Estándares de atención de la diabetes 2022 – Guía ADA

Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones

1.1 Asegúrese de que las decisiones de tratamiento sean oportunas, se basen en pautas basadas en evidencia, incluyan el apoyo de la comunidad social y se tomen en colaboración con los pacientes en función de las preferencias individuales, los pronósticos, las comorbilidades y las consideraciones financieras informadas. B

1.2 Alinear los enfoques para el control de la diabetes con el Modelo de Atención Crónica. Este modelo enfatiza la atención en equipo centrada en la persona, los enfoques de tratamiento integrados a largo plazo para la diabetes y las comorbilidades, y la comunicación colaborativa continua y el establecimiento de objetivos entre todos los miembros del equipo. A

1.3 Los sistemas de atención deben facilitar la atención en equipo, incluidos aquellos con conocimientos y experiencia en el control de la diabetes como parte del equipo, y la utilización de registros de pacientes, herramientas de apoyo a la toma de decisiones y participación de la comunidad para satisfacer las necesidades de los pacientes. B

1.4 Evaluar el mantenimiento de la atención de la salud de la diabetes (consulte la Tabla 4.1) utilizando métricas de datos confiables y relevantes para mejorar los procesos de atención y los resultados de salud, con atención a los costos de la atención. B

1.5 Evaluar la inseguridad alimentaria, la inseguridad de vivienda/falta de vivienda, las barreras financieras y el capital social/apoyo comunitario social para informar las decisiones de tratamiento, con referencia a los recursos comunitarios locales apropiados. A

1.6 Proporcionar a los pacientes apoyo para el autocontrol de parte de entrenadores de salud no profesionales, navegadores o trabajadores de salud comunitarios cuando estén disponibles. A

Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes

A1C

2.1 Para evitar diagnósticos erróneos o erróneos, la prueba de A1C debe realizarse con un método certificado por el NGSP y estandarizado para el ensayo del Ensayo de Control y Complicaciones de la Diabetes (DCCT). B

2.2 La marcada discordancia entre la A1C medida y los niveles de glucosa en plasma debe plantear la posibilidad de interferencia en el ensayo de A1C y considerar el uso de un ensayo sin criterios de interferencia o glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. B

2.3 En condiciones asociadas con una relación alterada entre A1C y glucemia, como hemoglobinopatías, incluida la enfermedad de células falciformes, embarazo (segundo y tercer trimestres y el período posparto), deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, VIH, hemodiálisis, pérdida de sangre reciente o transfusión , o terapia con eritropoyetina, solo se deben usar los criterios de glucosa en sangre plasmática para diagnosticar la diabetes. (Consulte otras condiciones que alteran la relación de a1c y glucemia a continuación para obtener más información). B

2.4 Se debe asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante 3 días antes de la prueba de tolerancia oral a la glucosa como detección de diabetes. A

DIABETES TIPO 1

2.5 La detección de diabetes tipo 1 presintomática mediante pruebas de detección que detectan autoanticuerpos contra la insulina, la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), el antígeno de los islotes 2 o el transportador de zinc 8 se recomienda actualmente en el contexto de un estudio de investigación o puede considerarse una opción para la primera prueba. familiares de grado de un probando con diabetes tipo 1. B

2.6 El desarrollo y la persistencia de múltiples autoanticuerpos contra los islotes es un factor de riesgo de diabetes clínica y puede servir como una indicación para la intervención en el marco de un ensayo clínico o detección de diabetes tipo 1 en etapa 2. B

PREDIABETES Y DIABETES TIPO 2

2.7 La detección de prediabetes y diabetes tipo 2 con una evaluación informal de los factores de riesgo o una calculadora de riesgo validada se debe realizar en adultos asintomáticos. B

2.8 Se debe considerar realizar pruebas de prediabetes y/o diabetes tipo 2 en personas asintomáticas en adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC ≥25 kg/m2 o ≥23 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que tienen uno o más factores de riesgo (Cuadro 2.3). B

2.9 Para todas las personas, la evaluación debe comenzar a los 35 años. B

2.10 Si las pruebas son normales, es razonable repetir las pruebas de detección en intervalos mínimos de 3 años, antes con síntomas o cambios en el riesgo (es decir, aumento de peso). C

2.11 Para detectar prediabetes y diabetes tipo 2, la glucosa plasmática en ayunas, la glucosa plasmática de 2 h durante la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75 g y la A1C son apropiadas (Tabla 2.2 y Tabla 2.5). B

2.12 Cuando se utiliza la prueba de tolerancia a la glucosa oral como detección de diabetes, se debe asegurar una ingesta adecuada de carbohidratos (al menos 150 g/día) durante los 3 días previos a la prueba. A

2.13 En personas con prediabetes y diabetes tipo 2, identificar y tratar los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. A

2.14 Se debe considerar la detección basada en el riesgo de prediabetes y/o diabetes tipo 2 después del inicio de la pubertad o después de los 10 años de edad, lo que ocurra antes, en niños y adolescentes con sobrepeso (IMC ≥ percentil 85) u obesidad (IMC ≥ 95). percentil) y que tienen uno o más factores de riesgo de diabetes. (Consulte la Tabla 2.4 para la clasificación de la evidencia de los factores de riesgo). B

2.15 Las personas con VIH deben someterse a pruebas de detección de diabetes y prediabetes con una prueba de glucosa en ayunas antes de comenzar la terapia antirretroviral, al momento de cambiar la terapia antirretroviral y 3 a 6 meses después de comenzar o cambiar la terapia antirretroviral. Si los resultados de la evaluación inicial son normales, la glucosa en ayunas debe controlarse anualmente. mi

DIABETES RELACIONADA CON LA FIBROSIS QUÍSTICA

2.16 La detección anual de diabetes relacionada con la fibrosis quística con una prueba de tolerancia oral a la glucosa debe comenzar a los 10 años de edad en todos los pacientes con fibrosis quística que no hayan sido diagnosticados previamente con diabetes relacionada con la fibrosis quística. B

2.17 A1C no se recomienda como prueba de detección para la diabetes relacionada con la fibrosis quística. B

2.18 Las personas con diabetes relacionada con la fibrosis quística deben recibir tratamiento con insulina para lograr objetivos glucémicos individualizados. A

2.19 A partir de los 5 años posteriores al diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística, se recomienda el control anual de las complicaciones de la diabetes. mi

DIABETES MELLITUS POSTRASPLANTE

2.20 Después del trasplante de órganos, se debe realizar una detección de hiperglucemia. Es mejor realizar un diagnóstico formal de diabetes mellitus posterior al trasplante una vez que el individuo está estable con un régimen inmunosupresor y en ausencia de una infección aguda. B

2.21 La prueba de tolerancia a la glucosa oral es la prueba preferida para hacer un diagnóstico de diabetes mellitus postrasplante. B

2.22 Deben utilizarse regímenes inmunosupresores que demuestren los mejores resultados para la supervivencia del paciente y del injerto, independientemente del riesgo de diabetes mellitus posterior al trasplante. mi

SÍNDROMES DE DIABETES MONOGÉNICA

2.23 Independientemente de la edad actual, todas las personas diagnosticadas con diabetes en los primeros 6 meses de vida deben someterse a pruebas genéticas inmediatas para diabetes neonatal. A

2.24 Los niños y adultos jóvenes que no tienen las características típicas de la diabetes tipo 1 o tipo 2 y que a menudo tienen antecedentes familiares de diabetes en generaciones sucesivas (que sugieren un patrón de herencia autosómico dominante) deben someterse a pruebas genéticas para detectar diabetes de inicio en la madurez. de los jóvenes A

2.25 En ambos casos, se recomienda consultar con un centro especializado en genética de la diabetes para comprender la importancia de las mutaciones genéticas y cuál es la mejor manera de abordar la evaluación, el tratamiento y el asesoramiento genético adicionales. mi

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

2.26a En mujeres que planean quedarse embarazadas, evalúe a aquellas con factores de riesgo B y considere evaluar a todas las mujeres para detectar diabetes no diagnosticada. E

2.26b Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe a las mujeres con factores de riesgo B y considere evaluar a todas las mujeres E para detectar diabetes no diagnosticada en la primera visita prenatal utilizando los criterios de diagnóstico estándar, si no se realizó una prueba de detección antes de la concepción.

2.26c Las mujeres identificadas con diabetes deben ser tratadas como tales. A

2.26d Antes de las 15 semanas de gestación, evalúe el metabolismo anormal de la glucosa para identificar a las mujeres que tienen un mayor riesgo de resultados adversos en el embarazo y el recién nacido, tienen más probabilidades de necesitar insulina y tienen un alto riesgo de un diagnóstico posterior de diabetes mellitus gestacional. B El tratamiento puede proporcionar algún beneficio. mi2.26e Detecte el metabolismo anormal temprano de la glucosa usando glucosa en ayunas de 110–125 mg/dL (6,1 mmol/L) o A1C 5,9–6,4 % (41–47 mmol/mol). B

2.27 Detección de diabetes mellitus gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación en mujeres embarazadas a las que previamente no se les había diagnosticado diabetes o metabolismo anormal de la glucosa de alto riesgo detectado anteriormente en el embarazo actual. A

2.28 Examinar a las mujeres con diabetes mellitus gestacional para detectar prediabetes o diabetes entre las 4 y 12 semanas posteriores al parto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que no sean de embarazo. B

2.29 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes o prediabetes al menos cada 3 años. B

2.30 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes. A

Prevención o Retraso de la Diabetes Tipo 2 y Comorbilidades Asociadas

CAMBIO DE COMPORTAMIENTO EN EL ESTILO DE VIDA PARA LA PREVENCIÓN DE LA DIABETES

3.1 Supervisar el desarrollo de diabetes tipo 2 en personas con prediabetes al menos una vez al año, modificado según la evaluación de riesgo/beneficio individual. E

3.2 Remitir a los adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2, según lo tipificado por el Programa de Prevención de la Diabetes (DPP), a un programa intensivo de cambio de comportamiento de estilo de vida consistente con el DPP para lograr y mantener una pérdida del 7 % del peso corporal inicial, y aumentar la actividad física de intensidad moderada (como caminar a paso ligero) a por lo menos 150 min/semana. A

3.3 Se puede considerar una variedad de patrones de alimentación para prevenir la diabetes en personas con prediabetes. B

3.4 Dada la rentabilidad de los programas de modificación del comportamiento del estilo de vida para la prevención de la diabetes, dichos programas de prevención de la diabetes deben ofrecerse a los pacientes. Los programas de prevención de la diabetes deben estar cubiertos por terceros pagadores y deben abordarse las inconsistencias en el acceso.

3.5 Según la preferencia del paciente, los programas certificados de prevención de la diabetes asistidos por tecnología pueden ser efectivos para prevenir la diabetes tipo 2 y deben considerarse. B

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

3.6 La terapia con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2 se debe considerar en adultos con prediabetes, según lo tipificado por el Programa de Prevención de la Diabetes, especialmente aquellos de 25 a 59 años con un IMC ≥35 kg/m2, glucosa plasmática en ayunas más alta (p. ej., ≥110 mg /dL) y A1C más alta (p. ej., ≥6,0 %) y en mujeres con diabetes mellitus gestacional previa. A

3.7 El uso a largo plazo de metformina puede estar asociado con la deficiencia bioquímica de vitamina B12; considere la medición periódica de los niveles de vitamina B12 en pacientes tratados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. B

PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES VASCULARES Y MORTALIDAD

3.8 La prediabetes se asocia con un mayor riesgo cardiovascular; por lo tanto, se sugiere la detección y el tratamiento de los factores de riesgo modificables de la enfermedad cardiovascular. B

METAS DE ATENCIÓN CENTRADAS EN EL PACIENTE

3.9 En adultos con sobrepeso/obesidad con alto riesgo de diabetes tipo 2, los objetivos de atención deben incluir la pérdida de peso o la prevención del aumento de peso, minimizando la progresión de la hiperglucemia y la atención del riesgo cardiovascular y las comorbilidades asociadas. B

Objetivos glucémicos

EVALUACIÓN GLUCÉMICA

6.1 Evaluar el estado glucémico (A1C u otra medida glucémica como el tiempo en el rango o el indicador de control de la glucosa) al menos dos veces al año en pacientes que cumplen los objetivos del tratamiento (y que tienen un control glucémico estable). E6.2 Evaluar el estado glucémico al menos trimestralmente y según sea necesario en pacientes cuya terapia haya cambiado recientemente y/o que no estén alcanzando los objetivos glucémicos. mi

EVALUACIÓN DE GLUCOSA POR MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA

6.3 Los informes de glucosa estandarizados de una sola página de dispositivos de monitoreo continuo de glucosa (MCG) con señales visuales, como el perfil de glucosa ambulatorio, deben considerarse como un resumen estándar para todos los dispositivos de MCG. E6.4 El tiempo en rango está asociado con el riesgo de complicaciones microvasculares y puede usarse para evaluar el control glucémico. Además, el tiempo por debajo del objetivo y el tiempo por encima del objetivo son parámetros útiles para la evaluación del régimen de tratamiento (Tabla 6.2). C

OBJETIVOS GLUCÉMICOS

6.5a Es apropiado un objetivo de A1C para muchas adultas no embarazadas de <7 % (53 mmol/mol) sin hipoglucemia significativa. A

6.5b Si se usa el perfil de glucosa ambulatoria/indicador de manejo de glucosa para evaluar la glucemia, una meta paralela para muchas adultas no embarazadas es un tiempo en el rango de >70 % con un tiempo por debajo del rango de <4 % y un tiempo de <54 mg/dL <1 % (Fig. .6.1 y Tabla 6.2). B

6.6 Según el criterio del proveedor y la preferencia del paciente, el logro de niveles de A1C más bajos que la meta del 7 % puede ser aceptable e incluso beneficioso si se puede lograr de manera segura sin hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. B

6.7 Los objetivos de A1C menos estrictos (como <8% [64 mmol/mol]) pueden ser apropiados para pacientes con una expectativa de vida limitada o donde los daños del tratamiento son mayores que los beneficios. B

6.8 Vuelva a evaluar los objetivos glucémicos en función de los criterios individualizados de la figura 6.2.

HIPOGLUCEMIA

6.9 La ocurrencia y el riesgo de hipoglucemia deben revisarse en cada encuentro e investigarse según se indica. La glucosa C

6.10 (aproximadamente 15 a 20 g) es el tratamiento preferido para el individuo consciente con glucosa en sangre <70 mg/dL (3,9 mmol/L), aunque se puede usar cualquier forma de carbohidrato que contenga glucosa. Quince minutos después del tratamiento, si el control de glucosa en sangre (BGM) muestra hipoglucemia continua, se debe repetir el tratamiento. Una vez que la BGM o el patrón de glucosa tienen una tendencia ascendente, la persona debe consumir una comida o un refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia. B

6.11 Se debe prescribir glucagón a todas las personas con mayor riesgo de hipoglucemia de nivel 2 o 3, para que esté disponible en caso de que sea necesario. Los cuidadores, el personal escolar o los miembros de la familia que brindan apoyo a estas personas deben saber dónde está y cuándo y cómo administrarlo. La administración de glucagón no se limita a los profesionales de la salud. E

6.12 El desconocimiento de la hipoglucemia o uno o más episodios de hipoglucemia de nivel 3 debe desencadenar la educación para evitar la hipoglucemia y la reevaluación y el ajuste del régimen de tratamiento para disminuir la hipoglucemia.

6.13 Se debe recomendar a los pacientes tratados con insulina que no se dan cuenta de la hipoglucemia, un evento hipoglucémico de nivel 3 o un patrón de hipoglucemia de nivel 2 inexplicable que eleven sus objetivos glucémicos para evitar estrictamente la hipoglucemia durante al menos varias semanas para revertir parcialmente la falta de conciencia de la hipoglucemia y reducir el riesgo de futuros episodios.

6.14 Sesugiere una evaluación continua de la función cognitiva con una mayor vigilancia de la hipoglucemia por parte del médico, el paciente y los cuidadores si se encuentra deterioro o disminución de la cognición. B

DIETA, ACTIVIDAD FÍSICA Y TERAPIA CONDUCTUAL

8.5 Se recomienda dieta, actividad física y terapia conductual para lograr y mantener una pérdida de peso de ≥5 % para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso adicional generalmente da como resultado mejoras adicionales en el control de la diabetes y el riesgo cardiovascular. B

8.6 Tales intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse en cambios en la dieta, actividad física y estrategias conductuales para lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal/día. A

8.7 Se deben considerar las preferencias, la motivación y las circunstancias de vida de un individuo, junto con el estado médico, cuando se recomiendan intervenciones para bajar de peso. C

8.8 Los cambios de comportamiento que crean un déficit de energía, independientemente de la composición de macronutrientes, darán como resultado la pérdida de peso. Las recomendaciones dietéticas deben individualizarse según las preferencias y necesidades nutricionales del paciente. A

8.9 Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los patrones dietéticos y las elecciones de alimentos, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso a opciones de alimentos saludables, las circunstancias culturales y los determinantes sociales de la salud. C

8.10 Para aquellos que logran objetivos de pérdida de peso, se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥1 año) cuando estén disponibles. Dichos programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar el control continuo del peso corporal (semanalmente o con más frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y fomentar la actividad física regular (200-300 min/semana).

8.11 Unaintervención dietética a corto plazo utilizando dietas estructuradas, muy bajas en calorías (800-1000 kcal/día) puede ser prescrita para individuos cuidadosamente seleccionados por profesionales capacitados en entornos médicos con un control estricto. Deben integrarse estrategias integrales de mantenimiento del peso a largo plazo y asesoramiento para mantener la pérdida de peso. B

8.12 No hay evidencia clara de que los suplementos dietéticos sean efectivos para perder peso. A

FARMACOTERAPIA

8.13 Al elegir medicamentos para reducir la glucosa para personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad, considere el efecto del medicamento sobre el peso. B

8.14 Siempre que sea posible, minimice los medicamentos para condiciones comórbidas asociadas con el aumento de peso. E

8.15 Los medicamentos para bajar de peso son efectivos como complemento de la dieta, la actividad física y el asesoramiento conductual para personas seleccionadas con diabetes tipo 2 e IMC ≥27 kg/m2. Los beneficios y riesgos potenciales deben ser considerados. A

8.16 Si la respuesta de un paciente a la medicación para bajar de peso es efectiva (normalmente definida como una pérdida de peso >5 % después de 3 meses de uso), es probable que siga bajando de peso con el uso continuado. Cuando la respuesta temprana es insuficiente (por lo general <5 % de pérdida de peso después de 3 meses de uso) o si hay problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, considere la interrupción del medicamento y evalúe medicamentos o enfoques de tratamiento alternativos. A

CIRUGÍA METABÓLICA

8.17 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos evaluados con un IMC ≥40 kg/m2 (IMC ≥37,5 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) y en adultos con un IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2 (32,5 a 37,4 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera ni una mejoría en las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. Unacirugía metabólica

8.18 se puede considerar como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30,0 a 34,9 kg/m2 (27,5 a 32,4 kg/m2 en los estadounidenses de origen asiático) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría en las comorbilidades (incluida la hiperglucemia). ) con métodos no quirúrgicos. A

8.19 La cirugía metabólica debe realizarse en centros de alto volumen con equipos multidisciplinarios con conocimientos y experiencia en el manejo de la obesidad, la diabetes y la cirugía gastrointestinal. E

8.20 Las personas que se consideren para cirugía metabólica deben ser evaluadas por condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tengan el potencial de interferir con los resultados de la cirugía. B

8.21 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben recibir apoyo médico y conductual a largo plazo y un control de rutina del estado metabólico, nutricional y de micronutrientes. B

8.22 Si se sospecha hipoglucemia posbariátrica, la evaluación clínica debe excluir otros posibles trastornos que contribuyan a la hipoglucemia, y el manejo incluye educación, terapia nutricional médica con un dietista experimentado en hipoglucemia posbariátrica y tratamiento con medicamentos, según sea necesario. A La monitorización continua de la glucosa se debe considerar como un complemento importante para mejorar la seguridad al alertar a los pacientes sobre la hipoglucemia, especialmente para aquellos con hipoglucemia grave o hipoglucemia inconsciente. E

8.23 Las personas que se someten a cirugía metabólica deben ser evaluadas de forma rutinaria para evaluar la necesidad de servicios de salud mental continuos para ayudar con el ajuste a los cambios médicos y psicosociales después de la cirugía. C

Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina prandial y basal, o infusión subcutánea continua de insulina. A

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida para reducir el riesgo de hipoglucemia. A

9.3 Las personas con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos, el contenido de grasas y proteínas y la actividad física prevista. B

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 2

9.4a La terapia de primera línea depende de las comorbilidades, los factores de tratamiento centrados en el paciente y las necesidades de manejo, y generalmente incluye metformina y una modificación integral del estilo de vida. A

9.4b Otros medicamentos (agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2), con o sin metformina en función de las necesidades glucémicas, son una terapia inicial adecuada para personas con diabetes tipo 2 con o con alto riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica , insuficiencia cardíaca y/o enfermedad renal crónica (fig. 9.3).

9.5 Se debe continuar con metformina al inicio de la terapia con insulina (a menos que esté contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios metabólicos y glucémicos continuos. A

9.6 Se puede considerar la terapia de combinación temprana en algunos pacientes al inicio del tratamiento para prolongar el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. A

9.7 Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo en curso (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (>10 % [86 mmol/mol]) o los niveles de glucosa en sangre (≥ 300 mg/dL [16,7 mmol/L]) son muy altos. E

9.8 Un enfoque centrado en el paciente debe guiar la elección de los agentes farmacológicos. Considere los efectos sobre las comorbilidades cardiovasculares y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el costo y el acceso, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias de los pacientes (Tabla 9.2 y Fig. 9.3). mi

9.9 Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o indicadores de alto riesgo cardiovascular, enfermedad renal establecida o insuficiencia cardíaca, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 y/o un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular (Fig. 9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B y Tabla 10.3C) se recomienda como parte del régimen de reducción de glucosa y reducción integral del riesgo cardiovascular, independientemente de A1C y en consideración de factores específicos del paciente (Fig. 9.3) ( consulte la Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y gestión del riesgo”, https://doi.org/10.2337/dc22-S010, para obtener detalles sobre las recomendaciones para la reducción del riesgo cardiovascular). A

9.10 En pacientes con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón a la insulina cuando sea posible. A

9.11 Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón para una mayor eficacia y duración del efecto del tratamiento.No se debe retrasar una recomendación

9.12 para la intensificación del tratamiento para pacientes que no cumplen los objetivos del tratamiento. Unrégimen de medicación

9.13 y el comportamiento de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que afectan la elección del tratamiento (Fig. 4.1 y Tabla 9.2). mi

9.14 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis basal de más de ∼0.5 UI/kg/día, alto diferencial de glucosa antes de acostarse-mañana o posprandial, hipoglucemia (consciente o no) y alta variabilidad glucémica. La indicación de sobrebasalización debe impulsar la reevaluación para individualizar aún más la terapia.

Enfermedades Cardiovasculares y Gestión de Riesgos

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

10.1 La presión arterial debe medirse en cada visita clínica de rutina. Cuando sea posible, a los pacientes que tengan presión arterial elevada (≥140/90 mmHg) se les debe confirmar la presión arterial mediante lecturas múltiples, incluidas mediciones en un día separado, para diagnosticar hipertensión. A Los pacientes con presión arterial ≥180/110 mmHg y enfermedad cardiovascular podrían ser diagnosticados de hipertensión en una sola visita. E

10.2 Todos los pacientes hipertensos con diabetes deben controlar su presión arterial en casa. A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

10.3 Para los pacientes con diabetes e hipertensión, los objetivos de presión arterial deben individualizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente. B

10.4 Para las personas con diabetes e hipertensión con mayor riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular aterosclerótica existente [ASCVD] o riesgo de ASCVD a 10 años ≥15%), un objetivo de presión arterial de <130/80 mmHg puede ser apropiado, si puede ser seguro alcanzado B

10.5 Para personas con diabetes e hipertensión con menor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años <15 %), tratar hasta un objetivo de presión arterial de <140/90 mmHg. A

10.6 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión preexistente, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal deficiente. mi

INTERVENCIÓN DE ESTILO DE VIDA

10.7 Para los pacientes con presión arterial >120/80 mmHg, la intervención en el estilo de vida consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación al estilo de los Enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés) que incluye la reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la ingesta de potasio, la moderación de la ingesta de alcohol y el aumento de la actividad física. actividad. A

INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS

10.8 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥140/90 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciar y ajustar oportunamente la terapia farmacológica para lograr los objetivos de presión arterial. A

10.9 Los pacientes con presión arterial confirmada en el consultorio ≥160/100 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciar y ajustar a tiempo dos medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola pastilla que haya demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. A

10.10 El tratamiento de la hipertensión debe incluir clases de fármacos que hayan demostrado reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes. Los inhibidores de la ECA o los bloqueadores de los receptores de angiotensina se recomiendan como tratamiento de primera línea para la hipertensión en personas con diabetes y enfermedad de las arterias coronarias. A

10.11 Por lo general, se requiere una terapia con múltiples medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial. Sin embargo, no deben utilizarse combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina ni combinaciones de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina con inhibidores directos de la renina. A

10.12 Un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina, a la dosis máxima tolerada indicada para el tratamiento de la presión arterial, es el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en pacientes con diabetes y una relación albúmina-creatinina urinaria ≥300 mg/g de creatinina A o 30–299 mg/g de creatinina. B Si no se tolera una clase, la otra debe ser sustituida. B

10.13 Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, un bloqueador del receptor de angiotensina o un diurético, la creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada y los niveles de potasio sérico deben controlarse al menos una vez al año. B

GESTIÓN DE LÍPIDOS

10.15 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); aplicación de un patrón de alimentación de estilo mediterráneo o enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH); reducción de grasas saturadas y grasas trans; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos n-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y se debe recomendar el aumento de la actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular aterosclerótica en pacientes con diabetes. A

10.16 Intensificar la terapia de estilo de vida y optimizar el control glucémico para pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL [1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/dL [1,0 mmol/L] para hombres, < 50 mg/dL [1,3 mmol/L] para mujeres). C

TERAPIA CONTINUA Y MONITOREO CON PANEL DE LÍPIDOS

10.17 En adultos que no toman estatinas u otra terapia hipolipemiante, es razonable obtener un perfil de lípidos en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia. si está indicado. E

10.18 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, 4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y luego anualmente, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta a la terapia e informar la adherencia a la medicación. mi

TRATAMIENTO CON ESTATINAS – PREVENCIÓN PRIMARIA

10.19 Para pacientes con diabetes de 40 a 75 años sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia de estilo de vida. A

10.20 Para pacientes con diabetes de 20 a 39 años de edad con factores de riesgo adicionales de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, puede ser razonable iniciar la terapia con estatinas además de la terapia de estilo de vida. C

10.21 En pacientes con diabetes de alto riesgo, especialmente aquellos con múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o de 50 a 70 años, es razonable usar una terapia de alta intensidad con estatinas. B

10.22 En adultos con diabetes y un riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años del 20 % o más, puede ser razonable agregar ezetimiba a la terapia con estatinas máximamente tolerada para reducir los niveles de colesterol LDL en un 50 % o más. C

TRATAMIENTO CON ESTATINAS – PREVENCIÓN SECUNDARIA

10.23 Para los pacientes de todas las edades con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la terapia con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia del estilo de vida. A

10.24 Para los pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica considerados de muy alto riesgo utilizando criterios específicos, si el colesterol LDL es ≥70 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatina, considerar agregar una terapia adicional para reducir el LDL (como ezetimiba o un inhibidor de PCSK9). A

10.25 Para los pacientes que no toleran la intensidad prevista, se debe utilizar la dosis de estatina máxima tolerada. E

10.26 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar el tratamiento con estatinas. B

10.27 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar la terapia con estatinas después de discutir los beneficios y riesgos potenciales. C

10.28 La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo. B

TRATAMIENTO DE OTRAS FRACCIONES U OBJETIVOS DE LIPOPROTEÍNAS

10.29 Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dL, evalúe las causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis. C

10.30 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o no en ayunas 175–499 mg/dl), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o renal crónica y/o enfermedad nefrótica). síndrome, hipotiroidismo) y medicamentos que elevan los triglicéridos. C

10.31 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica u otros factores de riesgo cardiovascular que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos elevados (135–499 mg/dL), se puede considerar la adición de etilo de icosapento para reducir el riesgo cardiovascular. A

OTRA TERAPIA COMBINADA

10.32 No se ha demostrado que el tratamiento combinado con estatinas y fibratos mejore los resultados de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y, por lo general, no se recomienda.

10.33 No se ha demostrado que una terapia de combinación de estatina más niacina brinde un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatina sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda . A

AGENTES ANTIPLAQUETARIOS

10.34 Usar la terapia con aspirina (75–162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A

10.35 Para pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y alergia a la aspirina documentada, se debe usar clopidogrel (75 mg/día). B

10.36 La terapia antiplaquetaria doble (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este período. A

10.37 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual para pacientes con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.38 La terapia combinada con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán se debe considerar para pacientes con enfermedad arterial coronaria y/o periférica estable y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos importantes en las extremidades y cardiovasculares. Unaterapia con aspirina

10.39 (75-162 mg/día) puede considerarse como una estrategia de prevención primaria en aquellos con diabetes que tienen un mayor riesgo cardiovascular, después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del riesgo de sangrado. A

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR – DETECCIÓN

10.40 En pacientes asintomáticos, no se recomienda la detección rutinaria de la enfermedad de las arterias coronarias, ya que no mejora los resultados, siempre que se traten los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. A

10.41 Considerar investigaciones para la enfermedad de las arterias coronarias en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable, malestar torácico); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada, incluidos soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o enfermedad arterial periférica; o anomalías en el electrocardiograma (p. ej., ondas Q). mi

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR – TRATAMIENTO

10.42 Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o enfermedad renal establecida, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 o un agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 con beneficio demostrado en la enfermedad cardiovascular (Tabla 10.3B y Tabla 10.3C) como como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo cardiovascular y/o hipoglucemiantes. A

10.42a En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad renal diabética, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores y /u hospitalización por insuficiencia cardiaca. A

10.42b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. A

10.42c En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, terapia combinada con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio cardiovascular demostrado y un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón con beneficio cardiovascular demostrado puede considerarse para la reducción adicional del riesgo de eventos cardiovasculares y renales adversos. A

10.43 En pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardíaca establecida con fracción de eyección reducida, se recomienda un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y muerte cardiovascular. A

10.44 En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica conocida, particularmente enfermedad de las arterias coronarias, se recomienda la terapia con un inhibidor de la ECA o un bloqueador del receptor de angiotensina para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. A

10.45 En pacientes con infarto de miocardio previo, los bloqueadores beta deben continuarse durante 3 años después del evento. B

10.46 El tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida debe incluir un β-bloqueador con un beneficio comprobado en los resultados cardiovasculares, a menos que esté contraindicado. A10.47 En pacientes con diabetes tipo 2 con insuficiencia cardíaca estable, se puede continuar con la metformina para reducir la glucosa si la tasa de filtración glomerular estimada permanece >30 ml/min/1,73 m2, pero debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con insuficiencia cardíaca. B

Enfermedad renal crónica y gestión de riesgos

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA – DETECCIÓN

11.1a Al menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria (p. ej., cociente entre albúmina y creatinina en orina puntual) y la tasa de filtración glomerular estimada en pacientes con diabetes tipo 1 con una duración de ≥5 años y en todos los pacientes con diabetes tipo 2 independientemente de tratamiento. B

11.1b Los pacientes con diabetes y albúmina urinaria ≥300 mg/g de creatinina y/o una tasa de filtración glomerular estimada de 30 a 60 ml/min/1,73 m2 deben controlarse dos veces al año para guiar el tratamiento. B

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA – TRATAMIENTO

11.2 Optimizar el control de la glucosa para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. A

11.3a Para pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía diabética, se recomienda el uso de un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 en pacientes con una tasa de filtración glomerular estimada ≥25 ml/min/1,73 m2 y albúmina urinaria ≥300 mg/g de creatinina para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y los eventos cardiovasculares. A

11.3b En pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, considerar el uso adicional de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 para reducir el riesgo cardiovascular cuando la tasa de filtración glomerular estimada y la albúmina creatinina urinaria son ≥25 ml/min/1,73 m2 o ≥300 mg /g, respectivamente (Fig. 9.3). A

11.3c En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o progresión de la enfermedad renal crónica o que no pueden usar un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2, se recomienda un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona) para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica y eventos cardiovasculares (Tabla 9.2). A

11.3d En pacientes con enfermedad renal crónica que tienen ≥300 mg/g de albúmina urinaria, se recomienda una reducción del 30 % o más en mg/g de albúmina urinaria para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. B

11.4 Se recomienda la optimización del control de la presión arterial y la reducción de la variabilidad de la presión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica. A

11.5 No interrumpir el bloqueo del sistema renina-angiotensina por aumentos menores de la creatinina sérica (≤30 %) en ausencia de depleción de volumen. A

11.6 Para las personas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o superior no dependiente de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe ser de un máximo de 0,8 g/kg de peso corporal por día (la cantidad diaria recomendada). A Para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, ya que la desnutrición es un problema importante en algunos pacientes de diálisis. B

11.7 En pacientes no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina para aquellos con una proporción de albúmina a creatinina urinaria moderadamente elevada (30–299 mg/g de creatinina) B y se recomienda enfáticamente para aquellos con cociente albúmina/creatinina ≥300 mg/g de creatinina y/o tasa de filtración glomerular estimada <60 ml/min/1,73 m2. A

11.8 Controle periódicamente los niveles de potasio y creatinina sérica para detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina o cambios en el potasio cuando se usan inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina o diuréticos. B

11.9 No se recomienda un inhibidor de la ECA o un bloqueador de los receptores de angiotensina para la prevención primaria de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, proporción normal de albúmina a creatinina en orina (<30 mg/g de creatinina) y estimación normal. tasa de filtración glomerular. A

11.10 Los pacientes deben ser derivados para evaluación por un nefrólogo si tienen una tasa de filtración glomerular estimada <30 ml/min/1,73 m2. A11.11 Derivar de inmediato a un nefrólogo en caso de incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de manejo difíciles y enfermedad renal que progresa rápidamente. A

Retinopatía, neuropatía y cuidado de los pies

RETINOPATÍA DIABÉTICA

12.1 Optimizar el control glucémico para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A

12.2 Optimizar el control de la presión arterial y los lípidos séricos para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. A

DETECCIÓN DE RETINOPATÍA DIABÉTICA

12.3 Los adultos con diabetes tipo 1 deben someterse a un examen ocular completo y con dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista dentro de los 5 años posteriores al inicio de la diabetes. B

12.4 Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen ocular completo y con dilatación inicial realizado por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes. B

12.5 Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia está bien controlada, entonces se puede considerar la detección cada 1 o 2 años. Si hay algún nivel de retinopatía diabética, un oftalmólogo u optometrista debe repetir los exámenes posteriores de retina dilatada al menos una vez al año. Si la retinopatía está progresando o amenaza la vista, se requerirán exámenes con mayor frecuencia. B

12.6 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso a la detección de la retinopatía diabética pueden ser estrategias de detección adecuadas para la retinopatía diabética. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación oportuna para un examen ocular completo cuando esté indicado. B

12.7 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que planean quedarse embarazadas o que están embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. B

12.8 Se deben realizar exámenes oculares antes del embarazo o en el primer trimestre en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, y luego se debe monitorear a las pacientes cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía. B

TRATAMIENTO DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

12.9 Remita de inmediato a los pacientes con cualquier nivel de edema macular diabético, retinopatía diabética no proliferativa moderada o peor (un precursor de la retinopatía diabética proliferativa) o cualquier retinopatía diabética proliferativa a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en el manejo de la retinopatía diabética. Unaterapia de fotocoagulación con láser Panretinal

12.10 está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con retinopatía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía diabética no proliferativa grave. A

12.11 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular son una alternativa razonable a la fotocoagulación con láser panretinal tradicional para algunos pacientes con retinopatía diabética proliferativa y también reducen el riesgo de pérdida de visión en estos pacientes. A

12.12 Las inyecciones intravítreas de factor de crecimiento endotelial antivascular están indicadas como tratamiento de primera línea para la mayoría de los ojos con edema macular diabético que afecta el centro foveal y altera la agudeza de la visión. A

12.13 La fotocoagulación macular focal/en rejilla y las inyecciones intravítreas de corticosteroides son tratamientos razonables en ojos con edema macular diabético persistente a pesar de la terapia previa con factor de crecimiento endotelial antivascular o en ojos que no son candidatos para este enfoque de primera línea. A

12.14 La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia con aspirina para cardioprotección, ya que la aspirina no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. A

DETECCIÓN DE NEUROPATÍA

12.15 Todos los pacientes deben ser evaluados para detectar neuropatía diabética periférica a partir del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del diagnóstico de diabetes tipo 1 y al menos una vez al año a partir de entonces. B

12.16 La evaluación de la polineuropatía simétrica distal debe incluir una anamnesis cuidadosa y una evaluación de la temperatura o la sensación de pinchazo (función de las fibras pequeñas) y la sensación de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz (para la función de las fibras grandes). Todos los pacientes deben someterse a pruebas anuales de monofilamento de 10 g para identificar los pies en riesgo de ulceración y amputación. B

12.17 Los síntomas y signos de neuropatía autonómica deben evaluarse en pacientes con complicaciones microvasculares. mi

TRATAMIENTO DE NEUROPATÍA

12.18 Optimizar el control de la glucosa para prevenir o retrasar el desarrollo de neuropatía en pacientes con diabetes tipo 1 A y para retardar la progresión de la neuropatía en pacientes con diabetes tipo 2. B

12.19 Evaluar y tratar a los pacientes para reducir el dolor relacionado con la neuropatía diabética periférica B y los síntomas de la neuropatía autonómica y para mejorar la calidad de vida. E

12.20 Se recomiendan pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamientos farmacológicos iniciales para el dolor neuropático en la diabetes. A

CUIDADO DE LOS PIES

12.21 Realizar una evaluación integral de los pies al menos una vez al año para identificar los factores de riesgo de úlceras y amputaciones. B

12.22 A los pacientes con evidencia de pérdida sensorial o ulceración o amputación previa se les debe inspeccionar los pies en cada visita. B

12.23 Obtenga antecedentes de ulceración, amputación, pie de Charcot, angioplastia o cirugía vascular, tabaquismo, retinopatía y enfermedad renal y evalúe los síntomas actuales de neuropatía (dolor, ardor, entumecimiento) y enfermedad vascular (fatiga de piernas, claudicación). B

12.24 El examen debe incluir la inspección de la piel, la evaluación de las deformidades del pie, la evaluación neurológica (prueba de monofilamento de 10 g con al menos otra evaluación: pinchazo, temperatura, vibración) y la evaluación vascular, incluidos los pulsos en las piernas y los pies. B

12.25 Los pacientes con síntomas de claudicación o pulsos pedales disminuidos o ausentes deben ser referidos para el índice tobillo-brazo y para una evaluación vascular adicional, según corresponda. C

12.26 Se recomienda un enfoque multidisciplinario para personas con úlceras en los pies y pies de alto riesgo (p. ej., pacientes en diálisis y aquellos con pie de Charcot o úlceras o amputaciones previas). B

12.27 Derive a los pacientes que fuman o que tienen antecedentes de complicaciones previas en las extremidades inferiores, pérdida de la sensibilidad protectora, anomalías estructurales o enfermedad arterial periférica a especialistas en cuidado de los pies para recibir atención preventiva continua y vigilancia de por vida. C

12.28 Proporcionar educación preventiva general sobre el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. B

12.29 Se recomienda el uso de calzado terapéutico especializado para pacientes con diabetes de alto riesgo, incluidos aquellos con neuropatía grave, deformidades en los pies, úlceras, formación de callos, mala circulación periférica o antecedentes de amputación. B

Adultos mayores

RESUMEN DE ADULTOS MAYORES

13.1 Considerar la evaluación de los dominios médicos, psicológicos, funcionales (capacidades de autocontrol) y sociales en adultos mayores para proporcionar un marco para determinar objetivos y enfoques terapéuticos para el control de la diabetes. B

13.2 Detección de síndromes geriátricos (es decir, polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas, dolor persistente y fragilidad) en adultos mayores, ya que pueden afectar el autocontrol de la diabetes y disminuir la calidad de vida. B

FUNCIÓN NEUROCOGNITIVA

13.3 Se deben realizar exámenes de detección para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia para adultos de 65 años de edad o mayores en la visita inicial, anualmente y según corresponda. B

HIPOGLUCEMIA

13.4 Debido a que los adultos mayores con diabetes tienen un mayor riesgo de hipoglucemia que los adultos más jóvenes, los episodios de hipoglucemia deben determinarse y abordarse en las visitas de rutina. B

13.5 Para adultos mayores con diabetes tipo 1, se debe considerar el monitoreo continuo de glucosa para reducir la hipoglucemia. A

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

13.6 Los adultos mayores que por lo demás están sanos con pocas enfermedades crónicas coexistentes y una función cognitiva y un estado funcional intactos deben tener objetivos glucémicos más bajos (como A1C inferior al 7,0–7,5 % [53–58 mmol/mol]), mientras que aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes las enfermedades, el deterioro cognitivo o la dependencia funcional deben tener objetivos glucémicos menos estrictos (como A1C inferior al 8,0 % [64 mmol/mol]). C

13.7 Los objetivos glucémicos para algunos adultos mayores podrían relajarse razonablemente como parte de la atención individualizada, pero la hiperglucemia que provoque síntomas o el riesgo de complicaciones por hiperglucemia aguda debe evitarse en todos los pacientes. C

13.8 La detección de complicaciones de la diabetes debe individualizarse en adultos mayores. Se debe prestar especial atención a las complicaciones que conducirían a un deterioro funcional. C

13.9 El tratamiento de la hipertensión a niveles objetivo individualizados está indicado en la mayoría de los adultos mayores. C

13.10 El tratamiento de otros factores de riesgo cardiovascular debe individualizarse en adultos mayores considerando el marco temporal de beneficio. La terapia de reducción de lípidos y la terapia con aspirina pueden beneficiar a las personas con una esperanza de vida al menos igual al período de tiempo de los ensayos de prevención primaria o de intervención secundaria. mi

GESTIÓN DEL ESTILO DE VIDA

13.11 Se recomienda una nutrición y un consumo de proteínas óptimos para los adultos mayores; Se debe alentar el ejercicio regular, incluida la actividad aeróbica, el ejercicio con pesas y/o el entrenamiento de resistencia, en todos los adultos mayores que pueden participar de manera segura en tales actividades. B

13.12 Para adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso/obesidad y capacidad para hacer ejercicio de manera segura, se debe considerar una intervención intensiva en el estilo de vida centrada en cambios en la dieta, actividad física y pérdida de peso modesta (p. ej., 5–7 %) por sus beneficios sobre la calidad de vida, la movilidad y el funcionamiento físico, y el control de los factores de riesgo cardiometabólico. A

TERAPIA FARMACOLÓGICA

13.13 En adultos mayores con diabetes tipo 2 con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren las clases de medicamentos con bajo riesgo de hipoglucemia. B

13.14 El tratamiento excesivo de la diabetes es común en adultos mayores y debe evitarse. B

13.15 Se recomienda la desintensificación (o simplificación) de regímenes complejos para reducir el riesgo de hipoglucemia y polifarmacia, si se puede lograr dentro del objetivo de A1C individualizado. B

13.16 Considere los costos de la atención y las reglas de cobertura del seguro al desarrollar planes de tratamiento para reducir el riesgo de incumplimiento relacionado con los costos. B

TRATAMIENTO EN CENTROS DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA Y HOGARES DE ANCIANOS

13.17 Considerar la educación diabética para el personal de los centros de atención y rehabilitación a largo plazo para mejorar el control de los adultos mayores con diabetes. E

13.18 Los pacientes con diabetes que residen en centros de atención a largo plazo necesitan una evaluación cuidadosa para establecer objetivos glucémicos individualizados y elegir los agentes hipoglucemiantes apropiados en función de su estado clínico y funcional. mi

ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

13.19 Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, los proveedores deben iniciar conversaciones sobre los objetivos y la intensidad de la atención. No es necesario un control estricto de la glucosa y la presión arterial E, y se puede considerar la simplificación de los regímenes. De manera similar, la intensidad del control de los lípidos se puede relajar y puede ser apropiado retirar la terapia para reducir los lípidos. A

13.20 La comodidad general, la prevención de síntomas angustiantes y la preservación de la calidad de vida y la dignidad son objetivos principales para el control de la diabetes al final de la vida. C

Manejo de la diabetes en el embarazo

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN

15.1 Comenzando en la pubertad y continuando en todas las mujeres con diabetes y potencial reproductivo, el asesoramiento previo a la concepción debe incorporarse a la atención diabética de rutina. A

15.2 Se debe analizar la planificación familiar y se debe prescribir y usar un método anticonceptivo eficaz (con consideración de anticonceptivos reversibles de acción prolongada) hasta que el régimen de tratamiento y la A1C de la mujer estén optimizados para el embarazo. A

15.3 El asesoramiento previo a la concepción debe abordar la importancia de lograr niveles de glucosa tan cerca de lo normal como sea posible con seguridad, idealmente A1C <6,5 % (48 mmol/mol), para reducir el riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía, parto prematuro y otros complicaciones A

ATENCIÓN PREVIA A LA CONCEPCIÓN

15.4 Idealmente, las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo deben ser tratadas desde antes de la concepción en una clínica multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina materno-fetal, un nutricionista dietista registrado y un especialista en atención y educación en diabetes, cuando esté disponible. B

15.5 Además de la atención enfocada en lograr los objetivos glucémicos A, la atención preconcepcional estándar debe aumentarse con un enfoque adicional en nutrición, educación diabética y detección de comorbilidades y complicaciones diabéticas. mi

15.6 Las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que estén planeando un embarazo o que hayan quedado embarazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo y/o progresión de la retinopatía diabética. Idealmente, los exámenes de los ojos dilatados deben realizarse antes del embarazo o en el primer trimestre, y luego las pacientes deben ser monitoreadas cada trimestre y durante 1 año después del parto, según lo indique el grado de retinopatía y según lo recomiende el oftalmólogo. B

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN EL EMBARAZO

15.7 Se recomienda el autocontrol posprandial y en ayunas de la glucosa en sangre tanto en la diabetes mellitus gestacional como en la diabetes preexistente en el embarazo para lograr niveles óptimos de glucosa. Los objetivos de glucosa son glucosa plasmática en ayunas <95 mg/dl (5,3 mmol/l) y glucosa posprandial de 1 h <140 mg/dl (7,8 mmol/l) o glucosa posprandial de 2 h <120 mg/dl (6,7 mmol/l). L). Algunas mujeres con diabetes preexistente también deben medir la glucosa en sangre antes de las comidas. B

15.8 Debido al aumento del recambio de glóbulos rojos, la A1C es ligeramente más baja en el embarazo normal que en las mujeres no embarazadas normales. Idealmente, el objetivo de A1C en el embarazo es <6 % (42 mmol/mol) si esto se puede lograr sin una hipoglucemia significativa, pero el objetivo puede reducirse a <7 % (53 mmol/mol) si es necesario para prevenir la hipoglucemia. B

15.9 Cuando se usa además del control de glucosa en sangre pre y posprandial, el control continuo de glucosa puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo. B

15.10 Cuando se utiliza además de la monitorización de la glucosa en sangre dirigida a los objetivos preprandiales y posprandiales tradicionales, la monitorización continua de la glucosa en tiempo real puede reducir la macrosomía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado con diabetes tipo 1. B

15.11 Las métricas de monitoreo continuo de la glucosa se pueden usar además del autocontrol de la glucosa en sangre, pero no se deben usar como un sustituto, para lograr los objetivos glucémicos pre y posprandiales óptimos. E

15.12 Los cálculos de indicadores de manejo de glucosa y A1C estimados comúnmente utilizados no deben usarse en el embarazo como estimaciones de A1C. C

MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

15.13 El cambio de comportamiento en el estilo de vida es un componente esencial del control de la diabetes mellitus gestacional y puede ser suficiente para el tratamiento de muchas mujeres. Se debe agregar insulina si es necesario para alcanzar los objetivos glucémicos. A

15.14 La insulina es el medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la diabetes mellitus gestacional. La metformina y la gliburida no deben usarse como agentes de primera línea, ya que ambos atraviesan la placenta hacia el feto. A Otros medicamentos hipoglucemiantes orales e inyectables sin insulina carecen de datos de seguridad a largo plazo.

15.15 La metformina, cuando se usa para tratar el síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación, debe suspenderse al final del primer trimestre. A

15.16 Las visitas de telesalud para mujeres embarazadas con diabetes mellitus gestacional mejoran los resultados en comparación con la atención presencial estándar. A

MANEJO DE DIABETES TIPO 1 PREEXISTENTE Y DIABETES TIPO 2 EN EL EMBARAZO: USO DE INSULINA

15.17 Se debe usar insulina para el control de la diabetes tipo 1 en el embarazo. R La insulina es el agente preferido para el control de la diabetes tipo 2 en el embarazo. B

15.18 Tanto las inyecciones diarias múltiples como la tecnología de bomba de insulina pueden usarse en embarazos complicados por diabetes tipo 1. C

PREECLAMPSIA Y ASPIRINA

15.19 A las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 se les debe recetar aspirina en dosis bajas de 100 a 150 mg/día a partir de las 12 a 16 semanas de gestación para reducir el riesgo de preeclampsia. La dosis de EA de 162 mg/día puede ser aceptable E; actualmente, en los EE. UU., la aspirina en dosis bajas está disponible en tabletas de 81 mg.

CONSIDERACIONES SOBRE EL EMBARAZO Y LAS DROGAS

15.20 En pacientes embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de presión arterial de 110–135/85 mmHg con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna A acelerada y minimizar el crecimiento fetal deficiente. E

15.21 Los medicamentos potencialmente dañinos durante el embarazo (es decir, los inhibidores de la ECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina, las estatinas) deben suspenderse en la concepción y evitarse en mujeres sexualmente activas en edad fértil que no usan métodos anticonceptivos confiables. B

ATENCIÓN POSPARTO

15.22 La resistencia a la insulina disminuye drásticamente inmediatamente después del parto, y los requisitos de insulina deben evaluarse y ajustarse, ya que a menudo son aproximadamente la mitad de los requisitos previos al embarazo para los primeros días posteriores al parto. C

15.23 Se debe discutir e implementar un plan anticonceptivo con todas las mujeres con diabetes en edad reproductiva. A

15.24 Examine a las mujeres con antecedentes recientes de diabetes mellitus gestacional entre las 4 y las 12 semanas posteriores al parto, utilizando la prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 g y criterios de diagnóstico clínicamente apropiados que no sean de embarazo. B

15.25 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional con prediabetes deben recibir intervenciones intensivas en el estilo de vida y/o metformina para prevenir la diabetes. A

15.26 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben someterse a exámenes de detección de por vida para el desarrollo de diabetes tipo 2 o prediabetes cada 1 a 3 años. B

15.27 Las mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional deben buscar pruebas de detección de diabetes antes de la concepción y atención previa a la concepción para identificar y tratar la hiperglucemia y prevenir malformaciones congénitas. E

15.28 La atención posparto debe incluir evaluación psicosocial y apoyo para el autocuidado. mi

Atención de la diabetes en el hospital

ESTÁNDARES DE PRESTACIÓN DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

16.1 Realice una prueba de A1C en todos los pacientes con diabetes o hiperglucemia (glucosa en sangre >140 mg/dL [7,8 mmol/L]) admitidos en el hospital si no se realizó en los 3 meses anteriores. B

16.2 La insulina debe administrarse utilizando protocolos escritos o computarizados validados que permitan ajustes predefinidos en la dosis de insulina en función de las fluctuaciones glucémicas. B

PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA DIABETES EN EL HOSPITAL

16.3 Cuando atienda a pacientes hospitalizados con diabetes, consulte con un equipo especializado en control de diabetes o glucosa cuando sea posible. C

OBJETIVOS GLUCÉMICOS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

16.4 La terapia con insulina debe iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente a partir de un umbral ≥180 mg/dL (10,0 mmol/L) (comprobado en dos ocasiones). Una vez que se inicia la terapia con insulina, se recomienda un rango objetivo de glucosa de 140 a 180 mg/dL (7.8 a 10.0 mmol/L) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y no crítico. A

16,5 Los objetivos más estrictos, como 110–140 mg/dL (6,1–7,8 mmol/L), pueden ser apropiados para pacientes seleccionados si se pueden lograr sin una hipoglucemia significativa. C

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

16.6 La insulina basal o un régimen de corrección de insulina basal más bolo es el tratamiento preferido para los pacientes hospitalizados que no están en estado crítico con una ingesta oral deficiente o aquellos que no toman nada por la boca. A

16.7 Un régimen de insulina con componentes basales, prandiales y de corrección es el tratamiento preferido para pacientes hospitalizados no críticos con una buena ingesta nutricional. A

16.8 Se desaconseja encarecidamente el uso de un régimen de insulina de escala móvil únicamente en el entorno hospitalario para pacientes hospitalizados. A

HIPOGLUCEMIA

16.9 Cada hospital o sistema hospitalario debe adoptar e implementar un protocolo de manejo de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar la hipoglucemia para cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital deben documentarse en la historia clínica y rastrearse para mejorar la calidad/evaluación de la calidad. E

16.10 Para pacientes individuales, los regímenes de tratamiento deben revisarse y cambiarse según sea necesario para prevenir una mayor hipoglucemia cuando se documente un valor de glucosa en sangre de <70 mg/dL (3,9 mmol/L). C