor puede ser constante o episódico, pero no incluye el dolor cíclico (es decir, que ocurre solo con la menstruación, que se define como dismenorrea). El DPC generalmente se refiere al dolor que se limita a la pelvis anatómica (entre el ombligo y el ligamento inguinal). Como tal, los trastornos de dolor perineal o vulvar se clasifican típicamente por separado de la DPC.

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Se estima que el 99 por ciento de todas las laparoscopias diagnósticas para DPC realizadas en los Estados Unidos se realizan en mujeres. A nivel mundial, se ha informado que el DPC femenino afecta del 6 al 25 por ciento de las mujeres en edad reproductiva, dependiendo en parte de los criterios de inclusión. El DPC es un síntoma con muchas causas subyacentes potenciales, incluida una patología identificable (p. Ej., Endometriosis) o síndromes de dolor funcional (tabla 1). En un análisis de cohorte de una base de datos de atención primaria, el síndrome del intestino irritable y la cistitis fueron los diagnósticos más comunes de mujeres con dolor pélvico en todos los grupos de edad. En un estudio observacional prospectivo realizado en un centro de referencia de ginecología, los diagnósticos más comunes identificados, en orden, fueron síndrome del intestino irritable, adherencias, causas musculoesqueléticas y endometriosis. Para las mujeres en las que no se identifica una etiología específica, el DPC parece ser parte de la familia general de síndromes de dolor somático funcional, con elementos de mayor conciencia de la amenaza y mejor procesamiento del dolor, aunque estas características de dolor crónico también están presentes en muchos estados de dolor con presunta Causas “identificables”

Independientemente de la fuente inicial del dolor, existe una creciente conciencia de que la persistencia del dolor, de cualquier etiología subyacente, es un factor de riesgo para el desarrollo de un síndrome de dolor crónico como resultado de cambios en el sistema nervioso central denominados colectivamente sensibilización central. Las investigaciones sugieren cada vez más que la composición genética de un individuo, junto con su historial de experiencia sensorial individual, influye en su “punto de ajuste” relativo de producción de dolor, de manera análoga a cómo la salida de un altavoz de audio se controla mediante una perilla de volumen. Este resultado relativo explica por qué algunos procesos patológicos o experiencias sensoriales no provocan dolor en una mujer, pero causan un dolor dramático en otras (p. Ej., Dolor de parto agudo, leiomioma o endometriosis). Además, los problemas en un órgano pueden influir en la disfunción de otro órgano, como lo demuestra la alta comorbilidad del síndrome de vejiga dolorosa, la endometriosis y el síndrome del intestino irritable con dismenorrea. Estos y otros mecanismos probablemente contribuyan al aumento de la sensibilidad al dolor y al dolor prolongado después de la sensación que se observa en las mujeres con DPC

PRESENTACIÓN CLÍNICA
El síntoma distintivo de las mujeres con DPC es el dolor no cíclico localizado en la pelvis de tres a seis meses de duración o más. Las mujeres con DPC también pueden tener dolor que se irradia más allá de la pelvis. Los síntomas asociados pueden incluir síntomas urinarios o gastrointestinales, deterioro de la calidad de vida (p. Ej., Dejar de participar en determinadas actividades) y cambios en la salud mental (p. Ej., Depresión, ansiedad). Como resultado de estos cambios, las mujeres también pueden experimentar un mayor estrés o angustia en sus relaciones personales y profesionales. La naturaleza precisa de los síntomas asociados, angustiantes y no dolorosos a menudo ayuda a identificar la etiología del DPC y a guiar el tratamiento.

RESUMEN DEL ENFOQUE
Como el DPC es un síntoma final con múltiples causas potenciales y factores contribuyentes, los autores utilizan un enfoque gradual al evaluar a estos pacientes, que incluye:

  • Reúna y revise todos los datos disponibles, idealmente antes de la visita inicial del paciente (p. Ej., Notas de visita, estudios de imágenes, informes de laboratorio y pruebas de diagnóstico), especialmente para casos prolongados que involucran múltiples visitas clínicas previas y años de tratamiento sin éxito. Este paso nos permite dedicar más tiempo a desarrollar un diagnóstico diferencial integral y a educar a los pacientes durante la visita real.
  • Reconozca que la evaluación clínica inicial y el asesoramiento pueden requerir más de una visita al consultorio. Las mujeres con DPC pueden haber tenido síntomas de duración prolongada, haber visto a otros médicos, haber recibido información contradictoria y haber experimentado una atención descoordinada. Dada la cantidad de información que debe obtenerse y los múltiples sistemas de órganos superpuestos que deben evaluarse, el paciente puede beneficiarse de una visita separada para responder completamente las preguntas, brindar asesoramiento y elaborar un plan terapéutico.
  • Utilice cuestionarios estandarizados para obtener la historia, los síntomas asociados, los éxitos y fracasos de tratamientos anteriores y el examen físico. Uno de esos documentos es el formulario de historial y examen creado por la Sociedad Internacional de Dolor Pélvico , que está disponible en inglés, francés, español y portugués.
  • Realice un examen físico, evalúe los problemas de salud mental y complete las pruebas específicas. Se formula un diagnóstico diferencial con base en la información de la historia y el examen, lo que permite un tratamiento sistemático y escalonado. Es de destacar que las mujeres con múltiples síntomas que son igualmente molestos se someten a diferentes evaluaciones del sistema simultáneamente. No hay datos que respalden el orden específico de evaluación de los síntomas. 

EVALUACIÓN INICIAL
El DPC es un síndrome clínico basado en la historia del paciente de dolor pélvico no cíclico durante al menos tres a seis meses de duración. Una vez realizado el diagnóstico del DPC, el médico comienza el proceso de identificación y tratamiento de todas las posibles causas del dolor, ya que puede haber más de una etiología subyacente. El proceso de diagnóstico puede ser un desafío, ya que el DPC de una causa específica puede coexistir con un síndrome de dolor crónico centralizado.

Pacientes con hallazgos de alarma  :  en mujeres con DPC, el dolor intenso puede representar un empeoramiento del síndrome de dolor crónico o el resultado de un proceso abdominopélvico agudo. Al igual que con el dolor pélvico agudo, las mujeres con signos vitales inestables, signos peritoneales o presunta patología potencialmente mortal (p. Ej., Embarazo ectópico, perforación intestinal) deben ser derivadas para evaluación y tratamiento de emergencia. Además, las mujeres cuyas presentaciones clínicas son sospechosas de apendicitis aguda, enfermedad inflamatoria pélvica, cálculos renales obstructivos o torsión ovárica también son derivadas para una evaluación oportuna.

Anamnesis  :  la evaluación de las mujeres con DPC comienza con una historia completa que incluye síntomas urinarios, gastrointestinales, ginecológicos, musculoesqueléticos, sexuales y psicosociales. Esto idealmente identificará todos los factores que podrían contribuir al DPC (tabla 1). Como se señaló anteriormente, la Sociedad Internacional de Dolor Pélvico ha desarrollado una historia detallada y un formulario de examen físico para evaluar a las mujeres con DPC de cualquier etiología.

A medida que se obtiene la historia, los autores escuchan específicamente los síntomas que sugieren cinco etiologías comunes de DPC: (1) dolor musculoesquelético de la cintura pélvica / dolor del piso pélvico; (2) síndrome del intestino irritable; (3) síndrome de vejiga dolorosa / cistitis intersticial; (4) trastornos de dolor uterino crónico (leiomioma, endometriosis, adenomiosis); y (5) neuropatía periférica. Además, se le pide al paciente que identifique todos los lugares donde experimenta dolor crónico o persistente en los diagramas anatómicos (Figura 1 y Figura 2).

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Características del dolor  :  después de discutir la ubicación y el patrón del dolor, los autores utilizan el APQRST (associated, provocative/palliative, quality, radiation, setting, temporal aspects) para caracterizar aún más los síntomas de la mujer. Tenga en cuenta que la “A” para los síntomas asociados, lógicamente, puede consultarse hacia la conclusión de la entrevista con el paciente. La tabla también proporciona un resumen de las preguntas iniciales de admisión (Tabla 2).

Factores provocadores y paliativos :
comprender los factores que provocan (es decir, empeoran) o alivian (es decir, disminuyen) el dolor ayuda a contribuir a un diagnóstico diferencial. Como ejemplos:

  • El dolor que empeora con la comida y / o mejora con la evacuación intestinal sugiere un proceso gastrointestinal. 
  • El dolor al orinar o defecar puede ser el resultado de una endometriosis infiltrante profunda, así como de trastornos funcionales y patológicos de la vejiga o el intestino (p. Ej., Síndrome de vejiga dolorosa, síndrome del intestino irritable o enfermedad inflamatoria intestinal). 
  • El dolor que se altera (aumenta o disminuye) con actividades específicas o cambios de posición sugiere una etiología musculoesquelética o vascular (p. Ej., Dolor en la cintura pélvica o síndrome de congestión pélvica). 
  • El dolor de intestino irritable y el síndrome de vejiga dolorosa se asocian típicamente con algún grado de función visceral alterada. 

Calidad : los autores piden a los pacientes palabras que describan su sensación de dolor. Por ejemplo, el dolor neuropático tiende a describirse como ardor, el dolor muscular como doloroso y el dolor uterino como calambres por naturaleza. Sin embargo, es importante señalar que estas categorías no son diagnósticas y tienen una superposición considerable con otras etiologías. Más importante aún, si los pacientes utilizan descriptores muy emotivos para describir su dolor (p. Ej., Elementos de tipo afectivo como castigar / cruel), esto puede ser una pista de que la centralización del dolor con cambios corticales es un factor importante. También les pedimos a las mujeres que cuantifiquen la intensidad de su dolor (mejor, promedio y peor) en una escala de calificación numérica (figura 3), en particular para el dolor pélvico no menstrual, dismenorrea, disquecia, dispareunia y disuria en las últimas semanas. Una escala de dolor mensual puede ser útil para rastrear esta información y proporciona una manera fácil de evaluar el progreso en visitas posteriores (formulario 1).

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Radiación : se le pide a la mujer que identifique todos los lugares principales donde experimenta dolor en un mapa de dolor (Figura 1), y también para identificar todas las ubicaciones a las que se desplazan los síntomas o el dolor. El dolor pélvico que se aísla en una sola área puede asociarse más comúnmente con una anomalía anatómica identificable, como un punto gatillo en la pared abdominal o un quiste ovárico. El patrón de radiación del dolor también puede indicar la causa. Como ejemplos:

  • El dolor que comienza en la espalda y luego envuelve el torso y / o se irradia a la parte superior de los muslos puede sugerir una disfunción de la cintura pélvica.
  • La nefrolitiasis crónica, aunque infrecuente, tendrá un cólico renal clásico con irradiación del dolor a los flancos.
  • El dolor abdominal superior crónico con radiación en los hombros y la espalda puede sugerir una pancreatitis crónica.

El dolor irradiado es una característica común de muchos estados de dolor. Si bien la radiación del dolor puede reflejar una radiculopatía cuando se observa en los dermatomas clásicos, la complejidad de los cambios que ocurren en los sistemas nerviosos central y periférico con el dolor crónico permite que también ocurran estados de dolor referido no radiculopatía. Los bloqueos nerviosos de diagnóstico pueden ayudar potencialmente a identificar un proceso puramente periférico; si la anestesia selectiva de una raíz nerviosa o un nervio periférico discreto elimina por completo el dolor irradiado, es probable que se produzca x una neuropatía periférica.

Entorno : la pregunta canónica para las mujeres en edad reproductiva es si el dolor ocurre solo durante la menstruación. El dolor limitado a la menstruación se define como dismenorrea, que se clasifica como primaria o secundaria. La dismenorrea primaria son períodos menstruales dolorosos sin una causa anatómica subyacente, mientras que la dismenorrea secundaria se debe a una patología anatómica. La endometriosis es una de las causas comunes de dismenorrea secundaria, pero estos síntomas también pueden estar relacionados con fibromas uterinos o adenomiosis. Sin embargo, los brotes cíclicos que siguen al ciclo menstrual, que se superponen a los síntomas iniciales, pueden reflejar influencias hormonales en la inflamación periférica o en el procesamiento de los nervios. 

También es importante saber si el paciente experimenta insomnio relacionado con el dolor. La alteración del sueño es común en los síndromes de dolor centralizado (p. Ej., Migraña, síndrome del intestino irritable y síndrome de dolor de vejiga), e indica claramente la necesidad de considerar terapias neurológicas centrales, así como esfuerzos específicos para mejorar la calidad del sueño.

Temporal : al discutir el momento de los síntomas del paciente, los autores buscan comprender la secuencia de eventos que ocurrieron antes y después del inicio de los síntomas, así como el curso temporal de los síntomas en sí mismos (p. Ej., Si el dolor es constante, episódico o cíclico). Los ejemplos específicos incluyen:

  • Procedimiento previo o lesión: el riesgo de dolor crónico aumenta en mujeres que se sometieron a un procedimiento o sufrieron una lesión traumática. En un estudio de cohorte prospectivo de mujeres sometidas a cesárea electiva, el 28% informó de dolor persistente en el sitio quirúrgico a los 3 meses y el 20% a los seis meses. Esto puede ayudar a determinar si se debe realizar una terapia para revertir específicamente el proceso agudo, como la extracción de un DIU, un microinserto de esterilización de trompas o una sutura en la bóveda vaginal uterosacra.
  • Episodios previos de dolor crónico: los episodios previos de dolor crónico, especialmente si son multifocales, sugieren un síndrome de dolor centralizado y, si están generalizados, pueden incluir fibromialgia.
  • Disfunción visceral previa: la disfunción visceral que precede al dolor o que ha estado presente desde la infancia (como estreñimiento crónico o urgencia urinaria) sugiere una disfunción del procesamiento sensorial centralizado, que puede ser relativamente refractaria a los tratamientos periféricos.
  • Exacerbación cíclica: la exacerbación cíclica de los síntomas alrededor de la menstruación, en particular para el dolor pélvico profundo, aumenta la posibilidad de endometriosis. Si bien saber si un dolor es constante o episódico puede no ser una distinción informativa para el diagnóstico diferencial, tiene implicaciones para el tratamiento. En pacientes con dolor continuo, los médicos pueden considerar ensayos empíricos de neuromoduladores diarios (antidepresivos tricíclicos, gabapentinoides) para la supresión general del dolor, incluso durante la evaluación en curso.

Hallazgos asociados : preguntar sobre los hallazgos asociados puede ayudar a identificar la magnitud de la participación del sistema de órganos. Como ejemplos, los autores preguntan sobre asociados:

  • Síntomas sexuales: preguntar si la mujer siente dolor al tener relaciones sexuales y, de ser así, la ubicación y el momento del dolor. El dolor que está aislado en la abertura vaginal o la vulva, y que comienza y empeora con el tacto, sugiere vulvodinia o dolor en el piso pélvico. Por el contrario, el dolor profundo, en particular al empujar, es más sugestivo de endometriosis u otra patología pélvica profunda. 
  • Síntomas urinarios: las mujeres con cistitis intersticial / síndrome de dolor de vejiga a menudo notan dolor al orinar o con la vejiga llena, urgencia urinaria y / o frecuencia urinaria. Estas mujeres no suelen tener incontinencia urinaria. Sin embargo, las mujeres con divertículos uretrales a menudo presentan pérdidas de orina. La sangre en la orina puede indicar infección, cálculos, cuerpo extraño o malignidad, pero también se puede encontrar con cistitis intersticial..
  • Síntomas intestinales: tanto la endometriosis infiltrante profunda como la colitis aguda pueden presentarse con síntomas asociados como diarrea, estreñimiento, sangre o moco en las heces y / o distensión abdominal, aunque estos hallazgos inespecíficos también pueden observarse en mujeres con trastornos gastrointestinales funcionales como síndrome del intestino irritable. Las mujeres cuyos síntomas primarios están más relacionados con la disfunción intestinal que con el dolor son derivadas a una consulta de gastroenterología.
  • Síntomas miofasciales: los autores preguntan a las mujeres si hay debilidad o pérdida de sensibilidad en la pelvis, las nalgas, el perineo o las extremidades inferiores para asegurarse de que no se esté produciendo un proceso espinal agudo. La presencia de un movimiento troncal específico que desencadena el dolor o si el paciente puede reproducir la acción en la clínica puede ayudar a identificar los lugares específicos del dolor de la cintura pélvica. 
  • Síntomas autonómicos: los síntomas autonómicos comórbidos incluyen náuseas relacionadas con el dolor, la hinchazón y la fatiga. Si bien estos síntomas no ayudan a identificar la causa, es probable que reflejen la activación general del sistema nervioso autónomo con la pérdida de la función homeostática normal. Puede resultar tranquilizador para algunos pacientes comprender que estos síntomas parecen ser respuestas al dolor mediadas centralmente, más que trastornos separados.

Fenotipo del patrón de dolor  :  
Los autores intentan clasificar ampliamente el fenotipo del patrón de dolor del paciente. La investigación sobre el síndrome de cistitis intersticial / dolor de vejiga ha sugerido que las mujeres con dolor pélvico se pueden dividir en grupos en función de las que solo tienen dolor pélvico (es decir, con un generador de dolor periférico focal no reconocido, o nivel 1) y aquellas con dolor pélvico y más. (es decir, con una sensibilización más central de su dolor, o nivel 2). En nuestra experiencia, las mujeres con dolor de nivel 2 presentan dolor de larga duración y pueden tener una disfunción psicológica comórbida significativa (depresión, ansiedad, antecedentes de trastorno de estrés postraumático). Además, los trastornos de dolor visceral pueden verse influidos (aumentados o disminuidos) por el estado emocional del paciente. Aunque preliminar, los autores encuentran útil la distinción de fenotipo y aconsejan a las mujeres con dolor de nivel 2 que probablemente necesitarán un tratamiento multimodal y de mayor duración para su dolor. También se han sugerido otros tipos de fenotipos o puntuaciones de síntomas de dolor pélvico, incluida una propuesta para el perfil clínico del dolor de la endometriosis que puede realizarse específicamente para las formas de infiltración profunda o los endometriomas

Evaluación psicosocial  :  
Los autores evalúan factores de confusión de salud mental como depresión, ansiedad, abuso de sustancias y somatización, así como también evalúan el abuso activo o pasado. La depresión y la ansiedad se han asociado con un aumento de la gravedad de otros trastornos del dolor. Las escalas del Sistema de Información de Mediciones y Resultados Informados por Pacientes de los Institutos Nacionales de Salud (PROMIS) están disponibles sin costo para la evaluación funcional de resultados clave en múltiples dominios. Estos se pueden administrar como formas breves para la depresión o la ansiedad, el deterioro del sueño, la función y muchos otros dominios relevantes (se incluyen ejemplos representativos para la depresión (Tabla 3) y ansiedad (tabla 4), y la información de puntuación se proporciona por separado). Estos se traducen en puntuaciones estandarizadas ancladas a la población de los Estados Unidos y pueden ser particularmente relevantes para evaluar la ansiedad, la depresión, el sueño, la interferencia del dolor y la satisfacción social.

Algunas mujeres que presentan DPC tienen antecedentes de comorbilidad psiquiátrica primaria. Sin embargo, se cree que la mayoría de los pacientes que experimentan dolor crónico desarrollan problemas psicológicos secundarios como consecuencia de su dolor. Dado que las vías nociceptivas están moduladas por procesos psicológicos, este mecanismo probablemente juega un papel importante en la amplificación de la sintomatología del dolor.

Los pacientes se someten a pruebas de detección para detectar los siguientes problemas y los que dan positivo se derivan para una evaluación y tratamiento adicionales:

  • Trastornos psiquiátricos : se ha informado que las mujeres con DPC tienen un pensamiento más catastrófico del dolor y una mayor ansiedad, somatización y depresión en comparación con las mujeres sin dolor crónico. No está claro si la depresión y el DPC están relacionadas causalmente, pero hay cada vez más pruebas de que el dolor puede ser un factor de riesgo más importante para desarrollar depresión o ansiedad que el inverso. Ciertamente, experimentar situaciones intensas y repetitivamente estresantes, como el abuso sexual infantil, podría aumentar la vulnerabilidad biológica tanto del DPC como a la depresión. Es probable que el dolor y los trastornos del estado de ánimo se influyan mutuamente y probablemente coexistan en parte debido a vulnerabilidades neurobiológicas comunes.

Tanto la depresión como la ansiedad generalmente pueden empeorar los resultados de salud e intensificar el dolor independientemente del proceso biológico real. Además de la detección de la depresión y la ansiedad, los autores también preguntan a los pacientes si tienen otros signos de mayor conciencia sensorial, ya que este hallazgo puede ser fundamental para educar al paciente de que su dolor no es solo periférico, sino también una alteración en el procesamiento normal del dolor. . Ejemplos de preguntas que evalúan una mayor conciencia sensorial incluyen preguntarle a la mujer si encuentra olores / olores desagradables, no le gustan las luces brillantes o encuentra muy irritante la ropa texturizada. Estos pacientes pueden beneficiarse de la adición de terapia dirigida para reconocer y disminuir esta respuesta hipervigilante.

Trastorno del sueño: la alteración del sueño es muy común en los estados de dolor crónico y, por lo tanto, es crucial identificarla. Las mujeres con DPC pueden tener trastornos del sueño que son el resultado de su dolor y / o depresión y contribuyen a ellos. La inducción de alteraciones del sueño empeora experimentalmente la sensibilidad al dolor en estudiantes universitarios, y los estudios sugieren que el sueño normal es un período en el que el cerebro restaura la función equilibrada. Además, la falta de sueño se ha asociado con una menor calidad de vida y una menor capacidad para trabajar y realizar las tareas diarias. Los estudios de poblaciones con dolor crónico han informado tasas de trastornos del sueño de 50 a casi 90 por ciento. En un estudio de cohorte que evaluó la calidad del sueño en mujeres con DPC en comparación con mujeres de control no afectadas, más mujeres con DPC informaron de mala calidad del sueño (80 frente a 55 por ciento). El dolor crónico y los trastornos del sueño pueden convertirse en un círculo vicioso. Las mujeres que notan una interferencia significativa del sueño son derivadas a su médico de atención primaria para una evaluación del sueño. 

Abuso : un historial de abuso (físico, emocional, sexual o relacionado con la negligencia infantil) parece ser más común en pacientes con dolor crónico, particularmente DPC, aunque esto puede reflejar una mayor prevalencia general de antecedentes de trauma en pacientes que buscan atención en el nivel terciario. clínicas de atención. Los estudios de DPC han informado que hasta el 47 por ciento de las mujeres con DPC revelan antecedentes de abuso físico y / o sexual. En un estudio de cuestionario de más de 700 mujeres remitidas a una clínica de DPC, casi la mitad informó un historial de abuso físico o sexual, y casi un tercio dio positivo por trastorno de estrés postraumático. Por lo tanto, los autores también preguntan a todos los pacientes si alguna vez han estado o están en una relación amenazante. Las herramientas de cribado también están disponibles ]. 

Las experiencias traumáticas pasadas pueden alterar el procesamiento neuropsicológico de las señales de dolor y pueden alterar permanentemente las respuestas pituitaria-adrenal y autónoma al estrés. Los estudios en modelos animales apoyan que los estados de privación (p. Ej., Separación materna temprana o lesión visceral experimental temprana) perturban la percepción visceral del adulto. El cribado de estos sucesos pasados ​​no se realiza para sugerir que las experiencias sean la única causa del DPC, sino más bien para permitir que los pacientes con presentaciones de dolor más complejas comprendan por qué tienen una mayor conciencia del dolor. Los estudios en otras poblaciones de trauma han informado que la terapia cognitivo-conductual (es decir, métodos mente-cuerpo) puede reducir la hipervigilancia y la respuesta autónoma a los estímulos periféricos. 

Dependencia de opiáceos o sustancias : estudios transversales han informado de que la prevalencia de dependencia y / o abuso de opiáceos entre los pacientes tratados con opiáceos a largo plazo para el dolor crónico oscila entre el 3 y el 26 por ciento. Por lo tanto, se pregunta a las mujeres con DPC sobre el uso de medicamentos y otras sustancias para tratar el dolor.

Además, los pacientes con dolor crónico a menudo tienen una menor capacidad de respuesta a los analgésicos opioides, de modo que se requieren dosis más altas de lo normal para una analgesia adecuada. Debido a estos factores, la decisión de tratar a las mujeres con DPC con opioides crónicos debe contemplarse solo después de una evaluación exhaustiva; uso agresivo y deliberado de múltiples modalidades de tratamiento no opioides; y asesoramiento adecuado de riesgos. En particular, la literatura publicada no respalda un beneficio significativo del manejo crónico de opioides a largo plazo como monoterapia para la mayoría de los pacientes con dolor.

Si un paciente tiene un uso sustancial de dosis altas de opioides (los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades sugieren una mayor precaución con todos los niveles de prescripción, pero especialmente a partir de> 50 mg de equivalentes de morfina oral ), el dolor empeora y no mejora significativamente a pesar de estos niveles crecientes. Las dosis de opioides pueden reflejar en realidad una hiperalgesia inducida por opioides. La derivación a un psicólogo y un médico especialista en adicciones para la terapia cognitivo-conductual personalizada y la posible eliminación de los opioides del régimen de tratamiento pueden mejorar los resultados al abordar la cognición y los comportamientos desadaptativos y proporcionar estrategias alternativas autodirigidas para abordar el dolor. 

Sensibilidad somática : históricamente, la somatización se ha definido como un síndrome de síntomas físicos inespecíficos, como fatiga, dolor generalizado y / o alteraciones del sueño, que son angustiantes y pueden no explicarse completamente por una afección médica conocida después de una investigación adecuada. Cada vez más, muchos investigadores ven la sensibilidad somática como un rasgo que existe en un continuo y hace que los individuos sean más vulnerables a experimentar angustia relacionada con el dolor, y menos como una condición que desarrollan. A modo de ejemplo, en un estudio que comparó mujeres con vulvodinia provocada (n = 18) y síndrome de vejiga dolorosa (n = 21) con mujeres de control sanas (n = 20), las mujeres de los grupos de dolor tenían perfiles de dolor pronociceptivo en la prueba sensorial experimental. pruebas, incluida la hiperalgesia en el área del cuerpo de referencia, inhibición ineficaz del dolor, mayor puntuación del dolor durante el examen de los puntos gatillo y mayores puntuaciones del Inventario Breve del Dolor.

Es importante tener en cuenta que cualquier experiencia adversa relacionada con la sensación puede influir en dónde opera el umbral del punto de ajuste del dolor de un individuo. Esta explicación puede ayudar a proporcionar una etiología, así como a motivar a las mujeres a participar en métodos cuerpo-mente para reducir la hipervigilancia de amenaza y reducir la respuesta autónoma a los estímulos periféricos.

Examen físico

Planificación  :  el examen físico es un componente esencial en la evaluación del dolor pélvico, pero también puede ser doloroso y estresante emocionalmente para el paciente. Para reducir el estrés, a los autores les resulta útil realizar el examen de forma sistemática, suave e interactiva. Después de explicar los componentes del examen (tabla 5), el examinador debe proceder lentamente a través del examen con acompañamiento, comenzar con las áreas menos amenazantes y menos dolorosas, mantener el contacto visual con el paciente y preguntar si cada maniobra provoca el mismo dolor experimentado por el paciente. El objetivo principal es identificar las ubicaciones y estructuras anatómicas que reproducen el dolor del paciente. En casos raros, puede ser fundamental que los pacientes muy sensibles al dolor se realicen un examen pélvico en una visita posterior una vez que se establezca una relación.

Espalda, abdomen y extremidades  :  la tabla proporciona un resumen del examen físico (tabla 5). Después de revisar los signos vitales y hacer una evaluación general del comportamiento y la postura del paciente, el examen comienza con la espalda mientras el paciente está sentado. El examinador debe aplicar presión focal en el sacro, el cóccix, las articulaciones sacroilíacas y los músculos paraespinales. La sensibilidad en el área de la palpación, así como la derivación o la radiación en la espalda y / o la pared abdominal, sugieren una causa de dolor musculoesquelético. La curvatura espinal, la postura anormal o la asimetría de la cintura pélvica o la marcha también sugieren un componente musculoesquelético del dolor. En un pequeño estudio que comparó la altura de la cresta ilíaca en mujeres con DPC con mujeres de control, las mujeres con CPP tenían de dos a cinco veces más asimetría en la altura de la cresta ilíaca y en la mala alineación sinfisaria.

A continuación, se realiza el examen abdominal con la mujer en decúbito supino. Los autores le piden a la mujer que primero señale todas las áreas de dolor y luego el área de máximo dolor. Se puede usar un hisopo de algodón y un pinchazo suave para detectar alodinia (dolor con solo un toque ligero) e hiperalgesia (dolor exagerado ante un estímulo nocivo), lo que sugiere una posible neuropatía de la pared abdominal. Particularmente para las mujeres con incisiones en la pared abdominal baja o lateral, los autores evalúan las vías de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en busca de evidencia de neuropatía. Con el fin de distinguir entre los generadores de dolor visceral y miofascial, los autores luego palpan la pared abdominal presionando con un solo dedo de manera firme y sistemática a través y hacia abajo de la pared abdominal. El patrón (difuso versus focal), la severidad del dolor y la asociación con el paciente ‘ Se anotan los principales síntomas diarios. El examinador debe poder diferenciar el dolor abdominal bajo difuso del dolor focal asociado con una banda de músculo tensa o un punto gatillo. La diferenciación entre el dolor visceral y el miofascial también se puede hacer aplicando presión a la pared abdominal en el área de máximo dolor mientras el paciente flexiona la pared abdominal. El empeoramiento del dolor durante la flexión, un “signo de Carnett positivo”, es más probablemente el resultado de un dolor en la pared abdominal, mientras que la mejora del dolor durante la flexión sugiere una etiología visceral subyacente. En nuestra experiencia, las estructuras somáticas, incluido el suelo pélvico, los estabilizadores troncales como los músculos ilíaco y psoas, y la pared abdominal, son fuentes de dolor subestimadas. El examinador debe poder diferenciar el dolor abdominal bajo difuso del dolor focal asociado con una banda de músculo tensa o un punto gatillo..

Los autores palpan el área inguinal para evaluar una posible hernia y la sínfisis púbica para evaluar afecciones como la disfunción de la sínfisis del pubis (dolor en la cintura pélvica) y la osteítis del pubis. Es de destacar que los órganos reproductores normalmente no son palpables por encima del borde pélvico, y cualquier masa palpable que se observe en el examen abdominal debe considerarse anormal y evaluarse más a fondo. 

Por último, ante la sospecha de afectación musculoesquelética, los autores examinan las extremidades inferiores y las caderas con el paciente aún en decúbito supino. Los autores evalúan el rango de movimiento pasivo y activo y la fuerza muscular, incluida la flexión, extensión, rotación interna y externa, abducción y aducción de la cadera. Debe incluirse una evaluación del tono muscular en reposo o la espasticidad, y el examen bilateral permite identificar asimetrías sutiles.

El examen pélvico  –  El examen pélvico se realiza típicamente en la posición de litotomía. Los componentes del examen se revisan en la tabla (tabla 5). 

  • Inspección visual de los genitales externos: los autores buscan cicatrices vulvares, lesiones, cambios en la piel, hinchazón, quistes o asimetrías en la arquitectura vulvar y palpan suavemente las cicatrices para evaluar la sensibilidad. Se puede usar un espejo para explicar los hallazgos al paciente y brindar educación sobre la anatomía normal.
  • Prueba con hisopo de algodón: la prueba con hisopo de algodón se sugiere específicamente para mujeres con dolor vulvar o síntomas de coito doloroso (dispareunia), particularmente si el dolor ocurre al entrar. El extremo suave humedecido de un hisopo de algodón debe usarse para presionar ligeramente, comenzando en los muslos laterales y moviéndose medialmente para incluir la evaluación en las ubicaciones de las 1, 4, 6, 8 y 11 en punto del vestíbulo. (Figura 4). El dolor focal al tacto leve del vestíbulo vulvar es el hallazgo característico de la vulvodinia (es decir, dolor vulvar de causa desconocida). 
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  • Examen del piso pélvico: antes de realizar un examen bimanual tradicional, los autores palpan el piso pélvico, la pared vaginal anterior, el cuello uterino, el útero y el fondo de saco vaginal con un solo dedo bien lubricado para evaluar los músculos y los puntos gatillo contraídos o dolorosos. Los autores palpan de forma sistemática y suave los músculos elevador del ano (posiciones de las 3 a las 5 horas y de las 7 a las 9 horas), el perineal transverso interno y el obturador interno (las 2 a las 3 horas y las 9 a las 10 horas). La vejiga, la uretra y el recto (si existe una alta sospecha de enfermedad) se palpan de forma independiente con un solo dedo para evaluar la sensibilidad, seguidos del cuello uterino, el segmento uterino inferior posterior, los anexos y los fondos vaginales laterales. Esto es útil para distinguir el dolor uterino, cervical o anexial del dolor de la pared abdominal o de la vejiga que se observa en el examen bimanual tradicional. 

Si la mujer refiere dolor a la palpación de los músculos del suelo pélvico, los autores preguntan si el dolor es similar a su dolor típico (dolor diario, dolor durante el coito, etc.) o un dolor nuevo (es decir, uno que no es familiar para el paciente ). Algunos expertos han sugerido usar una escala de cuatro puntos para calificar la sensibilidad relativa, que tiene una buena confiabilidad entre evaluadores, pero la modesta confiabilidad de esta escala de hiperalgesia de los músculos del piso pélvico (ICC entre 0.4 y 0.8) sugiere que repetir la evaluación durante un seguimiento La visita puede resultar útil para mejorar la precisión .

  • Luego, el examen bimanual se realiza colocando dos dedos en la vagina y examinando el tamaño, la movilidad y la sensibilidad del útero / anexos. Además del conocimiento adquirido al realizar un examen de un solo dedo, alternar la presión entre la mano abdominal y la mano vaginal, mientras se pregunta a la paciente qué áreas son más sensibles, puede ayudar a distinguir entre el dolor que surge del piso pélvico, la vejiga, el útero, y anexos (dedos vaginales) versus la pared abdominal. Los autores palpan la uretra y la vejiga; el dolor reproducible puede sugerir un diagnóstico de síndrome de vejiga dolorosa. El examen rectovaginal debe considerarse de forma selectiva para las presentaciones de dolor pélvico profundo, para identificar nodularidad o sensibilidad en el tabique rectovaginal o los ligamentos uterosacros, que pueden ocurrir con endometriosis infiltrante profunda (Figura 5). Durante ese examen, los autores también evalúan la movilidad rectovaginal, ya que la endometriosis del fondo de saco obliterante puede causar inmovilización del útero y el recto. 
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  • El examen con espéculo se realiza después del examen bimanual. Los autores utilizan el espéculo más pequeño que permite una visualización adecuada del cuello uterino, el fondo de saco posterior y las paredes vaginales. Se obtienen cultivos cervicales, y posiblemente vaginales, si existe la preocupación de cervicitis, vaginitis o enfermedad inflamatoria pélvica (es decir, secreción vaginal o cervical anormal). La inspección cuidadosa del fondo de saco posterior es particularmente importante si la paciente tiene síntomas de endometriosis, ya que ocasionalmente se pueden observar lesiones de endometriosis infiltrativa profunda transmural en esta área.

PRUEBAS DIRIGIDAS
No hay estudios estandarizados de laboratorio o de imágenes para mujeres con DPC. Más bien, la selección de las pruebas y los estudios por imágenes se guía por la información obtenida durante la historia y el examen físico anteriores. Sin embargo, la mayoría de las mujeres se someterán a un análisis de orina para descartar infección del tracto urinario y pruebas microbiológicas para infecciones de transmisión sexual si son sexualmente activas.

  • Pruebas de laboratorio : El DPC en sí misma no causa anomalías de laboratorio. La evaluación de laboratorio se realiza para excluir otras causas de los síntomas del paciente. Por ejemplo, las mujeres con dolor pélvico a menudo se someten a una prueba de embarazo (si corresponde), análisis de orina y pruebas de gonorrea, clamidia y tricomonas. Las mujeres con un análisis de orina que sugiera una infección se someten a un cultivo de orina. Las mujeres con antecedentes de viajes recientes y síntomas gastrointestinales se someten a pruebas de infección intestinal.
  • Estudios de imágenes: las técnicas de imagen pueden ser útiles para identificar las causas estructurales del DPC, como los leiomiomas uterinos o los quistes ováricos. Cuando se considera que la obtención de imágenes es el siguiente paso apropiado, los autores generalmente comienzan con una ecografía pélvica, ya que proporciona información detallada de la pelvis, es relativamente económica, está ampliamente disponible y evita la radiación ionizante. Para las mujeres en las que la ecografía pélvica no es clara o que necesitan más investigación, los autores suelen solicitar una resonancia magnética para detectar anomalías en los tejidos blandos y una tomografía computarizada para evaluar las estructuras óseas, los intestinos o los uréteres.
  • Ecografía : una ecografía pélvica se realiza típicamente en mujeres con dolor pélvico agudo o crónico que también tienen un útero agrandado, una masa anexial, otra anomalía estructural en la exploración física o síntomas de sangrado abundante o irregular. Los leiomiomas uterinos o los quistes / masas ováricos pueden causar dolor. Una masa anexial compleja puede ser el resultado de una endometriosis (es decir, endometrioma), aunque una ecografía normal no excluye la endometriosis de la superficie peritoneal. La adenomiosis puede causar dolor con sangrado uterino anormal y puede ser sugerida por los hallazgos de la ecografía, aunque la ecografía no puede proporcionar un diagnóstico definitivo. Los autores aconsejan a las mujeres con antecedentes que las ponen en riesgo de adherencias intraabdominales o cambios posoperatorios (p. Ej., Enfermedad pélvica inflamatoria previa, cirugía) que pueden descubrirse hallazgos incidentales que no necesitan cirugía. Los quistes simples o complejos del peritoneo u otras estructuras son relativamente comunes después de la cirugía pélvica, pero no suelen asociarse con dolor. La endometriosis de infiltración profunda (DIE) se puede identificar mediante una ecografía transvaginal de rutina. En las mujeres con DIE, las adherencias uterorectales pueden fijar el útero posterior a la pared rectal anterior y, por lo tanto, el deslizamiento del recto contra la pared uterina posterior está ausente o está alterado. Esto Es probable que la precisión del ultrasonido para el diagnóstico de DIE también dependa del operador. Por tanto, la elección entre la resonancia magnética (RM) y la ecografía transvaginal debe basarse en la experiencia del radiólogo local. .
  • Imágenes por resonancia magnética : los autores encuentran útil la resonancia magnética en mujeres con sospecha de endometriosis infiltrante profunda, ya sea por antecedentes (p. Ej., Disquecia o dispareunia) o exploración física (p. Ej., Nódulos rectovaginales). En una revisión Cochrane de seis estudios con 266 participantes, la resonancia magnética tuvo una sensibilidad excelente (94 por ciento, IC del 95% 90-97 por ciento) y especificidad (77 por ciento, IC del 95% 44-100 por ciento) para el diagnóstico DIE, acercándose así a los criterios para una prueba de diagnóstico de reemplazo en lugar de una biopsia quirúrgica. Como ocurre con la ecografía, la ausencia de hallazgos en la resonancia magnética no excluye la endometriosis peritoneal y los hallazgos sugestivos de endometriosis, aunque son muy compatibles con la enfermedad, no son definitivos.

Algunos expertos también encuentran útiles los datos de resonancia magnética en mujeres con sospecha de adenomiosis (p. Ej., Útero agrandado y abultado en el examen), aunque otros prefieren las imágenes por ultrasonido. Si bien las imágenes pueden sugerir adenomiosis, las imágenes no son diagnósticas. 

  • Radiación ionizante : los estudios que administran radiación ionizante se emplean con precaución en mujeres con DPC si no hay un proceso agudo claro. La tomografía computarizada (TC) se utiliza con poca frecuencia a menos que haya evidencia de enteritis aguda o colitis. La venografía pélvica es muy controvertida, ya que el diagnóstico de congestión venosa pélvica para el que se utiliza (basado principalmente en el diámetro de las venas ováricas, la puntuación subjetiva de la tortuosidad de las venas pélvicas y la persistencia del tinte inyectado en estas venas) no se ha determinado adecuadamente. Los autores recomiendan el uso de la venografía pélvica sólo en centros con experiencia en la realización de imágenes para el síndrome de congestión pélvica y la capacidad y el compromiso de seguir los resultados de forma prospectiva.
  • Prueba de provocación : el propósito de las pruebas de provocación es estimular los órganos afectados con el objetivo de identificar la fuente del dolor de la mujer. Tales pruebas incluyen prueba de provocación con cloruro de potasio y pruebas urodinámicas para mujeres con dolor de vejiga y manometría anal para mujeres con síndrome del intestino irritable. Si bien estas pruebas tienen un papel en los protocolos de investigación para caracterizar la hipersensibilidad visceral como un factor de riesgo para desarrollar dolor crónico, los autores creen que los datos disponibles no apoyan su uso en el contexto clínico.

PAPEL DE LA LAPAROSCOPIA
La laparoscopia se puede utilizar tanto para el diagnóstico como para el tratamiento en mujeres con algunas causas de DPC (p. Ej., Endometriosis, adherencias), pero también se asocia con riesgos quirúrgicos (p. Ej., Hemorragia, infección, lesión de órganos viscerales). Un desafío importante para los médicos que atienden a mujeres con DPC es decidir cuándo realizar un procedimiento quirúrgico. Si bien no es necesario realizar una laparoscopia en todas las mujeres con DPC, la infrautilización también puede provocar un retraso en el diagnóstico y el tratamiento adecuado. Como no hay datos suficientes para orientar el momento óptimo de la laparoscopia en esta población, la decisión se deja en manos de la paciente y su equipo de atención. Para las mujeres que no tienen hallazgos que sugieran un proceso tratable quirúrgicamente, como endometriosis infiltrante profunda, leiomioma grande, hidrosalpinx o endometriomas grandes, los autores suelen ofrecer un tratamiento inicial de dos a tres meses con terapia médica, física y / o cognitivo-conductual. Luego, se ofrece laparoscopia a las mujeres que rechazan o no se benefician de estas terapias. Sin embargo, el momento exacto en el que se debe ofrecer la laparoscopia es una decisión en colaboración con el paciente y no existen pautas aceptadas de manera consistente.

EVALUACIÓN ESPECÍFICA BASADA EN RESULTADOS INICIALES
Las características clínicas identificadas en la historia inicial, el examen físico y las pruebas específicas guían la evaluación posterior. Los autores tienen como objetivo identificar signos, síntomas y / o resultados de pruebas que indiquen que uno o más sistemas de órganos pueden estar involucrados.

Ginecológico  : las  mujeres cuyas quejas se encuentran principalmente en la pelvis, con síntomas urológicos y gastrointestinales mínimos o nulos, se evalúan más a fondo para detectar causas ginecológicas comunes de dolor. Es de destacar que la causa más común de dolor pélvico prolongado es la dismenorrea, que se caracteriza por síntomas cíclicos y no se considera DPC. Sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que los episodios repetidos de dismenorrea intensa sensibilizan potencialmente el sistema nervioso y facilitan el desarrollo de otras causas de DPC, potencialmente a través de mecanismos de sensibilización de órganos cruzados. El tratamiento de la dismenorrea se presenta en detalle por separado. 

Las causas comunes  –  causas ginecológicos más comunes de DPC incluyen endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica previa, quistes ováricos, adherencias, adenomiosis, y leiomioma (tabla 1).

Endometriosis: dado que se han informado tasas de prevalencia de endometriosis de hasta el 70 por ciento en poblaciones de referencia de mujeres y adolescentes con dolor pélvico, los equipos involucrados en la evaluación y el manejo del DPC incluyen idealmente un cirujano pélvico que esté bien versado en la evaluación clínica pélvica y un radiólogo con experiencia en la revisión de estudios de ecografía y resonancia magnética que sugieran endometriosis. Al igual que otros expertos, los autores suelen ofrecer tratamiento médico que consiste en supresión hormonal y fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) a mujeres con endometriosis diagnosticada o presunta que no desean un embarazo y que no tienen una masa anexial sospechosa de endometrioma. Para las mujeres cuyos síntomas no mejoran después de tres a cuatro meses de supresión hormonal, o en las que el tratamiento médico no es apropiado, los autores realizan una laparoscopia para el diagnóstico y escisión de las lesiones de endometriosis, cuando se identifican. Particularmente en mujeres que presentan síntomas típicos de endometriosis (es decir, una mujer en edad reproductiva con dismenorrea y / o dispareunia, infertilidad o una masa ovárica), se realiza una laparoscopia para evitar retrasos en el diagnóstico de una enfermedad que para algunas mujeres requiere tratamiento de por vida. Sin embargo, también es importante reconocer que la endometriosis no siempre puede ser causal en la DPC y también puede identificarse en mujeres sin dolor pélvico. Por lo tanto, es importante tratar la endometriosis cuando se identifica en mujeres sintomáticas, pero identificar y tratar con diligencia todas las otras posibles fuentes de dolor en las mujeres, independientemente de la presencia de endometriosis. Las opciones de tratamiento médico y quirúrgico para mujeres con endometriosis o supuesta endometriosis se presentan en detalle por separado.

No todos los cirujanos ginecológicos tienen la experiencia quirúrgica necesaria para realizar una escisión quirúrgica completa, en particular de una enfermedad infiltrativa profunda, en el momento de la laparoscopia diagnóstica. Un problema importante sin resolver para los ginecólogos es cómo minimizar el número de procedimientos realizados por paciente con dolor crónico y, al mismo tiempo, garantizar que los pacientes con endometriosis sintomática que necesitan cirugía tengan la intensidad quirúrgica óptima del tratamiento. Una incógnita clave que merece más estudio es la eficacia relativa a largo plazo del tratamiento no quirúrgico integral frente al tratamiento por escisión, tanto para la enfermedad en estadio I / II como en estadio III / IV. En ausencia de estos datos, generalmente ofrecemos un tratamiento de escisión completo de la enfermedad peritoneal, especialmente cuando los tratamientos conservadores ya han fallado. 

Enfermedad pélvica inflamatoria previa (EPI): hasta el 30 por ciento de las mujeres con EPI previa desarrollarán DPC. A las mujeres con DPC (particularmente dolor uterino), antecedentes de PID y sin otras causas identificadas de DPC, se les ofrecen neuromoduladores, de acuerdo con las pautas para los síndromes de dolor crónico (estrategia similar al tratamiento del dolor neuropático general descrito en el algoritmo, aunque la analgesia opioide es generalmente evitado) (algoritmo 1). Sin embargo, algunos pacientes pueden beneficiarse de la eliminación selectiva de hidrosalpinx. Según la experiencia de los autores, la histerectomía que se realiza como opción final puede ser curativa para algunas pacientes. El momento en el que se debe realizar la histerectomía es una cuestión de investigación urgente, ya que el dolor persistente puede desencadenar el desarrollo de síndromes de dolor centralizado. 

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Adherencias: aunque las adherencias suelen ser asintomáticas, la mayoría de los pacientes con adherencias sintomáticas tienen antecedentes de cirugía previa o un proceso inflamatorio intraabdominal o pélvico. El papel de las adherencias como causa de la DPC está menos claro. En un ensayo controlado aleatorio doble ciego de 100 pacientes con dolor abdominal crónico y adherencias que comparó la lisis laparoscópica de adherencias versus la laparoscopia diagnóstica sola, no se identificaron diferencias entre los grupos después de 12 años de seguimiento (el 27 por ciento de los pacientes de cada grupo anotó alivio inicial del dolor), pero los datos sugirieron que el grupo que se sometió a laparoscopia diagnóstica sola en general obtuvo mejores resultados. En un estudio observacional prospectivo separado de 68 pacientes (59 mujeres y 9 hombres) con dolor abdominal crónico que se sometieron a adhesiolisis laparoscópica, el 90 por ciento informó que el dolor se resolvió o mejoró a los 15 años de seguimiento, pero casi una cuarta parte también se sometió a una reintervención debido a alguna enfermedad abdominal y el 68 por ciento se sometió a una evaluación abdominal adicional durante el período de seguimiento. Todo lo anterior sugiere que sigue existiendo una vulnerabilidad a largo plazo a las anomalías sensoriales en estos pacientes y que la lisis laparoscópica de adherencias no siempre es una terapia útil o duradera.

A menos que exista una sospecha específica de que un ovario o trompa está muy distorsionada por una infección previa, o hay una obliteración del fondo de saco de la endometriosis en etapa IV, los autores son muy cautelosos al realizar la laparoscopia diagnóstica para el único tratamiento de la pelvis y / o adherencias abdominales. Para los pacientes que preguntan repetidamente sobre el papel de las adherencias y la adhesiolisis, los autores presentan de manera conservadora la baja probabilidad de un beneficio significativo para la reducción del dolor únicamente de la adhesiolisis intestinal, al menos hasta que se haya tenido una discusión sobre el papel de los factores centrales en la amplificación del dolor. con el paciente e idealmente se ha intentado una prueba extensa de neuromoduladores y fisioterapia.

Adenomiosis: las mujeres con adenomiosis suelen presentar menstruaciones abundantes y dolorosas, pero también puede presentarse DPC. Los hallazgos que sugieren adenomiosis incluyen un útero agrandado y cenagoso en el examen y los estudios de imágenes que demuestran tejido endometrial dentro del miometrio. La resonancia magnética puede ser muy útil para sugerir aún más el diagnóstico. Los tratamientos iniciales basados ​​en evidencia se limitan a la manipulación hormonal (incluidos los DIU liberadores de levonorgestrel) o la histerectomía (cuando falla la terapia médica). Sin embargo, la presencia de adenomiosis no predice el éxito de la histerectomía para curar el dolor pélvico. Aproximadamente el 25% de las mujeres que se someten a histerectomía por indicación de adenomiosis y DPC tienen dolor pélvico persistente que no se resuelve en el postoperatorio.

En casos raros se puede identificar un adenomioma discreto. Estos pueden ser extraídos meticulosamente por cirujanos expertos y potencialmente preservar la fertilidad, pero las tasas de éxito no se conocen bien a partir de series de casos pequeñas y el riesgo de rotura uterina durante el embarazo se considera mucho más alto que con otros procedimientos de conservación uterina.

Leiomioma: el leiomioma, o fibromas, generalmente causa sangrado vaginal abundante o irregular y puede causar síntomas relacionados con la masa, como presión pélvica, frecuencia urinaria, retención urinaria y / o estreñimiento. El dolor agudo puede ocurrir con la degeneración. Si bien el dolor crónico es poco común, se ha informado de dolor pélvico asociado con volúmenes de leiomiomas tan pequeños como 2 cm 3 El leiomioma se puede diagnosticar mediante un examen físico o estudios de imágenes. 

Como no existen criterios de diagnóstico claros para demostrar que un leiomioma es la fuente del dolor pélvico, se requiere un juicio para tratar quirúrgicamente los leiomiomas que no son claramente dolorosos a la palpación en la evaluación repetida, especialmente cuando los leiomiomas tienen un tamaño inferior a 3 cm. Sin embargo, las mujeres que no han respondido a la terapia conservadora pueden beneficiarse de la extirpación del leiomioma y, por lo tanto, el leiomioma permanece en el diagnóstico diferencial de DPC. Los autores han visto ocasionalmente a pacientes que no respondieron a años de tratamiento conservador con neuromoduladores y fisioterapia, que respondieron de manera espectacular, con resultados duraderos, a una miomectomía simple de último recurso.

Las causas menos comunes  –  causas ginecológicas menos comunes son el síndrome de congestión pélvica, síndrome de ovario remanente, y los tumores malignos.

Síndrome de congestión pélvica: el síndrome de congestión pélvica, aunque controvertido, se refiere a una afección en la que los síntomas característicos de cambio de ubicación del dolor, dispareunia profunda, dolor poscoital y exacerbación del dolor después de estar de pie durante mucho tiempo se asocian con hallazgos radiológicos de varicosidades pélvicas (dilatación uterina y venas ováricas) que muestran un flujo sanguíneo reducido. Una teoría es que el daño a las válvulas en las venas ováricas resulta en incompetencia valvular que conduce al reflujo y dilatación crónica; sin embargo, las venas pélvicas dilatadas e incompetentes son un hallazgo frecuente en mujeres asintomáticas. Desafortunadamente, los valores de corte ideales de la prueba diagnóstica, ya sea mediante resonancia magnética, venografía o ecografía, no se han establecido definitivamente

Síndrome del remanente ovárico y del ovario residual: el síndrome del remanente ovárico se presenta en pacientes que se han sometido a una ooforectomía bilateral y, posteriormente, presentan síntomas relacionados con la función ovulatoria a partir del tejido ovárico dejado inadvertidamente. El síndrome del remanente ovárico se distingue del síndrome del ovario residual, en el que el ovario se preservó intencionalmente y posteriormente desarrolla una patología. El paciente típico se presenta con dolor pélvico cíclico y una masa, aunque el dolor puede ser persistente con brotes agudos. Ocasionalmente, se detecta una masa asintomática en el examen pélvico o ecográfico. Los niveles premenopáusicos de estradiol y hormona estimulante del folículo, y una masa anexial en una mujer con antecedentes de ooforectomía bilateral apoyan el diagnóstico de síndrome del remanente ovárico. Sin emabargo, Es importante señalar que no todas las mujeres con síndrome de remanente ovárico tienen niveles premenopáusicos de estradiol y hormona estimulante del folículo, y los valores menopáusicos no excluyen el diagnóstico. Antes del tratamiento quirúrgico, la estimulación preoperatoria con El citrato de clomifeno puede mejorar la capacidad del cirujano para visualizar adecuadamente la masa. Sin embargo, a pesar del tratamiento quirúrgico aparentemente completo, se han informado recidivas. En raras ocasiones, puede producirse una obstrucción ureteral.

Malignidad: mientras que las malignidades ginecológicas pueden afectar el cuerpo uterino, el cuello uterino, los ovarios, las trompas de Falopio y la vagina, el cáncer de ovario es el que tiene más probabilidades de causar síntomas pélvicos difusos, como dolor / malestar / presión / distensión abdominal inferior, aumento del abdomen. circunferencia, estreñimiento, falta de apetito, náuseas o indigestión, ciclos menstruales irregulares o sangrado vaginal anormal, lumbalgia, fatiga, frecuencia urinaria y / o dispareunia. El examen pélvico cuidadoso en busca de nodularidad pélvica junto con una ecografía pélvica generalmente es suficiente para descartar una enfermedad diseminada. 

Urológico  : las  causas urológicas de DPC incluyen cistitis intersticial / síndrome de vejiga dolorosa, cálculos renales, cuerpos extraños en la vejiga o divertículo uretral (tabla 1). Los síntomas de presentación pueden incluir dolor al orinar, urgencia y / o frecuencia urinaria (síndrome de vejiga dolorosa, cálculo, cuerpo extraño o neoplasia), masa uretral e incontinencia urinaria (divertículo uretral) y hematuria (infección crónica recurrente o neoplasia). La cistouretroscopia puede diagnosticar cálculos o cuerpos extraños en la vejiga, divertículo uretral y neoplasia de la vejiga, pero no es necesaria para el diagnóstico del síndrome de vejiga dolorosa, que puede realizarse basándose únicamente en los síntomas clínicos. 

Las pruebas urodinámicas se pueden emplear de forma selectiva cuando hay urgencia / frecuencia para identificar a las mujeres con micción obstruida (anatómica o funcional), como puede ocurrir con una estenosis uretral. Estas mujeres suelen notar un flujo de orina lento, sensación de vaciado incompleto y dificultad para orinar. Las mujeres con causas agudas, como una masa compresiva o una lesión uretral, pueden presentar dolor.

Gastrointestinal  : los  procesos gastrointestinales que pueden causar DPC incluyen síndrome del intestino irritable, enfermedad inflamatoria del intestino, colitis diverticular, enfermedad celíaca, estreñimiento crónico y cáncer. Para diagnosticar o excluir estas entidades, derivamos a las mujeres con un componente significativo de síntomas gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, sangrado rectal, urgencia y tenesmo) para una evaluación gastroenterológica. Si bien todos los consultores se benefician del conocimiento del proveedor de referencia en cuanto a las posibles causas del dolor de la mujer, los detalles adicionales son particularmente importantes para las consultas de gastroenterología porque tanto la endometriosis de infiltración profunda como los trastornos intestinales pueden presentarse con síntomas similares. En un estudio de mujeres que se sometieron a laparoscopia, el 44 por ciento de las que tenían endometriosis y hasta el 24 por ciento de las que no tenían hallazgos pélvicos notificaron disquecia. En aquellos con hematoquecia, los autores alertan al consultor sobre la posibilidad de que la endometriosis profunda invada el intestino, ya que las lesiones pueden visualizarse en la colonoscopia.

Musculoesquelético  : los  procesos musculoesqueléticos que pueden causar DPC incluyen el síndrome de dolor pélvico miofascial y la fibromialgia (tabla 1).

Síndrome de dolor pélvico miofascial: las mujeres con síndrome de dolor pélvico miofascial generalmente se presentan con dolor en la pelvis, la vagina, la vulva, el recto o la vejiga, o en áreas de referencia más distantes como los muslos, las nalgas, las caderas o la parte inferior del abdomen. Estas mujeres también pueden tener pesadez, síntomas de urgencia o frecuencia de la vejiga y tenesmo. Los hallazgos de la exploración física de los músculos pélvicos sensibles y los puntos gatillo son muy sugestivos de síndrome de dolor pélvico miofascial. Los puntos gatillo son nódulos palpables hiperirritables que son dolorosos a la compresión. Por lo general, estas mujeres se benefician del tratamiento de fisioterapeutas especializados y posiblemente del tratamiento multidisciplinario de especialistas en fisiatría. El dolor miofascial a menudo es comórbido con otros síndromes de dolor observados en la DPC. 

●Fibromialgia: la fibromialgia es un diagnóstico clínico que se caracteriza por un dolor generalizado, generalmente en los músculos y las articulaciones, y múltiples puntos sensibles en el examen. 

Psicosocial  :  como se señaló anteriormente, los autores evalúan factores de confusión de salud mental como depresión, ansiedad, somatización, uso indebido de sustancias y abuso (físico, sexual y / o emocional) (tabla 1). Las mujeres con síntomas preocupantes o que dan positivo en la prueba son derivadas a un especialista para una evaluación y tratamiento adicionales.

Causas poco conocidas  : las  afecciones mal estudiadas como los quistes de Tarlov, el síndrome de la cola de caballo, las varices pélvicas que atrapan las raíces nerviosas sacras o las adherencias pélvicas en el sitio de los síntomas se han implicado como causas del DPC. El papel de estas entidades en el DPC no está bien estudiado. Otros diagnósticos poco entendidos de los proveedores de atención médica complementaria pueden incluir el síndrome del intestino permeable o la disbiosis. Si bien la evidencia respalda que la disfunción intestinal y la microbiota intestinal alterada probablemente contribuyan a la obesidad, no se sabe si también son causas de dolor crónico. Cuando los pacientes preguntan sobre la posibilidad de que estas afecciones causen sus síntomas, es importante reconocer los límites del conocimiento actual, pero también considerar los riesgos potenciales asociados con el tratamiento de estos trastornos hipotéticos, muchos de los cuales requieren procedimientos complejos con riesgos asociados.

Etiología desconocida  :  algunas mujeres completarán la evaluación anterior y aún no tendrán signos, síntomas o resultados de pruebas claros que ayuden a identificar la causa de su dolor pélvico. Como la endometriosis generalmente requiere cirugía para un diagnóstico definitivo, el médico y la paciente deben decidir si está indicada una laparoscopia diagnóstica, y posiblemente operativa, cuando no se ha identificado ninguna otra etiología del dolor con medidas menos invasivas. A las mujeres con una laparoscopia negativa se les diagnostica DPC idiopática que generalmente se trata como otros síndromes de dolor crónico centralizado. Con el tiempo, muchos de estos pacientes eventualmente desarrollarán síntomas más explícitos que los ubicarán en categorías discretas como síndrome del intestino irritable, síndrome de vejiga dolorosa, síndrome de dolor pélvico miofascial o vulvodinia. 

POBLACIONES ESPECIALES

Brote de dolor o exacerbación  : las  mujeres con DPC conocida que presentan un brote de dolor pueden ser un desafío porque el médico debe encontrar un equilibrio entre repetir la evaluación completa para identificar un posible nuevo problema o asumir que el brote es una exacerbación de la DPC existente y proporcionar solo gestión de apoyo. Es particularmente problemático apoyar la motivación de un paciente para trabajar en técnicas mente-cuerpo para tratar anomalías arraigadas en el procesamiento del dolor central, cuando el cirujano y el paciente están preocupados por un brote que representa un posible nuevo problema estructural (quiste, leiomioma agrandado) o patología aguda. en un sistema de órganos no ginecológico (p. ej., apendicitis, cálculos renales, colecistitis, nervio espinal atrapado agudo).

En general, las mujeres con signos preocupantes (fiebre, sangre en la orina o las heces, dolor con pérdida de sensibilidad y signos agudos de obstrucción intestinal o torsión ovárica) deben acudir para una evaluación. Con el tiempo, el médico y el paciente pueden establecer un patrón de exacerbación de dolor y evitar evaluaciones repetidas. Sin embargo, los síntomas que continúan aumentando, incluso si han estado presentes en el pasado, justifican una nueva evaluación. Como ejemplo, uno de los autores evaluó a una mujer con dolor persistente y creciente y aumento del uso de opioides en el contexto de un bypass gástrico que se había realizado años antes. Después de semanas de exámenes repetidos, la mujer se sometió a una tomografía computarizada y se le diagnosticó abscesos pélvicos espontáneos multifocales, sin ninguna evidencia de enfermedad sistémica o abdomen agudo.

Mujeres posmenopáusicas  : si  bien los componentes de la evaluación de la DPC en mujeres posmenopáusicas no son significativamente diferentes en comparación con las mujeres premenopáusicas, el diagnóstico diferencial se estrecha, lo que puede alterar el orden de pruebas o intervenciones específicas. Por ejemplo, existe una mayor preocupación por la malignidad, incluido el cáncer de ovario, útero y colon, como causa de DPC en mujeres posmenopáusicas que presentan características viscerales profundas. Los síntomas de la endometriosis se resuelven en gran medida en la mayoría de las mujeres posmenopáusicas, pero en casos raros pueden seguir siendo funcionales y provocar dolor u otras complicaciones. Si bien los quistes ováricos benignos todavía ocurren en mujeres posmenopáusicas, los quistes fisiológicos que resultan de la ovulación ya no están presentes.

Como en algunos estudios de pacientes mayores se observan tasas más altas de dolor musculoesquelético, estas mujeres pueden beneficiarse de una atención más agresiva a los problemas de la cintura pélvica. El papel de la reducción de los niveles de hormonas sexuales en el procesamiento del dolor es complejo y no existe buena evidencia que sugiera que la terapia de reemplazo hormonal mejore drásticamente los resultados de la DPC en mujeres posmenopáusicas.

Adolescentes  :  la evaluación de adolescentes con DPC se analiza por separado. Debido a que el tratamiento temprano del dolor puede reducir las posibilidades de cronificación, es particularmente importante responder al dolor en esta población..

Obesidad  :  se observan tasas más altas de dolor crónico en los obesos y en los súper obesos. No se comprende bien la etiología exacta del aumento del riesgo, pero algunas sugerencias incluyen un aumento de la carga en la cintura pélvica y los músculos, así como un aumento de la inflamación sistémica que puede tener efectos directos de los niveles elevados de quimiocinas circulantes en el procesamiento del dolor. La fisioterapia agresiva y la optimización del peso pueden ser tratamientos iniciales efectivos antes de pasar a cualquier abordaje quirúrgico. 

CIRUGÍA EXTIRPATIVA
Independientemente del diagnóstico inicial, muchas mujeres con DPC finalmente se someterán a múltiples procedimientos laparoscópicos (p. Ej., Para la ablación de la endometriosis en etapa I o lisis de adherencias) y, en última instancia, pueden someterse a una cirugía de extirpación (histerectomía, ooforectomía) con la esperanza de mejorar sus síntomas. Sin embargo, el DPC a menudo persiste a pesar de múltiples cirugías y / o extirpación de todos los órganos pélvicos. Por lo tanto, un área crítica para la investigación futura es comprender la verdadera anomalía en las vías de procesamiento del dolor en estas mujeres y distinguir de manera preventiva a las pacientes que se beneficiarán de la cirugía y las que no, para evitar la cirugía repetitiva y los riesgos asociados. Hasta entonces, Los medicos de DPC necesitan tranquilizar a los pacientes cuando se han realizado suficientes tratamientos de procedimiento y dirigir el enfoque del tratamiento a la educación del dolor y la desensibilización de estas vías anormales.

Los autores encuentran útiles las siguientes preguntas cuando se habla de la extracción de órganos con un paciente:

●¿El dolor tiene una ubicación profunda? Si es así, la endometriosis infiltrante profunda es una posibilidad significativa. Los autores buscan imágenes, y posiblemente laparoscopia, para identificar endometriosis infiltrante profunda, lo que puede permitir enfoques de conservación de órganos para aquellos que desean estrategias de preservación de la fertilidad. 

●¿Se ha intentado un tratamiento musculoesquelético razonable? De lo contrario, los autores derivan a la mujer para que la evalúe con un especialista en fisioterapia del suelo pélvico. Es importante comunicarse directamente con el terapeuta para ver si se ha completado una prueba adecuada.

●¿Los síntomas parecen ser más cíclicos? Si es así, es más probable que se produzca un proceso mediado por hormonas. Los autores alientan a estas mujeres a que prueben la manipulación hormonal (p. Ej., Anticonceptivos hormonales, análogos de la hormona liberadora de gonadotropina) antes de realizar la extirpación de ambos ovarios.

¿Existe evidencia de imagen de una lesión específica que corrobore el dolor del paciente o los hallazgos del examen físico? Por ejemplo, las mujeres pueden tener hidrosálpinx o quistes ováricos que pueden contribuir o no a su dolor. La presencia de una anomalía anatómica que no se corresponde con los síntomas de la mujer hace que sea menos probable que la extracción mejore sus síntomas.

¿La mujer se sometió a una cirugía previa o tiene antecedentes de endometriosis en el área del dolor? Por ejemplo, la endometriosis o la cirugía para tratarla pueden provocar la inmovilización de un ovario y el dolor resultante. Si el útero es la ubicación del dolor, ¿corresponde la región donde se asienta un leiomioma o un adenomioma con el lugar donde se puede reproducir el dolor relacionado con la palpación, y esos focos podrían tratarse de forma conservadora?

Si hay evidencia clara de dolor multifocal o dolor generalizado (p. Ej., Fibromialgia), ¿está el paciente preparado para aceptar que parte de su dolor representa un procesamiento central del dolor alterado, que requerirá tratamiento complementario en caso de que la cirugía extirpadora no sea útil? ?

En todos los casos, es esencial apoyar las preocupaciones de la paciente sobre la opción de la cirugía y las perspectivas de éxito, pero también deben saber que esto solo puede tratar un síntoma relacionado (p. Ej., Sangrado uterino anormal) y / o sólo proporcionan un alivio parcial, ningún alivio o incluso empeoran los síntomas del dolor pélvico.

FUENTE: UPTODATE

Revisión de la literatura vigente hasta:  mayo de 2021. | Última actualización de este tema:  22 de julio de 2019.

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