Prevención del riesgo trombótico en pacientes hospitalizados con COVID-19 y monitorización de la hemostasia

Resumen

COVID-19 es una infección inducida por el coronavirus SARS-CoV-2, y las formas graves pueden conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que requiere el manejo de la unidad de cuidados intensivos (UCI). Las formas graves se asocian con cambios en la coagulación, caracterizados principalmente por un aumento en los niveles de dímero D y fibrinógeno, con un mayor riesgo de trombosis, particularmente embolia pulmonar. También se ha destacado el impacto de la obesidad en COVID-19 grave.

En este contexto, las dosis estándar de heparina de bajo peso molecular (HBPM) pueden ser inadecuadas en pacientes de la UCI, con obesidad, inflamación mayor e hipercoagulabilidad. Por lo tanto, desarrollamos con urgencia propuestas sobre la prevención del tromboembolismo y la monitorización de la hemostasia en pacientes hospitalizados con COVID-19.

Se definieron cuatro niveles de riesgo tromboembólico de acuerdo con la gravedad de COVID-19 reflejada por el requerimiento de oxígeno y el tratamiento, el índice de masa corporal y otros factores de riesgo. Se propone monitorizar la hemostasia (incluidos los niveles de fibrinógeno y dímero D) cada 48 h. Se proponen dosis estándar de HBPM (p. Ej., Enoxaparina 4000 UI / 24 h SC) en caso de riesgo trombótico intermedio (IMC <30 kg / m 2, sin otros factores de riesgo y sin SDRA). En todos los pacientes obesos (riesgo trombótico alto), profilaxis ajustada con dosis intermedias de HBPM (p. Ej., Enoxaparina 4000 UI / 12 h SC o 6000 UI / 12 h SC si peso> 120 kg), o heparina no fraccionada (UFH) si insuficiencia renal (200 UI / kg / 24 h, IV), se propone. El riesgo trombótico se definió como muy alto en pacientes obesos con SDRA y factores de riesgo adicionales para tromboembolismo, y también en caso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), trombosis de catéter inexplicable, trombosis de filtro de diálisis o síndrome inflamatorio marcado y / o hipercoagulabilidad (p. Ej. , fibrinógeno> 8 g ​​/ ly d-dímeros> 3 μg / ml). En pacientes de la UCI, a veces es difícil confirmar un diagnóstico de trombosis, y el tratamiento anticoagulante curativo también puede discutirse de manera probabilística. En todas estas situaciones,

En conclusión, la intensificación del tratamiento con heparina debe considerarse en el contexto de COVID-19 sobre la base de criterios clínicos y biológicos de gravedad, especialmente en pacientes con ventilación gravemente enfermos, para quienes el diagnóstico de embolia pulmonar no puede confirmarse fácilmente.


Propuestas prácticas

Objetivo no. 1: Definir el riesgo de trombosis en pacientes con COVID-19

Propuesta no. 1

Todos los pacientes con COVID-19 deben ser examinados para detectar factores de riesgo tromboembólicos adicionales , especialmente cáncer activo (tratamiento en los últimos 6 meses) y antecedentes personales recientes (<1 año) de eventos tromboembólicos.

Se pueden considerar otros factores de riesgo (edad> 70 años, reposo prolongado en cama, posparto, anticoncepción oral combinada).

Propuesta no. 2

Para definir el nivel de riesgo trombótico de acuerdo con lo siguiente:

– La gravedad de COVID-19 de acuerdo con el requerimiento de terapia de oxígeno suplementario (O 2 ), terapia de oxígeno nasal de alto flujo, soporte de presión positiva en las vías respiratorias o ventilación mecánica.

– El índice de masa corporal (IMC)

Luego, se pueden determinar 4 niveles diferentes de riesgo tromboembólico: bajo, intermedio, alto y muy alto (Tabla 1).

Objetivo no. 2: controlar la hemostasia

Propuesta no. 3

Se sugiere controlar las siguientes variables de hemostasia al menos cada 48 h: recuento de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT), fibrinógeno y niveles de dímero-D.

Propuesta no. 4

En casos graves, en caso de empeoramiento clínico, trombocitopenia y / o disminución de la concentración de fibrinógeno, se propone medir la concentración de monómeros de fibrina (si está disponible el ensayo), los factores II y V y los niveles de antitrombina. diagnóstico de coagulación intravascular diseminada (CID).

Propuesta no. 5

Se propone que se investigue la presencia de anticuerpos antifosfolípidos para detectar trombosis iterativa bajo terapia con heparina a dosis efectivas.

Objetivo no. 3: prescribir terapia anticoagulante

Propuesta no. 6

En todos los pacientes hospitalizados, se propone cambiar de terapia anticoagulante oral, antagonista de la vitamina K o anticoagulante oral directo (riesgo de inestabilidad e interacciones farmacológicas), a terapia curativa con heparina.

Propuesta no. 7

En caso de riesgo trombótico intermedio (Fig.  1 ), se propone prescribir profilaxis con una HBPM a dosis estándar, por ejemplo, enoxaparina 4000 UI / 24 h SC, tinzaparina 3500 UI / 24 h SC o dalteparina 5000 UI / 24 h CAROLINA DEL SUR. Fondaparinux 2.5 mg / 24 h SC es una alternativa si el aclaramiento de creatinina (Clcr) es mayor de 50 ml / min. En presencia de insuficiencia renal grave, se puede proponer una alternativa a la heparina SC no fraccionada (HNF): enoxaparina 2000 UI / 24 h SC para un Clcr entre 15 y 30 ml / min o tinzaparina 3500 UI / 24 h SC para un Clcr entre 20 y 30 ml / min.

Propuesta no. 8

En pacientes tratados con HBPM con dosis profilácticas estándar, se recomienda NO controlar la actividad anti-Xa.

Propuesta no. 9 

En caso de alto riesgo trombótico, se propone prescribir una profilaxis ajustada con dosis intermedias de HBPM: enoxaparina 4000 UI / 12 h SC o 6000 UI / 12 h SC si el peso es> 120 kg. En caso de insuficiencia renal (Clcr <30 ml / min), se propone prescribir UFH a una dosis inicial de 200 UI / kg / 24 h, IV.

Propuesta no. 10

En pacientes tratados con dosis de HBPM más altas que el régimen profiláctico estándar, se propone verificar la actividad anti-Xa 4 h después de la tercera inyección, luego regularmente en caso de insuficiencia renal, para monitorear los niveles (valor umbral variable de acuerdo con HBPM) debido al potencial aumento del riesgo de sangrado.

Propuesta no. 11

En caso de riesgo trombótico muy alto, se propone prescribir dosis terapéuticas de HBPM, por ejemplo, enoxaparina, 100 UI / kg / 12 h SC, o en caso de insuficiencia renal grave de UFH, 500 UI / Kg / 24 h, IV después de un bolo de 5000 UI, y con ajuste de dosis según la actividad anti-Xa.

Propuesta no. 12

En pacientes obesos (IMC> 30 kg / m 2 ) con un riesgo trombótico alto o muy alto, se proponen las siguientes dosis de heparina:

  1. Enoxaparina 4000 UI / 12 ho 6000 UI / 12 h si peso> 120 kg en pacientes de alto riesgo
  2. Enoxaparina 100 UI / kg (peso real) / 12 h SC no debe exceder 10,000 UI / 12 ho UFH 500 UI / kg / 24 h en pacientes de muy alto riesgo con factor de riesgo trombótico adicional y terapia de O 2 nasal de alto flujo o ventilación artificial

Propuesta no. 13

En todos los pacientes tratados con UFH, se propone controlar la actividad anti-Xa al menos cada 48 h y después de cada modificación de la dosis, mantener, si se controla el riesgo de hemorragia, entre 0.3 y 0.5 UI / ml durante la profilaxis reforzada tratamiento (dosis inicial 200 UI / kg / 24 h, IV) y entre 0.5 y 0.7 UI / ml durante el tratamiento terapéutico (dosis inicial 500 UI / kg / 24 h, IV, después de un bolo IV inicial de 5000 UI).

Propuesta no. 14

El uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) expone al paciente a un riesgo muy alto de trombosis. En este contexto, proponemos la anticoagulación terapéutica con UFH tan pronto como se inicie ECMO (independientemente de la velocidad de flujo de ECMO), con un nivel de anti-Xa objetivo entre 0.5 y 0.7 UI / ml.

Propuesta no. 15

En caso de un aumento del síndrome inflamatorio (p. Ej., Fibrinógeno> 8 g ​​o 800 mg / dl) y / o un aumento rápido en la concentración de dímero D a> 3 μg / ml (3000 ng / ml), se sugiere que Se debe considerar la administración de dosis terapéuticas de heparina incluso en ausencia de trombosis clínica, teniendo en cuenta el riesgo de hemorragia.

Propuesta no. 16

Para UFH, se recomienda controlar el recuento de plaquetas al menos cada 48 h. Una disminución en el recuento de plaquetas en más del 40% entre el 4 ° y el 14 ° día de tratamiento requiere una evaluación de DIC y una detección de trombocitopenia inducida por heparina.

Propuesta no. 17

En caso de fallo multiorgánico o una coagulopatía de consumo con disminución de la concentración de fibrinógeno, el recuento de plaquetas y el nivel de factor V, se propone reevaluar la dosis de la terapia con heparina, ya que estos eventos están asociados con un mayor riesgo de hemorragia.

Propuesta no. 18 años

Se propone reevaluar la intensidad y la duración de la tromboprofilaxis de acuerdo con la gravedad de la infección y la evolución de los factores de riesgo resultantes.

Objetivo no. 4: Aplicar medidas adicionales para el manejo óptimo del riesgo trombótico

Propuesta no. 19

Se recomienda la interrupción de la terapia hormonal o relacionada con las hormonas (anticoncepción de estrógeno-progestina, terapia de reemplazo hormonal, tamoxifeno) en pacientes con COVID-19 que requieren tromboprofilaxis.

Propuesta no. 20

Se propone implementar una vía de comunicación específica entre las unidades clínicas y el laboratorio de hemostasia, para la transmisión óptima de resultados biológicos (en particular, recuento de plaquetas, fibrinógeno, dímero D y actividad anti-Xa) para la adaptación rápida de la terapia con heparina.

Propuesta no. 21

Se sugiere investigar la embolia pulmonar en cualquier paciente con deterioro respiratorio o hemodinámico repentino, especialmente en el caso de disfunción ventricular derecha.

Propuesta no. 22

Se propone una ecografía de compresión venosa proximal con Doppler de las venas femorales y poplíteas comunes en caso de cualquier empeoramiento clínico inexplicable, o en el caso de un aumento repentino en los niveles de dímero-D.

Este examen también se puede realizar antes en pacientes con un catéter venoso central, especialmente en caso de disfunción u obstrucción.

Propuesta no. 23

La inserción de un filtro de vena cava no está garantizada en estos pacientes con bajo riesgo de sangrado.

Propuesta no. 24

La compresión neumática intermitente es una opción a considerar si está disponible en pacientes con alto riesgo de sangrado.

 

Figura 1

https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-020-03000-7

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