La epidemia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes tipo 2 no muestra señales de remisión. Aunque cada una de estas condiciones es un resultado médico importante y costoso, es la relación de estas enfermedades metabólicas con la enfermedad cardiovascular la que es fuerte y probablemente responsable de revertir las tendencias temporales de décadas de reducción de la mortalidad por enfermedad cardiovascular.
Importante es que el panorama de las terapias farmacológicas para tratar estas condiciones metabólicas ha aumentado dramáticamente. Por ejemplo, tres ensayos de resultados cardiovasculares utilizando agonistas del receptor del péptido-1 similar al glucagón (GLP-1), que también sirven como medicamentos efectivos para la pérdida de peso, han mostrado mejoras en múltiples factores de riesgo cardiovascular así como en resultados cardiovasculares importantes y mortalidad total. Tres inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) han mostrado beneficios en factores de riesgo cardiovascular y resultados cardiovasculares importantes, incluyendo insuficiencia cardíaca y mortalidad cardiovascular. Aunque los mecanismos para estos beneficios cardiovasculares siguen siendo inciertos, se extienden mucho más allá de la reducción de la glucemia y, por lo tanto, probablemente sean considerados como farmacéuticos «cardiometabólicos» diversos en lugar de simplemente medicamentos para la diabetes tipo 2.
Todavía falta aclarar quién se convierte en el médico de referencia cuando los pacientes obesos, con diabetes mellitus tipo 2 tratada con metformina y una hemoglobina glicosilada (HbA1c) del 8.2%, son hospitalizados por síndrome coronario agudo. Al alta, hay varios medicamentos que deben ser manejados, incluyendo estatinas de alta intensidad, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores del receptor de angiotensina, betabloqueantes y un régimen de doble antiagregación plaquetaria. En el seguimiento, pueden necesitarse terapias no estatinas para una mayor reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) o triglicéridos, y pueden ser necesarias titulaciones antihipertensivas para lograr objetivos más estrictos de presión arterial. Un cardiólogo, que puede no haber sido el médico de referencia durante la hospitalización, es más comúnmente la primera visita ambulatoria. ¿Tiene este médico el tiempo, la capacidad y la capacidad para manejar los medicamentos cardiovasculares tradicionales y también considerar la terapia con agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores del SGLT2?
Para el cuidado óptimo de los pacientes con enfermedad cardiovascular en 2019 y más allá, la comunidad médica debe responder a una pregunta crítica: ¿está la práctica de la cardiología dispuesta y capacitada para asumir al menos parte de la responsabilidad de la enfermedad cardiometabólica del paciente? Esto incluye tratar la obesidad, manejar la diabetes mellitus tipo 2 (es decir, establecer objetivos de HbA1c), modificar los medicamentos para la reducción de glucosa y, al prescribir un agonista del receptor GLP-1 o un inhibidor del SGLT2, evaluar los posibles efectos adversos de los medicamentos, incluidos náuseas y vómitos con los GLP-RAs inyectables e infecciones micóticas genitales o cetoacidosis diabética rara (a menudo con niveles casi normales de glucosa en plasma) con los inhibidores del SGLT2.
En 2019, creemos que casi todas las prácticas de cardiología están mal preparadas para asumir el papel de un endocrinólogo o un médico de atención primaria experimentado. Así, aunque el cardiólogo pueda entender la importancia y tener interés en prescribir la terapia con agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores del SGLT2, la atención primaria puede ser desviada a problemas en curso, incluyendo angina, insuficiencia cardíaca, arritmia cardíaca, sangrado relacionado con medicamentos y más. Se necesita desesperadamente un plan de seguimiento alternativo dirigido al manejo de la enfermedad cardiometabólica, en un sentido amplio.
Con ningún fin a la vista para los problemas médicos relacionados con una población envejecida e incrementando sedentaria y obesa con enfermedad cardiovascular, creemos que una nueva subespecialidad en medicina interna es más que oportuna y muy necesaria. En lugar de desviar a los pacientes entre cardiólogos, endocrinólogos y médicos de atención primaria, con una «propiedad» incierta de diferentes aspectos del cuidado del paciente, el especialista en cardiometabolismo estará suficientemente capacitado en medicina interna, cardiología preventiva y endocrinología, con una práctica diseñada para ser el hogar médico para pacientes con enfermedad cardiometabólica y enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
Componentes del Programa de Capacitación en Medicina Cardiometabólica
Esta experiencia de capacitación especializada estaría precedida por 2-3 años de capacitación general enfocada en medicina interna. Los siguientes 3 años serían una combinación de endocrinología y cardiología.
El componente endocrino se centraría en el metabolismo con una experiencia extensa en condiciones como obesidad, síndrome metabólico, diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, trastornos de lípidos y lipoproteínas, hipertensión y estilo de vida. Parte de esta capacitación incluiría farmacología de la obesidad, interacciones frecuentes con cirujanos metabólicos, capacitación avanzada en la administración de insulina basal/bolo, bombas de insulina y sensores de glucosa. Esto sería distinto del programa clásico de capacitación certificable en endocrinología, metabolismo y diabetes, ya que no habría educación adicional en trastornos de la tiroides, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, endocrinología reproductiva o enfermedades metabólicas óseas, incluyendo trastornos de las paratiroides.
El componente de cardiología de la capacitación en medicina cardiometabólica se centraría en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Esto incluiría consultas de cardiología hospitalaria, clínica ambulatoria de cardiología preventiva, interpretación de electrocardiogramas y ecocardiogramas, pruebas de esfuerzo, rehabilitación cardíaca e interpretación de tomografías computarizadas coronarias con y sin contraste. Para mantenerse enfocado en la enfermedad cardiometabólica, no habría requisitos para la capacitación en medicina de cuidados críticos, cardiología intervencionista, electrofisiología, insuficiencia cardíaca avanzada y trasplante cardíaco. Para obtener más experiencia en hipertensión severa, al menos 2 meses de tiempo electivo deberían dedicarse a una clínica de hipertensión resistente multispecialidad, con al menos 1 mes dedicado al aprendizaje de medicina vascular.
Finalmente, un componente sustancial de la capacitación en medicina cardiometabólica serían conceptos avanzados en estilo de vida.
Esta experiencia iría mucho más allá de preguntar sobre dieta, ejercicio, uso de tabaco, alcohol y drogas ilícitas. El médico cardiometabólico adquiriría experiencia en la cesación de fumar, incluida la farmacología para la cesación, productos novedosos de tabaco, conceptos avanzados en nutrición y dieta, y el uso de tecnología móvil para promover la actividad física general y los objetivos de ejercicio individualizados.
¿Quién elegiría tal especialidad?
Para empezar, los 2 autores de este Comentario habrían elegido tal especialidad. Creemos que muchos residentes de medicina interna están interesados en la obesidad y la diabetes, pero pueden no estar interesados en la tiroides, la salud ósea o los síndromes de cáncer endocrinológico. Asimismo, muchos residentes están interesados en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, pero no se imaginan una capacitación predominantemente en un entorno hospitalario viendo pacientes que están críticamente enfermos con insuficiencia cardíaca o realizando procedimientos de electrofisiología. Actualmente, tales potenciales especialistas en cardiometabolismo persiguen cardiología, tal vez de mala gana, pasando más de 6 meses de capacitación en el laboratorio de cateterismo o de electrofisiología, solo para luego seguir una capacitación adicional en cardiología preventiva.
Al final, el médico de medicina cardiometabólica sería un nuevo tipo de especialista certificado listo para abordar problemas relacionados con el principal problema de salud global del siglo XXI. Con el tiempo, la práctica del médico cardiometabólico en ejercicio crecería para incluir educadores de enfermería, un dietista, un educador certificado en diabetes, un centro de tecnología móvil y una instalación contigua para la rehabilitación cardíaca y el ejercicio supervisado.
¿Cuáles son los próximos pasos a seguir?
El American Board of Internal Medicine (ABIM) podría realizar una evaluación de necesidades y encuestas documentando el interés en una nueva especialidad. Los sistemas de salud podrían realizar análisis de cómo los especialistas en cardiometabolismo podrían mejorar el flujo de pacientes a través del sistema, mejorar la adherencia a la terapia de estilo de vida y farmacológica, y mejorar las métricas de control de factores de riesgo. Internistas, endocrinólogos y cardiólogos podrían unirse para delinear un programa de capacitación con un plan de estudios propuesto. La subespecialidad podría comenzar como una vía de acceso rápido dentro de la endocrinología y la cardiología, diferenciándose más tarde en un programa independiente de 3 años.
Los obstáculos para la implementación serían familiares. Podrían ocurrir guerras de territorio entre especialistas, y el programa de capacitación debe encontrar un «hogar» académico claro dentro de la cardiología o la endocrinología (tal vez más probablemente cardiología). Sin embargo, creemos que el panorama de tratamiento cada vez más complicado unirá a los muchos interesados. Es hora de avanzar y no esperar hasta desear haberlo hecho.
La respuesta no debe ser añadir más capacitación, sino afinar
La Escuelita Médica 