Historia clínica:

Partes:

Anamnesis o interrogatorio
Exploración
Curso o evolución
Epicrisis

Anamnesis:

1. Ficha personal del enfermo, datos de identidad y filiación

2. Motivo principal de consulta u hospitalización, puede ser:

Síntoma: dolor, debilidad, mareos, ahogo
Trastorno o hallazgo objetivo: tumor, adelgazamiento, crisis epilépticas, perdida de conciencia, erupción.
Signos: físicos o clínicos que se recogerá en la exploración del médico.

3. Anamnesis familiar:

Padres: Preguntar si viven, estado de salud, enfermedades, causa de fallecimiento, edad y causa de fallecimiento.
Hermanos, conyugue, hijos y otros parientes: buscando afecciones que puedan suponer un componente hereditario (diátesis hemorrágicas, tumores, gota, diabetes, epilepsia, litiasis) o adquirida en un mismo ambiente (enfermedades infecciosas, parasitarias, endémicas).

4. Anamnesis personal o social:

Fisiológicos: Nacimiento, desarrollo y crecimiento, vida sexual, costumbres y tóxicos habituales (café, alcohol, tabaco), alimentación, condiciones del ambiente (tipo de vivienda, húmeda, soleada, precaria, confortable), convivencia con otras personas, lugar de trabajo, condiciones higiénica, lugares que frecuenta. Felicidad o infelicidad conyugal, satisfacción o frustración en el trabajo dificultades económicas, problemas íntimos, incompatibilidades personales, tensión emocional habitual.
Patológicos: Anginas, fiebres eruptivas (sarampión, escarlatina, varicela), tos ferina, tuberculosis, enfermedades sexuales, reumatismos, asma, convulsiones, traumatismos, cirugías (hernias, apendicitis, amigdalectomía, transfusiones sanguíneas), enfermedades mentales o emocionales.

5. Historia de la enfermedad actual:

Núcleo primordial del interrogatorio, preguntaremos «cómo empezó?», es decir cuales fueron las primeras molestias, y enseguida haremos concretar la fecha de este comienzo. Insistiremos, ayudandole a recordar, sobre si «antes» estaba completamente bien. Luego procederemos a el relato, por días o meses, según se trate de un proceso agudo o crónico, lo mas exacto posible.
Jamás la historia puede convertirse en una lista o catálogo de síntomas.
Así llegamos al momento actual, con la siguiente frase «y ahora, cómo se encuentra?». Con su respuesta termina la historia de la enfermedad actual.

6. Anamnesis sistemática actual (por aparatos):

Terminada la exposición por el enfermo, el médico recapitula, revisando casa uno de los sistemas y aparatos, los posibles síntomas olvidados o que al paciente le parece que no tiene nada que ver con las molestias que le traen.

Valor de la anamnesis:

Hay que tener fe en la anamnesis, que a veces es dificultosa por la personalidad del enfermo, parco en palabras, premioso, aturdido o de escasa cultura; realizarla bien y redactarla de modo completo, pero conciso y claro, es un arte que debe aprenderse.

Evitar los enemigos del interrogatorio:

Por parte del enfermo: la charlatanería, los prejuicios médicos, las ideas preconcebidas, la insinceridad y el egotismo, así como la interferencia de los familiares y acompañantes

Por pare del médico: el desinterés, la petulancia personal y las enfermedades de la época.

7. Exploración:

Comprende la exploración física, es decir la realizada directamente por el médico, con sus sentidos, sobre el enfermo y los exámenes complementarios o auxiliares.

8. Diario clínico:

Comprende la redacción de las incidencias que ocurran durante la evolución de la enfermedad sometida a observación clínica: nuevos síntomas y signos o intensificación o remisión de los anteriores, complicaciones aparecidas, respuesta al tratamiento, etc.

9. Epicrisis:

Es el comentario final con que se cierra una historia y representa un juicio clínico del caso. Suele empezarse con un resumen de los datos y hallazgos positivos recogidos en la historia que permitan fundamentar un diagnóstico: se hace una discusión crítica y una valoración de las pruebas que autorizan a descartar otras enfermedades –diagnóstico diferencial–, se establecen las razones de las indicaciones terapéuticas y se expone el desenlace de la enfermedad y en su caso los hallazgos necrópsicos.

Fuente: Exploración clínica práctica de Noguer – Balcells