Guía de 2021 del American College of Rheumatology para el tratamiento de la artritis reumatoide

Principios

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La AR requiere una evaluación, un diagnóstico y un tratamiento tempranos.
Las decisiones de tratamiento deben seguir un proceso de toma de decisiones compartido.
Las decisiones de tratamiento deben reevaluarse en un plazo mínimo de 3 meses en función de la eficacia y tolerabilidad del DMARD elegido.
Los niveles de actividad de la enfermedad se refieren a los calculados utilizando medidas de actividad de la enfermedad de AR respaldadas por el ACR.
Las recomendaciones están destinadas a la población general de pacientes con AR y se asume que los pacientes no tienen contraindicaciones para las opciones que se están considerando.
Las recomendaciones se limitan a los DMARD aprobados por la FDA de EE. UU. Para el tratamiento de la AR.
csDMARD: hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato, leflunomida
bDMARD: inhibidores del TNF (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab pegol), inhibidor coestimulador de células T (abatacept), inhibidores del receptor de IL-6 (tocilizumab, sarilumab), anticuerpo anti-CD20 (rituximab)
tsDMARD: inhibidores de JAK (tofacitinib, baricitinib, upadacitinib)
La terapia triple se refiere a hidroxicloroquina, sulfasalazina y metotrexato o leflunomida.
La infección grave se refiere a una infección que requiere antibióticos intravenosos u hospitalización.
Los biosimilares se consideran equivalentes a los bDMARD originales aprobados por la FDA.
Las recomendaciones que se refieren a los bDMARD excluyen el rituximab a menos que los pacientes hayan tenido una respuesta inadecuada a los inhibidores del TNF (para ser coherentes con la aprobación de la FDA) o tengan antecedentes de trastorno linfoproliferativo para el que el rituximab es una terapia aprobada.
Tratar al objetivo se refiere a un enfoque sistemático que implica un seguimiento frecuente de la actividad de la enfermedad utilizando instrumentos validados y la modificación del tratamiento para minimizar la actividad de la enfermedad con el objetivo de alcanzar un objetivo predefinido (baja actividad de la enfermedad o remisión).
La diana se refiere a una baja actividad o remisión de la enfermedad.
Las recomendaciones especifican que los pacientes estén en el objetivo (baja actividad de la enfermedad o remisión) durante al menos 6 meses antes de la reducción.
La reducción de la dosis se refiere a reducir la dosis o aumentar el intervalo de dosificación de un FAME. La interrupción gradual de un FAME se define como la reducción gradual de la dosis de un FAME y su posterior interrupción.


Monoterapia con DMARD

Se recomienda encarecidamente el metotrexato en lugar de la hidroxicloroquina o la sulfasalazina para los pacientes sin tratamiento previo con FAME con actividad de la enfermedad de moderada a alta.

Esta recomendación está fuertemente a favor del metotrexato a pesar de la evidencia de certeza muy baja para la hidroxicloroquina y la evidencia de certeza baja para la sulfasalazina basada en la cantidad de datos que respaldan las propiedades modificadoras de la enfermedad de la monoterapia con metotrexato en comparación con la hidroxicloroquina o la sulfasalazina y las preocupaciones a largo plazo sobre la tolerabilidad de la sulfasalazina

El metotrexato se recomienda condicionalmente sobre la leflunomida para pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de moderada a alta.

A pesar de la evidencia de certeza baja de una eficacia comparable, se prefiere el metotrexato a la leflunomida debido a la evidencia que respalda su valor como un FAME de anclaje en los regímenes de combinación. Las ventajas adicionales del metotrexato incluyen su mayor flexibilidad de dosificación y su menor costo.

Se recomienda encarecidamente la monoterapia con metotrexato sobre la monoterapia con bDMARD o tsDMARD para pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de moderada a alta.

Existe evidencia de certeza baja que sugiere la superioridad de la monoterapia con tocilizumab sobre la monoterapia con metotrexato y evidencia de certeza moderada que sugiere una mayor eficacia de la monoterapia con inhibidores de JAK sobre la monoterapia con metotrexato. El estudio de van Vollenhoven et al no fue considerado por el panel de votantes, ya que se publicó después de la actualización del informe de pruebas. Sin embargo, se prefiere la monoterapia con metotrexato debido a su eficacia y seguridad establecidas como FAME de primera línea y de bajo costo. Además, el tocilizumab y los inhibidores de JAK no están aprobados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) para su uso en pacientes que nunca han recibido csDMARD. Los problemas de seguridad publicados a principios de 2021 asociados con los inhibidores de JAK respaldan aún más la recomendación de la monoterapia con metotrexato en lugar de los tsDMARD como terapia inicial de FARME en este momento.

La monoterapia con metotrexato se recomienda condicionalmente sobre la terapia dual o triple csDMARD para pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de moderada a alta.

La recomendación favorece la monoterapia con metotrexato porque la mayor carga de la terapia combinada (p. Ej., Múltiples medicamentos, mayor costo) supera la evidencia de calidad moderada que sugiere mayores mejoras en la actividad de la enfermedad asociada con la combinación de csDMARD. La recomendación es condicional porque algunos pacientes pueden elegir la terapia combinada csDMARD para una mayor probabilidad de obtener una mejor respuesta a pesar de la carga adicional de tomar múltiples medicamentos.

La monoterapia con metotrexato se recomienda condicionalmente sobre el metotrexato más un inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF) para pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de moderada a alta.

A pesar de la evidencia de certeza baja que respalda una mayor mejora en la actividad de la enfermedad con metotrexato más un inhibidor del TNF, se prefiere la monoterapia con metotrexato a la combinación porque muchos pacientes alcanzarán su objetivo con la monoterapia con metotrexato y los riesgos adicionales de toxicidad y costos más altos asociados con los inhibidores del TNF. La recomendación es condicional porque algunos pacientes, especialmente aquellos con factores de mal pronóstico, pueden priorizar un inicio de acción más rápido y una mayor probabilidad de mejora asociada con la terapia combinada sobre los riesgos y costos adicionales asociados con el uso inicial de metotrexato en combinación con un inhibidor de TNF.

Se recomienda encarecidamente la monoterapia con metotrexato en lugar de metotrexato más un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD para pacientes sin tratamiento previo con FARME con actividad de la enfermedad de moderada a alta

Existe evidencia de certeza muy baja que respalda la superioridad del metotrexato más un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD sobre la monoterapia con metotrexato en pacientes sin tratamiento previo con FARME; por lo tanto, se prefiere fuertemente la monoterapia con metotrexato dada la falta de beneficio comprobado y los riesgos y costos adicionales asociados con la adición de un inhibidor no TNF bDMARD o tsDMARD en esta población de pacientes.

Glucocorticoides

Se recomienda condicionalmente el inicio de un csDMARD sin glucocorticoides a corto plazo (<3 meses) sobre el inicio de un csDMARD con glucocorticoides a corto plazo para pacientes sin tratamiento previo con FAME con actividad de la enfermedad de moderada a alta

Si bien el panel de votación estuvo de acuerdo en que los glucocorticoides no deben prescribirse sistemáticamente, la recomendación es condicional porque todos los miembros reconocieron que los glucocorticoides a corto plazo con frecuencia son necesarios para aliviar los síntomas antes del inicio de la acción de los FARME. El tratamiento con glucocorticoides debe limitarse a la dosis eficaz más baja durante el menor tiempo posible. Se consideró que la toxicidad asociada con los glucocorticoides superaba los posibles beneficios.

Se recomienda encarecidamente el inicio de un csDMARD sin glucocorticoides a más largo plazo (≥3 meses) sobre el inicio de un csDMARD con glucocorticoides a largo plazo para pacientes sin tratamiento previo con FAME con actividad de la enfermedad de moderada a alta

Aunque algunos pacientes pueden requerir glucocorticoides a más largo plazo, esta fuerte recomendación contra el tratamiento con glucocorticoides a más largo plazo se debe a su toxicidad significativa.

Recomendaciones para pacientes sin tratamiento previo con FAME con baja actividad de la enfermedad (tabla  2 )

La hidroxicloroquina se recomienda de forma condicional sobre otros csDMARD, la sulfasalazina se recomienda de forma condicional sobre el metotrexato y el metotrexato se recomienda de forma condicional sobre la leflunomida para pacientes sin tratamiento previo con FAME y con baja actividad de la enfermedad.

La hidroxicloroquina se recomienda condicionalmente sobre otros csDMARD porque se tolera mejor y tiene un perfil de riesgo más favorable en pacientes con AR. Se recomienda la sulfasalazina sobre el metotrexato porque es menos inmunosupresor, y el panel de pacientes consideró que muchos pacientes con baja actividad de la enfermedad preferirían evitar los efectos secundarios asociados con el metotrexato. Las recomendaciones son condicionales porque el metotrexato puede ser la terapia inicial preferida en pacientes en el extremo superior del rango de baja actividad de la enfermedad y en aquellos con factores de mal pronóstico. Se recomienda el metotrexato sobre la leflunomida debido a su mayor flexibilidad de dosificación y menor costo.

Recomendación para pacientes que han sido tratados con csDMARD, excluyendo metotrexato, y que tienen una actividad de la enfermedad de moderada a alta (Tabla  2 )

Las recomendaciones son las mismas que para los pacientes sin tratamiento previo con FAME, excepto para esta población. La fuerza de la siguiente recomendación está condicionada para todos los bDMARD y tsDMARD.

La monoterapia con metotrexato se recomienda condicionalmente sobre la combinación de metotrexato más un bDMARD o tsDMARD

La recomendación es condicional porque el panel de votación pensó que algunos pacientes que ya habían tenido una actividad persistente de la enfermedad a pesar del uso de ≥1 csDMARD preferirán el tratamiento combinado para una respuesta más rápida.

Recomendaciones para la administración de metotrexato (tabla  3 )

El metotrexato oral se recomienda condicionalmente sobre el metotrexato subcutáneo para pacientes que inician el tratamiento con metotrexato.

Se prefiere la administración oral, a pesar de la evidencia moderada que sugiere una eficacia superior de las inyecciones subcutáneas, debido a la facilidad de administración oral y la biodisponibilidad similar a las dosis iniciales típicas.

El inicio / ajuste de dosis de metotrexato a una dosis semanal de al menos 15 mg dentro de las 4 a 6 semanas se recomienda condicionalmente sobre el inicio / ajuste de dosis a una dosis semanal de <15 mg.

La recomendación es condicional porque hay pocos estudios que comparen diferentes estrategias de dosificación y una amplia variación en las preferencias del médico y del paciente con respecto a la compensación entre el aumento de la eficacia y los riesgos de toxicidad asociados con dosis iniciales más altas. Esta recomendación se refiere solo a la prescripción inicial de metotrexato y no pretende limitar un aumento adicional de la dosis, que a menudo proporciona una eficacia adicional.

Se recomienda condicionalmente una dosis dividida de metotrexato oral durante 24 horas o inyecciones subcutáneas semanales, y / o una dosis mayor de ácido fólico / folínico, en lugar de cambiar a FARME alternativos para los pacientes que no toleran el metotrexato oral semanal.

A pesar de la muy baja certeza de la evidencia que respalda estas estrategias para aliviar los efectos secundarios relacionados con el metotrexato, la dosificación dividida, el cambio a la vía de administración subcutánea y el aumento de dosis de ácido fólico / folínico son las estrategias iniciales preferidas sobre el cambio a otro FARME debido a que la eficacia, la seguridad a largo plazo y los bajos costos asociados con el metotrexato. La recomendación es condicional porque las preferencias del paciente juegan un papel importante en la decisión de continuar con el tratamiento con metotrexato o cambiar a otros FARME.

El cambio a metotrexato subcutáneo se recomienda condicionalmente en lugar de agregar / cambiar a FAME alternativos para pacientes que toman metotrexato oral que no están en el objetivo

Esta recomendación es consistente con el principio general del panel de votación de maximizar el uso de metotrexato antes de cambiar / agregar DMARD. Sin embargo, no hay datos que comparen los resultados en pacientes que cambian a metotrexato subcutáneo versus otra estrategia de tratamiento que incluya otros FARME. La recomendación es condicional porque las preferencias del paciente y la magnitud de la respuesta previa al metotrexato juegan un papel importante en esta decisión.

Recomendaciones para la modificación del tratamiento en pacientes tratados con FAME que no están en el objetivo (tabla  4 )

Tratar a objetivo

Se recomienda encarecidamente un enfoque de tratar al objetivo sobre la atención habitual para los pacientes que no han sido tratados previamente con bDMARD o tsDMARD.

Esta recomendación se aplica a la optimización de la dosis de metotrexato y a la posterior adición de FAME cuando sea necesario. La recomendación es fuerte a pesar de la evidencia de certeza baja debido a la importancia reconocida del control y ajuste sistemáticos del tratamiento para minimizar la inflamación y prevenir el daño articular, así como otras secuelas a largo plazo, incluidas las enfermedades cardiovasculares y la osteoporosis.

Se recomienda condicionalmente un enfoque de tratamiento a objetivo sobre la atención habitual para los pacientes que han tenido una respuesta inadecuada a los bDMARD o tsDMARDs

La recomendación es condicional debido a los beneficios incrementales inciertos del tratamiento a objetivo sobre la atención habitual en esta población de pacientes. En este contexto, la atención habitual se refiere a los patrones de práctica comúnmente empleados, es decir, el ajuste del tratamiento basado en la toma de decisiones compartida, aunque normalmente sin un seguimiento sistemático de la actividad de la enfermedad utilizando medidas validadas para alcanzar un objetivo predefinido. Además, 1) el número de opciones de tratamiento disponibles restantes, 2) el impacto de las causas no inflamatorias del dolor, las comorbilidades y / o el daño en la precisión de las evaluaciones de la actividad de la enfermedad validadas, y 3) el umbral del paciente para cambiar los medicamentos puede tener más influencia significativa en la decisión de seguir un tratamiento a objetivo enfoque en esta población en comparación con los pacientes que no han recibido previamente bDMARD y tsDMARD.

Se recomienda condicionalmente un objetivo de tratamiento inicial mínimo de baja actividad de la enfermedad sobre un objetivo de remisión.

Se prefiere un objetivo inicial de baja actividad de la enfermedad porque la remisión según los criterios establecidos puede no ser alcanzable para muchos pacientes. Además, el panel de pacientes enfatizó que no alcanzar un objetivo específico puede ser desalentador y estresante para algunos pacientes. Hicieron hincapié en que sería preferible apuntar inicialmente a una baja actividad de la enfermedad y posteriormenteconsidere un objetivo de remisión. Sin embargo, los objetivos del tratamiento deben reevaluarse sistemáticamente a lo largo del tiempo e individualizarse para cada paciente para garantizar que se busque la remisión cuando sea posible. La recomendación es condicional porque la remisión es un objetivo inicial razonable para los pacientes con enfermedad temprana y exposición mínima a bDMARD y tsDMARD, y las preferencias del paciente juegan un papel importante en esta decisión.

Modificación de DMARD (s)

La adición de un a bDMARD o tsDMARD es condicionalmente recomendada sobre triple terapia  y (es decir, la adición de sulfasalazina e hidroxicloroquina) para los pacientes que toman dosis máxima tolerada de metotrexato que no están en objetivo

El panel debatió enérgicamente si recomendar la adición de un bDMARD o tsDMARD versus sulfasalazina e hidroxicloroquina (terapia triple) para pacientes con una respuesta inadecuada a la monoterapia con metotrexato en vista de evidencia de certeza muy baja que favorece a los bDMARD o tsDMARD, ensayos controlados aleatorios que demuestran valores resultados a largo plazo en ambas estrategias de tratamiento, y un costo social significativamente menor asociado con la terapia triple. En última instancia, se prefirió la adición de un bDMARD o tsDMARD porque el panel de pacientes priorizó fuertemente la maximización de la mejora lo más rápido posible. Además, tanto el panel de pacientes como el de votantes valoraron la mayor persistencia de metotrexato más un bDMARD o tsDMARD en comparación con la terapia triple (definida en la Tabla  1).). Las recomendaciones de estos estudios son condicionales porque la terapia triple puede ser preferida en entornos de menores recursos, así como en pacientes con comorbilidades específicas para quienes la terapia triple puede estar asociada con un riesgo significativamente menor de eventos adversos. Esta elección depende en gran medida de las preferencias, y las decisiones sobre la mejor forma de escalar la atención deben incorporar las preferencias de los pacientes. No existe una recomendación actual para un bDMARD versus un tsDMARD al ajustar el tratamiento; sin embargo, el panel de votación reconoció que los datos de seguridad publicados a principios de 2021 puede requerir una modificación de esta recomendación cuando se publiquen los resultados revisados ​​por pares.

Se recomienda condicionalmente cambiar a un bDMARD o tsDMARD de una clase diferente en lugar de cambiar a un bDMARD o tsDMARD que pertenezcan a la misma clase para los pacientes que toman un bDMARD o tsDMARD que no están en el objetivo

La recomendación se basa en evidencia de certeza muy baja que respalda una mayor mejora en la actividad de la enfermedad y la supervivencia del fármaco entre los pacientes que cambian de clases. La recomendación es condicional porque es probable que las preferencias del paciente y del médico varíen según las experiencias previas con FAME específicos.

Uso de glucocorticoides

Se recomienda condicionalmente agregar o cambiar a FAME en lugar de continuar con glucocorticoides para que los pacientes que toman glucocorticoides permanezcan en el objetivo

Esta recomendación asume que un mejor control de la enfermedad con FAME debería permitir un menor uso de glucocorticoides. La recomendación es condicional porque puede ser necesario el uso continuo de glucocorticoides en pacientes que no responden a los FAME, incluso después de maximizar la dosis de metotrexato y cambiar las clases de FAME.

Se recomienda condicionalmente agregar o cambiar a FAME (con o sin glucocorticoides intraarticulares [IA]) en lugar del uso de glucocorticoides IA solos para pacientes que toman FAME que no están en el objetivo

Esta recomendación se basó en la premisa de que los FARME deben ajustarse para reducir la actividad de la enfermedad, independientemente del tratamiento con glucocorticoides IA. La recomendación es condicional porque los pacientes pueden optar por aplazar la adición / cambio de FAME si obtienen alivio de las inyecciones IA.

Recomendaciones para disminuir / descontinuar FAME (Tabla  5 )

Debido al riesgo moderado a alto de exacerbación y la posibilidad de daño irreversible a largo plazo asociado con la interrupción de todos los FAME, las siguientes recomendaciones suponen que los pacientes mantienen una dosis terapéutica de al menos 1 FAME. Además, las recomendaciones especifican que los pacientes estén en el objetivo (baja actividad de la enfermedad o remisión) durante al menos 6 meses antes de la reducción. Los pacientes en remisión <6 meses no deben considerarse de forma rutinaria para reducir o retirar la dosis. Aunque no se ha establecido el tiempo óptimo en el objetivo antes de la reducción gradual, el panel de votación consideró que 6 meses era un período mínimo razonable para garantizar un control estable de la enfermedad. “Reducción de la dosis” se refiere a reducir la dosis o aumentar el intervalo de dosificación de un DMARD.

La continuación de todos los FAME a su dosis actual se recomienda condicionalmente en lugar de una reducción de la dosis de un FAME, la reducción de la dosis se recomienda condicionalmente sobre la interrupción gradual de un FAME, y la interrupción gradual se recomienda condicionalmente sobre la interrupción abrupta de un FAME para los pacientes que están en el objetivo de al menos 6 meses

Estas recomendaciones se basan en estudios que demuestran un mayor riesgo de exacerbación en pacientes que 1) están reduciendo la dosis de un FARME en comparación con la continuación de los FARME a la misma dosis, y 2) la interrupción repentina o gradual de un FARME. Las recomendaciones son condicionales porque se espera que varíen las preferencias del paciente y del médico.

Se recomienda condicionalmente la interrupción gradual de la sulfasalazina en lugar de la interrupción gradual de la hidroxicloroquina para los pacientes que reciben terapia triple y desean interrumpir un FAME.

Se recomienda suspender gradualmente la sulfasalazina debido a su menor persistencia del tratamiento debido a los eventos adversos. La recomendación es condicional porque se espera que las preferencias del paciente y del médico varíen.

Se recomienda condicionalmente la interrupción gradual del metotrexato sobre la interrupción gradual del bDMARD o tsDMARD para los pacientes que toman metotrexato más un bDMARD o tsDMARD que deseen interrumpir un DMARD.

En ausencia de evidencia directa, se prefiere suspender gradualmente el metotrexato porque generalmente se agrega un bDMARD o tsDMARD después de una respuesta inadecuada al metotrexato. Por lo tanto, es más probable que el uso continuado de bDMARD o tsDMARD mantenga el control de la enfermedad que el uso continuado de metotrexato. La recomendación es condicional porque se puede favorecer la interrupción gradual del bDMARD o tsDMARD dependiendo de las comorbilidades, el riesgo de infección, las preocupaciones por el costo, así como las preferencias del paciente y del médico. El panel de votación advirtió que muchos pacientes tratados con ciertos anticuerpos monoclonales pueden requerir un tratamiento continuo con metotrexato para prevenir la formación de anticuerpos antidrogas .

LINK

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/art.41752

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