SCREENING Y PREVENCION
1. ¿Quién está en riesgo de sufrir osteoporosis?
Las personas en riesgo incluyen aquellos con osteoporosis primaria debido al envejecimiento y la disminución de la función gonadal, así como aquellos con osteoporosis secundaria debido a trastornos clínicos específicos o medicamentos. Los factores de riesgo comunes incluyen edad avanzada, sexo femenino, bajo peso corporal, tabaquismo y antecedentes familiares de osteoporosis o fracturas osteoporóticas.
2. ¿Cómo se debe evaluar el riesgo de fractura?
El riesgo de fractura se puede evaluar cualitativamente considerando los factores de riesgo de osteoporosis y la propensión a caídas. Existen herramientas formales de evaluación del riesgo de fractura, como el FRAX, que estiman el riesgo absoluto de fractura a 10 años.
3. ¿Quién debe ser examinado con una prueba de densidad mineral ósea (BMD)?
Se recomienda que todas las mujeres de 65 años o más sean examinadas con mediciones de BMD en la cadera y la columna lumbar utilizando densitometría ósea de doble energía (DXA). También se recomienda en mujeres postmenopáusicas más jóvenes con factores de riesgo para fracturas.
4. ¿Con qué frecuencia se deben examinar las mujeres mayores?
Una medición única de BMD en mujeres mayores es un predictor robusto a largo plazo del riesgo de fractura. La repetición de la medición de BMD cada 3 a 8 años no mejora significativamente la predicción de fracturas.
5. ¿Cuál es el papel del calcio y la vitamina D en la prevención de la osteoporosis?
El calcio y la vitamina D son esenciales para la salud ósea. Se recomienda una ingesta adecuada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (600-800 IU/día) a través de la dieta, con suplementos añadidos si la ingesta dietética es insuficiente.
6. ¿Qué otras medidas no farmacológicas se recomiendan para la prevención de la osteoporosis?
Mantener un peso corporal saludable, ingesta adecuada de proteínas, evitar el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol, y realizar actividad física regular, incluyendo ejercicios de soporte de peso y fortalecimiento muscular.
7. ¿Qué medicamentos son recomendados para el tratamiento inicial de la osteoporosis?
Los bisfosfonatos, como alendronato, risedronato y zoledronato, debido a su eficacia en la prevención de fracturas, datos de seguridad a largo plazo y ventaja de costo.
8. ¿Cuáles son los efectos adversos comunes de los bisfosfonatos?
Irritación gastrointestinal superior, problemas musculoesqueléticos, y raramente, osteonecrosis de la mandíbula (ONJ) y fracturas femorales atípicas (AFFs).
9. ¿Qué es el FRAX y cómo se usa?
FRAX es una herramienta en línea que estima las probabilidades a 10 años de fractura de cadera y fractura osteoporótica mayor, con o sin información de BMD. Se utiliza para ayudar en la toma de decisiones clínicas sobre el inicio del tratamiento farmacológico.
10. ¿Cuándo se deben considerar pruebas de laboratorio para causas secundarias de osteoporosis?
En pacientes con osteoporosis o alto riesgo de fractura, o en aquellos en los que se considere una causa secundaria tratable de osteoporosis.
11. ¿Cuáles son las recomendaciones dietéticas específicas para el calcio y la vitamina D?
Para mujeres, la ingesta recomendada de calcio es de 1000 mg/día (19-50 años) y 1200 mg/día (mayores de 50 años); para hombres, 1000 mg/día (19-70 años) y 1200 mg/día (mayores de 70 años). La ingesta recomendada de vitamina D es de 600 IU/día (19-70 años) y 800 IU/día (mayores de 70 años).
12. ¿Qué otros tratamientos farmacológicos pueden considerarse para la osteoporosis?
Denosumab, raloxifeno, terapias anabólicas como teriparatide y abaloparatide, y romosozumab pueden ser considerados dependiendo del perfil del paciente y la respuesta al tratamiento inicial.
13. ¿Cuál es la duración ideal del tratamiento con bisfosfonatos?
No está claramente definida, pero se recomienda considerar un «descanso» del tratamiento después de 3-5 años, especialmente en pacientes con bajo riesgo de fractura, y reevaluar la necesidad de continuar el tratamiento basándose en la evaluación clínica y densitometría ósea.
DIAGNOSTICO
1. ¿Qué elementos de la historia y examen deben ser parte de la evaluación?
La historia debe evaluar factores de riesgo comunes de osteoporosis y fracturas relacionadas (antecedentes familiares de osteoporosis, fracturas previas, caídas recientes) y examinar posibles causas secundarias (cirugía de bypass gástrico, uso de medicamentos con efectos adversos en el esqueleto). El examen físico puede revelar pérdida de altura o hipercifosis relacionadas con fracturas vertebrales no reconocidas o signos de causas secundarias de osteoporosis (temblor o taquicardia por hipertiroidismo, cara de luna o estrías por exceso de glucocorticoides).
2. ¿Cómo debe diagnosticarse la osteoporosis?
La osteoporosis se diagnostica en adultos de 50 años o más con una historia de fractura de cadera o vertebral clínica sin trauma excesivo, fracturas vertebrales identificadas por estudios de imagen de la columna, y en aquellos con una densidad mineral ósea (BMD) igual o inferior a 2.5 desviaciones estándar por debajo de la media de una mujer joven blanca. La BMD se mide en la cadera total, cuello femoral y columna lumbar usando DXA.
3. ¿Cuándo deben considerar los médicos pruebas de laboratorio para evaluar causas secundarias?
Los médicos deben considerar pruebas de laboratorio para identificar causas secundarias de osteoporosis en pacientes con osteoporosis o alto riesgo de fractura, especialmente si hay sospecha de una causa secundaria tratable.
TRATAMIENTO
1. ¿Qué medidas se deben tomar para reducir el riesgo de caídas?
Se recomienda una evaluación de fisioterapia para entrenamiento en equilibrio y fortalecimiento de extremidades inferiores, y evitar el uso de medicamentos que aumenten el riesgo de caídas.
2. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento farmacológico de la osteoporosis?
El objetivo principal del tratamiento es reducir el riesgo de fracturas clínicas, especialmente de cadera y vertebrales. El tratamiento busca prevenir fracturas discapacitantes y mejorar la adherencia del paciente al tratamiento.
3. ¿Qué pacientes deben tomar suplementos de calcio y vitamina D?
Pacientes que no alcanzan los niveles recomendados de ingesta de calcio y vitamina D a través de la dieta deben recibir suplementos. Esto es especialmente importante en adultos mayores institucionalizados y en aquellos con osteoporosis e ingesta dietética inadecuada.
4. ¿Qué pacientes son candidatos para tratamiento farmacológico?
Pacientes con osteoporosis definida por un T-score de BMD de -2.5 o inferior, o aquellos con historia de fractura por fragilidad, como fracturas de cadera o vertebrales clínicas.
5. ¿Cuál es el agente farmacológico inicial para pacientes con indicaciones de tratamiento?
Los bisfosfonatos, como alendronato, risedronato y zoledronato, son recomendados como tratamiento inicial debido a su eficacia en la prevención de fracturas, disponibilidad de datos de seguridad a largo plazo y ventaja de costo.
6. ¿Qué alternativas farmacológicas pueden considerarse para el tratamiento de la osteoporosis?
Denosumab es una alternativa para pacientes con contraindicación o intolerancia a los bisfosfonatos. Romosozumab y terapias anabólicas como teriparatide pueden considerarse en pacientes con osteoporosis de muy alto riesgo de fractura.
7. ¿Cuál es el papel de la terapia de estrógeno en el tratamiento de la osteoporosis?
La terapia de estrógeno o la terapia hormonal combinada (estrógeno más progestina) no se recomienda ni está aprobada por la FDA para el tratamiento de la osteoporosis postmenopáusica debido a que los beneficios no superan los riesgos en la mayoría de las mujeres.
8. ¿Qué recomiendan las sociedades profesionales para el tratamiento farmacológico de la osteoporosis?
Las sociedades profesionales, como el American College of Physicians y la Endocrine Society, recomiendan bisfosfonatos como tratamiento inicial para reducir el riesgo de fractura en mujeres postmenopáusicas y hombres con osteoporosis primaria. Denosumab se sugiere como tratamiento de segunda línea para aquellos con contraindicaciones o efectos adversos de los bisfosfonatos.
9. ¿Cuánto tiempo deben ser tratados los pacientes y cuándo deben considerar los médicos instituir un «descanso» del tratamiento?
Los pacientes deben considerar un descanso del tratamiento con bisfosfonatos después de 3-5 años, especialmente aquellos con bajo riesgo de fractura. Los pacientes que reciben denosumab deben continuar indefinidamente o transitar a bisfosfonatos al discontinuar.
10. ¿Deben los pacientes que reciben tratamiento farmacológico ser monitoreados con mediciones seriadas de BMD?
El monitoreo de la respuesta al tratamiento con mediciones de BMD en columna y cadera cada 1 a 3 años es recomendado por algunas organizaciones, aunque no hay evidencia de que esto mejore la predicción del riesgo de fractura o la adherencia al tratamiento.
11. ¿Cuándo se debe considerar la consulta con un especialista?
La consulta con un especialista en osteoporosis puede considerarse para pacientes con osteoporosis muy alto riesgo de fractura, aquellos que fallan el tratamiento mientras son adherentes a terapias antiresortivas potentes, y para determinar el manejo tras la discontinuación de denosumab o al finalizar un descanso de bisfosfonatos.
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