Lupus 2019 EULAR

Criterios de clasificación para LUPUS

Resultados Los criterios de clasificación EULAR / ACR 2019 para LES incluyen ANA positivo al menos una vez como criterio de entrada obligatoria; seguido de criterios aditivos ponderados agrupados en siete dominios clínicos (constitucionales, hematológicos, neuropsiquiátricos, mucocutáneos, serosos, musculoesqueléticos, renales) y tres inmunológicos (anticuerpos antifosfolípidos, proteínas del complemento, anticuerpos específicos de LES) y ponderados de 2 a 10. Pacientes acumulados Se clasifican ≥10 puntos. En la cohorte de validación, los nuevos criterios tenían una sensibilidad del 96.1% y una especificidad del 93.4%, en comparación con una sensibilidad del 82.8% y una especificidad del 93.4% del ACR 1997 y una sensibilidad del 96.7% y una especificidad del 83.7% de los criterios de Systemic Lupus International Collaborating Clinics 2012 .

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Los nuevos criterios de clasificación del LES han de cumplir varios requisitos básicos:

1) diagnosticar la enfermedad a las personas con LES autoinmune verdadero
2) no diagnosticar el LES en casos de enfermedades imitadoras del LES, como infecciones víricas, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, enfermedades del sistema hematopoyético, síndrome antifosfolípido primario, anemia hemolítica autoinmune o síndrome hemolítico urémico
3) determinar cuantitativamente la importancia de cada síntoma
4) permitir el diagnóstico de la enfermedad lo más temprano posible (antes de un estadio de lesiones orgánicas avanzadas)
5) permitir el diagnóstico de LES en niños

El criterio inicial es constatar la presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) en un título ≥1:80 al menos una vez. Para ello, se lleva a cabo una inmunofluorescencia indirecta en células HEp-2 (o un ensayo equivalente). Los criterios se agrupan en 7 dominios clínicos y 3 dominios inmunológicos (tabla 1). La mayoría de los dominios contienen varios síntomas. A cada síntoma se le asigna una cantidad de puntos determinada para marcar su relevancia clínica. Para calcular la puntuación total del paciente, se elige el síntoma con mayor puntuación de cada dominio. Además, es suficiente con que lo haya sufrido en cualquier momento. No tiene por qué incidir en el momento de la evaluación. Se deben descartar otras causas no relacionadas con el LES que puedan haber generado los síntomas, p. ej. otras enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo, infecciones, neoplasias, efectos de fármacos, enfermedades del sistema hematopoyético y enfermedades cutáneas. La validación de los nuevos criterios ha demostrado que su sensibilidad es similar (96,1 % vs. 96,7 %) y su especificidad es superior (93,4 % vs. 83,7 %) a los criterios de 2012.

Un enfermo entra en la clasificación de LES si presenta anticuerpos antinucleares (ANA) en un título ≥1:80 en HEp-2 o en un ensayo equivalente, la suma de los puntos es ≥10 y al menos uno de los síntomas pertenece al dominio clínico.

 

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Recomendaciones para el manejo de pacientes con lupus eritematoso sistémico

Principios generales

El LES es una enfermedad multisistémica, en ocasiones limitada a uno o pocos órganos, diagnosticada por razones clínicas en presencia de anormalidades serológicas características.

La atención del LES es multidisciplinaria, se basa en una decisión compartida entre el médico y el paciente, y debe considerar los costos individuales, médicos y sociales.

El tratamiento del LES que amenaza los órganos y pone en peligro la vida incluye un período inicial de terapia inmunosupresora de alta intensidad para controlar la actividad de la enfermedad, seguido de un período más largo de terapia menos intensiva para consolidar la respuesta y prevenir las recaídas.

Los objetivos del tratamiento incluyen la supervivencia del paciente a largo plazo, la prevención del daño orgánico y la optimización de la calidad de vida relacionada con la salud.

Objetivos del tratamiento.

El tratamiento en el LES debe tener como objetivo la remisión o baja actividad de la enfermedad ( 2b / B ) y la prevención de brotes ( 2b / B ) en todos los órganos, mantenidos con la dosis más baja posible de glucocorticoides.

Los brotes de LES se pueden tratar de acuerdo con la gravedad de la afectación de los órganos ajustando las terapias en curso (glucocorticoides, agentes inmunomoduladores) a dosis más altas, cambiando o agregando nuevas terapias ( 2b / C ).

Tratamiento del LES

HCQ

HCQ se recomienda para todos los pacientes con LES ( 1b / A ), a menos que esté contraindicado, a una dosis que no exceda de 5 mg / kg / BW real ( 3b / C ).

En ausencia de factores de riesgo de toxicidad retiniana, el examen oftalmológico (mediante examen de campos visuales y / o tomografía de coherencia óptica-dominio espectral) debe realizarse al inicio del estudio, después de 5 años, y anualmente a partir de entonces ( 2b / B ).

GC

GC puede usarse a dosis y vías de administración que dependen del tipo y la gravedad de la afectación de los órganos ( 2b / C ).

Los pulsos de metilprednisolona intravenosa (generalmente 250-1000 mg por día, durante 1-3 días) proporcionan un efecto terapéutico inmediato y permiten el uso de una dosis inicial más baja de GC oral ( 3b / C ).

Para el tratamiento de mantenimiento crónico, la GC debe minimizarse a menos de 7,5 mg / día (equivalente a prednisona) ( 1b / B ) y, cuando sea posible, retirarse.

La pronta iniciación de los agentes inmunomoduladores puede acelerar la disminución gradual / discontinuación de GC ( 2b / B ).

Terapias inmunosupresoras

En pacientes que no responden al HCQ (solos o en combinación con GC) o pacientes que no pueden reducir el GC por debajo de las dosis aceptables para uso crónico, adición de agentes inmunomoduladores / inmunosupresores como metotrexato , (1b / B) azatioprina (2b / C ) o micofenolato (2a / B ) deben considerarse.

Los agentes inmunomoduladores / inmunosupresores pueden incluirse en la terapia inicial en casos de enfermedad que amenaza los órganos ( 2b / C ).

La ciclofosfamida se puede usar para el LES grave con riesgo para los órganos o la vida, así como la terapia de ‘rescate’ en pacientes que no responden a otros agentes inmunosupresores ( 2b / C ).

Productos biológicos

En pacientes con respuesta inadecuada al estándar de atención (combinaciones de HCQ y GC con o sin agentes inmunosupresores), definidos como actividad residual de la enfermedad que no permite la disminución gradual de los glucocorticoides y / o las recaídas frecuentes, el tratamiento complementario con belimumab debe ser considerado ( 1a / A ).

En la enfermedad refractaria a la enfermedad de órganos o con intolerancia / contraindicaciones a los agentes inmunosupresores estándar, se puede considerar el rituximab ( 2b / C ).

Manifestaciones específicas

Enfermedad de la piel

El tratamiento de primera línea de la enfermedad de la piel en el LES incluye agentes tópicos (GC, inhibidores de la calcineurina) ( 2b / B ), antipalúdicos (HCQ, quinacrina) ( 1a / A ) y / o GC sistémica (4 / C ).

En casos que no responden o que requieren dosis altas de GC, se puede agregar metotrexato (3a / B ), retinoides (4 / C), dapsona (4 / C) o micofenolato (4 / C ).

Enfermedad neuropsiquiátrica

La atribución a LES, en oposición a las manifestaciones neuropsiquiátricas no relacionadas con LES, es esencial y puede facilitarse mediante neuroimagen, investigación del líquido cefalorraquídeo, consideración de factores de riesgo (tipo y momento de la manifestación en relación con la aparición de lupus , edad del paciente, actividad de lupus no neurológica, presencia de aPL) y exclusión de factores de confusión ( 2b / C ).

El tratamiento de la enfermedad neuropsiquiátrica relacionada con LES incluye glucocorticoides / agentes inmunosupresores para manifestaciones consideradas que reflejan un proceso inflamatorio ( 1b / A ) y antiplaquetarios / anticoagulantes para manifestaciones aterotrombóticas / relacionadas con aPL ( 2b / C ).

Enfermedad hematológica

El tratamiento agudo de la trombocitopenia del lupus incluye GC en dosis altas (incluidos pulsos de metilprednisolona intravenosa) ( 4 / C ) y / o inmunoglobulina G intravenosa ( 4 / C ).

Para el mantenimiento de la respuesta, se pueden utilizar agentes inmunosupresores / ahorradores de GC como micofenolato (2b / C ), azatioprina (2b / C ) o ciclosporina (4 / C ).

Los casos refractarios pueden tratarse con rituximab (3a / C ) o ciclofosfamida (4 / C ).

Enfermedad renal

El reconocimiento temprano de los signos de afectación renal y, cuando está presente, la realización de una biopsia renal diagnóstica son esenciales para garantizar resultados óptimos (2b / B).

Se recomienda micofenolato (1a / A ) o ciclofosfamida intravenosa en dosis bajas (2a / B ) como tratamiento inicial (inducción), ya que tienen la mejor relación eficacia / toxicidad.

En pacientes con alto riesgo de insuficiencia renal (tasa de filtración glomerular reducida, presencia histológica de medias lunas fibrosas o necrosis fibrinoidea o atrofia tubular / fibrosis intersticial], se pueden considerar regímenes similares, pero también se pueden usar ciclofosfamida intravenosa en dosis altas ( 1b / A ).

Para la terapia de mantenimiento, se debe utilizar micofenolato (1a / A ) o azatioprina (1a / A ).

En casos con función renal estable / mejorada pero respuesta renal incompleta (proteinuria persistente> 0.8–1 g / 24 horas después de al menos 1 año de tratamiento inmunosupresor), la biopsia repetida puede distinguir las lesiones renales crónicas de las activas ( 4 / C ) .

El micofenolato se puede combinar con una dosis baja de un inhibidor de la calcineurina en el síndrome nefrótico grave ( 2b / C ) o con una respuesta renal incompleta ( 4 / C ), en ausencia de hipertensión no controlada, índice de cronicidad alto en la biopsia renal y / o reducción TFG.

Comorbilidades

Síndrome antifosfolípido

Todos los pacientes con LES deben ser examinados en el momento del diagnóstico de aPL ( 1a / A ).

Los pacientes con LES con perfil de aPL de alto riesgo (títulos medios / altos positivos persistentes o positividad múltiple) pueden recibir profilaxis primaria con agentes antiplaquetarios ( 2a / C ), especialmente si hay otros factores ateroscleróticos / trombofílicos, después de equilibrar el sangrado peligro.

Para la prevención secundaria (trombosis, complicación / pérdida del embarazo), el enfoque terapéutico debe ser el mismo que para el síndrome antifosfolípido primario ( 1b / B ).

Enfermedades infecciosas

Los pacientes con LES deben evaluarse para determinar los factores de riesgo generales y relacionados con la enfermedad de infecciones, como edad avanzada / fragilidad ( – / D ), diabetes mellitus ( – / D ), afectación renal ( 2b / B ), inmunosupresor / terapia biológica ( 1b-2b / BC ) y uso de GC ( 1a / A ).

Se recomiendan medidas preventivas generales (incluidas las inmunizaciones) y el reconocimiento temprano y el tratamiento de la infección / sepsis ( – / D ).

Enfermedad cardiovascular

Los pacientes con LES deben someterse a una evaluación periódica de los factores de riesgo tradicionales (1b / BC ) y relacionados con la enfermedad para la enfermedad cardiovascular, incluida la enfermedad persistentemente activa ( 1b / B ), aumento de la duración de la enfermedad ( 1b / A ), títulos medios / altos de aPL ( 1b / A ), afectación renal ( 1b / B ) (especialmente, proteinuria persistente y / o FG <60 ml / min) y uso crónico de GC ( 1b / B ).

Según su perfil de riesgo cardiovascular individual, los pacientes con LES pueden ser candidatos para estrategias preventivas como en la población general, incluidas las dosis bajas de aspirina (2b / D ) y / o agentes hipolipemiantes (2b / D ).

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LINK: https://ard.bmj.com/content/78/9/1151
LINK: https://ard.bmj.com/content/78/6/736

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