Se debe presentar el caso del paciente según el siguiente orden:
- Paciente (varón/mujer) de …. años
- Con los siguientes antecedentes…. (Enfermedad, tiempo de enfermedad, tratamiento habitual)
- Ingresa por emergencia / consultorio hace…. días
- Con un tiempo de enfermedad de……..
- Caracterizado por …. (relato cronológico de la enfermedad)
- Al llegar a emergencia presenta las siguientes funciones vitales….
- Al examen físico de emergencia encuentran lo siguiente….
- Es catalogado con los diagnosticos de….
- Y se toman los siguientes examenes (se relatan los examenes del día en que llega al hospital y los subsiguientes)
- Actualmente el paciente se encuentra con el diagnostico de ….
- En tratamiento con….
- Evolución…. (favorable, tórpida, desfavorable)
- El día de hoy el paciente se encuentra (Subjetivo y Objetivo)
- Y el plan propuesto, exámenes pendientes son los siguientes
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