Visita médica: Sepsis 2021

Ronda de preguntas sobre sepsis en el pase de visita:

1. Qué mide el qSOFA ?
   El qSOFA utiliza tres variables para predecir la muerte y la estancia prolongada en la UCI en pacientes con sepsis conocida o sospechada: una puntuación de coma de Glasgow < 15, una frecuencia respiratoria ≥ 22 respiraciones/min y una presión arterial sistólica ≤ 100 mm Hg. 
2. El qSOFA es la unica escala que podemos usar para detectar SEPSIS?
   Aunque la presencia de un qSOFA positivo debería alertar al médico sobre la posibilidad de sepsis en todos los entornos de recursos; Dada la poca sensibilidad del qSOFA, el panel emitió una fuerte recomendación en contra de su uso como herramienta de detección única.
3. En qué momento debemos medir el lactato?
   Actualmente se recomienda su uso como parte del paquete de sepsis SSC Hour-1 para aquellos pacientes con sepsis, y un lactato elevado es parte de la definición de shock séptico Sepsis-3.

4. Por qué debemos medir el lactato?
La asociación del nivel de lactato con la mortalidad en pacientes con sospecha de infección y sepsis está bien establecida.

5. Reanimación inicial: Cual es el vol de liquido que debemos administrar?
 sugerimos que se administren al menos 30 ml/kg de líquido cristaloide intravenoso dentro de las primeras 3 horas de reanimación.

6. Cuales son la medidas dinámicas para guiar la reanimación?
Los parámetros dinámicos incluyen la respuesta a una elevación pasiva de la pierna o un bolo de líquido, utilizando el volumen sistólico (SV), la variación del volumen sistólico (SVV), la variación de la presión del pulso (PPV) o la ecocardiografía, cuando esté disponible.

7.  Cual es PAM recomendada para pacientes que usan vasopresores?
Para adultos con shock séptico que toman vasopresores, recomendamos una presión arterial media (PAM) objetivo inicial de 65 mm Hg sobre objetivos de PAM más altos.

8. Si un paciente requiere ingreso a UCI, en cuanto tiempo después de tomar la decisión debe ingresar?
Para adultos con sepsis o shock séptico que requieren ingreso en la UCI, sugerimos ingresar a los pacientes en la UCI dentro de las 6 horas.

9. Cuando sospechamos de shock septico o sepsis probable, en que momento debemos de administrar el antibiótico?
Para adultos con posible shock séptico o una alta probabilidad de sepsis, recomendamos administrar antimicrobianos inmediatamente, idealmente dentro de la primera hora de reconocimiento.

10. En caso de tener a un paciente con posible sepsis sin shock, hasta cuanto tiempo demos esperar como máximo para administrar los antibióticos?

Para adultos con posible sepsis sin shock, sugerimos un curso de investigación rápida por tiempo limitado y, si persiste la preocupación por la infección, la administración de antimicrobianos dentro de las 3 horas desde el momento en que se reconoció por primera vez la sepsis

11.  La procalcitonina nos ayuda para decidir el inicio de antibioticos?
Para adultos con sospecha de sepsis o shock séptico , sugerimos no usar procalcitonina más evaluación clínica para decidir cuándo comenzar con los antimicrobianos, en comparación con la evaluación clínica sola.

12. En pacientes con sepsis o shock septico y alto riesgo de organismos MDR, que tipo de antibioticos usamos?
Para adultos con sepsis o shock séptico y alto riesgo de organismos multirresistentes (MDR), sugerimos usar dos antimicrobianos con cobertura para gramnegativos para el tratamiento empírico en lugar de un agente gramnegativo.

Y si el riesgo es bajo: Para adultos con sepsis o shock séptico y bajo riesgo de organismos MDR, sugerimos no usar dos agentes gramnegativos para el tratamiento empírico, en comparación con un agente gramnegativo.

13. Cuales son los factores de riesgo para infección por hongos?

14. Antibióticos: Cómo debemos de administrar los antibióticos? En bolo o infusión?
Para adultos con sepsis o shock séptico , sugerimos usar una infusión prolongada de betalactámicos para el mantenimiento (después de un bolo inicial) en lugar de una infusión en bolo convencional.

15. Cual es la utilidad de la procalcitonina para suspender antibioticos?
 Para adultos con un diagnóstico inicial de sepsis o shock séptico y un control adecuado de la fuente donde la duración óptima de la terapia no está clara, sugerimos usar procalcitonina Y evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antimicrobianos en lugar de solo la evaluación clínica.

16. Qué tipo de solución usamos para la reanimación?
Para adultos con sepsis o shock séptico , recomendamos usar cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación.

17. Mencione ejemplos de cristaloides balanceados?
Fluidos con una concentración de cloruro más baja, ya sea solución de Ringer (Hartmann) o Plasma-Lyte A

18. Qué tipo de critaloides usamos en sepsis o shock séptico?
Para adultos con sepsis o shock séptico , sugerimos usar cristaloides balanceados en lugar de solución salina normal para la reanimación.

19. En qué casos usamos albumina?
Usar albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides en lugar de usar cristaloides solos.

20. Vasopresores. Cual es vasopresor de primera linea?
Para adultos con shock séptico , recomendamos usar norepinefrina como agente de primera línea sobre otros vasopresores. * en entornos donde no se dispone de norepinefrina, se puede utilizar la epinefrina o la dopamina como alternativa, 

21. En caso de usar norepinefrina y tener niveles inadecuado de PAM, qué vasopresor podemos agregar?
Para adultos con shock séptico en norepinefrina con niveles inadecuados de MAP, sugerimos agregar vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina.*Observación: en nuestra práctica, la vasopresina generalmente se inicia cuando la dosis de norepinefrina está en el rango de 0,25 a 0,5 μg/kg/min.

22. En caso de tener niveles inadecuados de MAP a pesar de norepinefrina y vasopresina, qué vasopresor podemos agregar?
Epinefrina

23. En pacientes con shock séptico y disfunción cardiaca con hipoperfusión persistente a pesar de un estado de volumen y presión arterial adecuados, qué fármaco podemos agregar?
Se sugeriere agregar dobutamina a la norepinefrina o usar epinefrina sola.

24. Para adultos con shock séptico y un requerimiento continuo de terapia vasopresora, que fármaco podemos añadir?
Corticosteroides IV.
El corticosteroide típico que se usa en adultos con shock séptico es hidrocortisona IV en una dosis de 200 mg/d administrada como 50 mg por vía intravenosa cada 6 horas o como una infusión continua. Se sugiere comenzar con una dosis de noradrenalina o adrenalina ≥ 0,25 mcg/kg/min al menos 4 horas después del inicio.

25 Es recomendable usar inmunoglobulinas?
Para adultos con sepsis o shock séptico , sugerimos no usar inmunoglobulinas intravenosas

26. En casos debemos profilaxis para ulceras gastrointestinales?
Para adultos con sepsis o shock séptico , y que tienen factores de riesgo de sangrado gastrointestinal

27. Qué fármaco usamos para la profilaxis de tromboembolismo venoso?
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) en lugar de heparina no fraccionada (HNF) para la profilaxis de TEV.

28. Cuando iniciamos terapia con insulina?
Iniciar la terapia con insulina a un nivel de glucosa de ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L). Después del inicio de una terapia con insulina, un rango objetivo típico de glucosa en sangre es de 144 a 180 mg/dL (8 a 10 mmol/L).

29. Es recomendable usar vitamina C?
Para adultos con sepsis o shock séptico , sugerimos no usar vitamina C IV.

30. En que casos usamos bicarbonato?
Para adultos con shock séptico , acidemia metabólica severa (pH ≤ 7.2) y AKI (puntuación AKIN 2 o 3), sugerimos usar terapia con bicarbonato de sodio.
No usar la terapia con bicarbonato de sodio para mejorar la hemodinámica o reducir los requerimientos de vasopresores.

31. Con respecto a la nutrición, cuando debemos iniciar la alimentación enteral?
Para los pacientes adultos con sepsis o shock séptico que pueden recibir alimentación enteral, sugerimos el inicio temprano (dentro de las 72 horas) de la nutrición enteral.