Análisis del SOAP

La sección de análisis es donde documenta sus pensamientos sobre los temas más destacados y el diagnóstico (o diagnóstico diferencial), que se basará en la información recopilada en las dos secciones anteriores.

  • Problemas relevantes: Clínicos / laboratorio / imagenes
  • Resultados de exámenes de laboratorio/imágenes
  • Diagnostico actual /diagnostico diferencial
  • Evolución clínica

Ejemplo de problemas relevantes :

  • “Tos productiva (esputo verde)”
  • “Dificultad para respirar cada vez mayor”
  • “Taquipnea (frecuencia respiratoria 22) e hipoxia (SpO 2 87% en aire)”
  • “Crepitantes basales derechos a la auscultación”
  • “Recuento elevado de glóbulos blancos (15 000) y PCR (80)”
  • “La radiografía de tórax reveló un aumento de la opacidad en la zona inferior derecha, compatible con la consolidación”

Documente su impresión del diagnóstico (o diagnóstico diferencial):

  • “Impresión: neumonía adquirida en la comunidad”
  • Infección del trato urinario, a descartar E. Coli BLEE
  • Edema de miembro inferior derecho, D/C TVP

Si el diagnóstico ya se conoce y los hallazgos de su evaluación se mantienen de acuerdo con ese diagnóstico, puede comentar si el paciente está mejorando o empeorando clínicamente :

  • “En el día 3 de tratamiento por neumonía adquirida en la comunidad”
  • “Reducción de la dificultad para respirar y mejora de la tos”
  • “Saturaciones de oxígeno 98% en aire, frecuencia respiratoria 15”
  • “PCR disminuyendo (20), recuento de glóbulos blancos disminuyendo (11)”
  • “Impresión: resolución de la neumonía adquirida en la comunidad”

Ejemplo 1:

Evaluación: Mujer de 23 años de edad con antecedentes de resfriado común y tos ferina, reporta dolor de garganta, fiebre y fatiga. El examen clínico sugiere faringitis bacteriana debido a la inflamación de los ganglios linfáticos y la presencia de manchas blancas en la garganta.
Dx:
Faringitis
Fiebre alta (causada por faringitis)
Fatiga

Ejemplo 2:

“Sra. K es una mujer de 85 años con antecedentes médicos de múltiples infecciones del tracto urinario que acudió a la sala de emergencias con disuria, fatiga y fiebre secundaria a una nueva infección del tracto urinario. Ahora está clínicamente estable y ha pasado de los antibióticos intravenosos a los orales”.

Si con esto no te queda claro, acá te dejo la ayuda versión extendida para Dummies:

Que tiene tu paciente? Diabetes, hipertensión y pielonefritis. Vamos a desglosar uno por uno en base a preguntas:

  • Cual es su diagnostico?
  • Como va tu paciente? cuantos días lleva? evolución favorable, desfavorable, estacionario,
  • Examen físico: signo y síntoma nuevo o alguno que haya desaparecido?
  • Algún medicamento que requiera ser contado?
  • Algún examen de laboratorio nuevo relevante? Valores mejoraron o empeoraron
  • Algún examen que se pida hoy día? (esto seria parte del plan, pero se integra muy bien con el Análisis)
  • Se hace interconsultas?
  • Esta pasando algo más? Problemas sociales? Informaste algo relevante a los familiares?

Y quedaría asi, paciente con Pielonefritis, en su 5to día en hospitalizacíón, con evolución favorable, persiste con nauseas, no ha presentado vomito (o ultimo vomito ayer a las5pm), al examen físico el dolor en punto reno ureteral superior ha disminuido. Actualmente se encuentra en su 4to día con ceftriaxona. Hemograma del día de hoy se muestra 12mil leucocitos, a diferencia del hemograma de hace dos días el valor ha disminuido (otra forma: Hemograma actual muestra disminución de leucocitosis). Se deja orden de PCR para mañana a las 6am con el fin de evaluar evolución del cuadro infecciosa. Se hace interconsulta a servicio social por que paciente no cuenta con familiares en esta ciudad. Se logra contactar con familiar que vive en Canadá y se le explica el caso del paciente a las 3pm. Famliar indica que estará llegando el día 15/02/2022

  • Recodemos que el paciente también tiene otros diagnosticó como hipertensión y diabetes. Si todo esta controlado colocamos continuamos así:

A. Con respecto al diagnostico de hipertensión arterial, el paciente controla sus presiones arteriales, con respecto a la diabetes, se encuentra con glucosas en rango normal
B. Otra forma: Con respecto al diagnostico de hipertensión arterial, paciente mantiene presiones por debajo de 140/90, con respecto a la diabetes, paciente presenta glucosas por debajo de 14