Hipernatremia: Manejo

INTRODUCCION: S.ESPAÑOLA NEFROLOGÍA
1.ª pregunta: ¿cómo está el líquido extracelular? 
  • La hipernatremia con hipervolemia es poco frecuente y se produce por una ganancia neta de sodio. Es mucho más frecuente encontrar situaciones de normo o hipovolemia, en las que hay una pérdida de agua o de agua y sal, respectivamente.

 

2.ª y 3.ª pregunta: ¿cuánto orina?, ¿cómo es la osmolalidad de la orina? 

 

  • A. Hay oliguria y la osmolalidad urinaria es máxima: 
    Indica una pérdida extrarrenal de agua. Se acompaña de normo/hipovolemia y se produce por una pérdida de agua y sal, pero proporcionalmente más agua que sal. Se acompaña de datos clínicos de hipovolemia (hipotensión, taquicardia, ortostatismo, sequedad de mucosas, etc.). Si no se dispone de osmolalidad urinaria, la comparación de los electrolitos en sangre y en orina puede orientar al diagnóstico ([Na+]p < [Na+]o + [K+]o).
  • B. No hay oliguria:
    Si hay poliuria, las pérdidas de agua son de origen renal. Aquí es muy importante medir la osmolalidad urinaria, ya que va a distinguir la diuresis osmótica y/o por diuréticos (en la que la osmolalidad será alta o no estará muy disminuida) de la diuresis por diabetes insípida. Ante una diabetes insípida, el diagnóstico diferencial entre central y nefrogénica se puede efectuar mediante un test de deprivación de agua, midiendo la ADH plasmática o administrando ADH exógena. Lo más práctico es administrar ADH exógena, que aumentará la osmolalidad urinaria si la secreción endógena de ADH estaba alterada, diferenciando la diabetes insípida central de la nefrogénica, en la que no habrá respuesta.
 
UPTODATE, ENFOQUE: 
PACIENTES CON HIPERNATREMIA CRÓNICA
La hipernatremia es crónica si ha estado presente por más de 48 horas. Casi todos los pacientes con hipernatremia tendrán hipernatremia crónica, incluso aquellos que presentan cambios agudos en la mentalidad y se descubre que tienen hipernatremia.
  • Dextrosa 5%, por vía intravenosa, a una tasa de (aproximadamente 1,35 ml / hora x peso del paciente en kg) o aproximadamente 70 ml / hora en un paciente de 50 kg y 100 ml / hora en un paciente de 70 kg.
  • El objetivo de este régimen es reducir el sodio sérico en un máximo de 10 mEq / L en un período de 24 horas.

 

PACIENTES CON HIPERNATREMIA AGUDA

 

Los pacientes con hipernatremia aguda – hipernatremia es aguda si ha estado presente durante 48 horas o menos. La hipernatremia aguda es poco frecuente y se presenta en pacientes con intoxicación por sal; en pacientes con diabetes insípida que pierden de forma aguda la capacidad de reemplazar sus pérdidas de agua (por ejemplo, un paciente con diabetes insípida que se somete a una cirugía y no recibe agua intravenosa adecuada); y en pacientes en tratamiento por hiperglucemia severa, cuyas pérdidas de agua por la glucosuria no se reemplazan adecuadamente.
El régimen inicial en pacientes con envenenamiento agudo por sal o diabetes insípida es:
  • Dextrosa 5%, por vía intravenosa, a una velocidad de 3 a 6 ml / kg / hora.
  • El sodio sérico y la glucosa en sangre deben ser controlados cada una a dos horas hasta que el sodio sérico se baja por debajo de 145 mEq / L .
  • Una vez que la concentración sérica de sodio ha alcanzado 145 mEq / L, la velocidad de infusión se reduce a 1 ml / kg / hora y continúa hasta que se restaura la normonatremia (140 mEq / L) .
  • El objetivo de este régimen es reducir el sodio sérico en 1 a 2 mEq / L por hora y restaurar la normonatremia en menos de 24 horas.
  • Los pacientes con diabetes insípida también necesitarán terapia con desmopresina , que se analiza en otra parte.
  • La hiperglucemia puede desarrollarse con infusiones rápidas de dextrosa al 5 por ciento; para evitar el aumento de las pérdidas de agua debido a la glucosuria, es posible que se requiera una infusión más lenta o un cambio a una dextrosa en agua del 2,5 por ciento después de varias horas.

 

VUELVA A MEDIR EL SODIO Y MODIFIQUE SU RÉGIMEN: 

 

Hipernatremia aguda: Durante la infusión rápida de dextrosa al 5 por ciento en agua (o solución salina al 0.45 por ciento), se necesitan mediciones de laboratorio repetidas cada una a dos horas para garantizar que la concentración sérica de sodio esté cayendo a la velocidad deseada, para evitar sobrepasar el punto final deseado y observar la posible hiperglucemia.
Hipernatremia crónica: En la hipernatremia crónica, la infusión rápida de agua no es necesaria y, con una velocidad de infusión más lenta, la necesidad de un control frecuente es mucho menor.
Sin embargo, en todos los casos de hipernatremia, el régimen de reposición de líquidos debe modificarse, si es necesario, basándose en las mediciones secuenciales de sodio sérico.
Para los pacientes con hipernatremia crónica más comúnmente encontrados , sugerimos el siguiente enfoque:
  • Volver a medir el sodio sérico de cuatro a seis horas después de que se inicie el régimen inicial de reposición de líquidos.
  • Si la repetición de sodio sérico indica que se ha alcanzado la tasa de corrección objetivo, en la mayoría de los pacientes la frecuencia de medición puede reducirse a cada 12 a 24 horas.
  • Si no se ha alcanzado la tasa de corrección objetivo (la tasa de corrección es demasiado rápida o demasiado lenta), se debe modificar la tasa de infusión y se debe volver a medir el sodio sérico de cuatro a seis horas después de la modificación.
NOTA: Desaconsejamos el uso de estas fórmulas como única guía de terapia. Sin embargo, pueden ser útiles para proporcionar una estimación aproximada de la cantidad de agua libre de electrolitos que se necesitará, y pueden ayudar a identificar pérdidas de líquidos insospechadas cuando el cambio real en la concentración sérica de sodio se desvía notablemente de lo que se predice.

 

SOCIEDAD ESPAÑOLA NEFROLOGÍA, ENFOQUE:

 

El déficit de agua se calcula de acuerdo a la siguiente fórmula: 0,6 x peso (kg) x ([Na+]p − 140)/140. Esta fórmula no tiene en cuenta las pérdidas isosmóticas que se hayan producido y que habrá que valorar en su contexto clínico. La fórmula es orientativa; lo fundamental es la monitorización del [Na+]p. Para reponer las pérdidas se pueden usar distintos fluidos:
1. Agua libre oral o intravenosa (no administrar glucosado 5% a más de 300 ml/h por riesgo de hiperglucemia y de poliuria osmótica) en pacientes con hipernatremia por pérdida pura de agua.
2. Suero salino hipotónico cuando también existe una pérdida de sodio (hipovolemia).
3. Suero salino fisiológico cuando el paciente está inicialmente hipovolémico sintomático. En esta situación se debe mejorar en un principio la perfusión tisular con suero salino. En un segundo tiempo se utilizará suero salino hipotónico o agua libre.
4. Si se suplementan otros cationes como el potasio, debe tenerse en cuenta la contribución del K al calcular la tonicidad del fluido que administramos. Así el salino hipotónico con 40 mEq de ClK/l aumentará su Osm de forma proporcional.
Como norma general, las hipernatremias con poliuria se reponen con agua libre, mientras que las hipernatremias con oliguria se reponen con hiposalino o salino.
NEJM ENFOQUE:  Horacio J. Adrogué, MD,  y Nicolaos E. Madias, MD
Ejemplo: PERDIDA DE AGUA PURA 

Un hombre de 76 años se presenta con una grave diseminación, membranas mucosas secas, disminución de la turgencia de la piel, fiebre, taquipnea y una presión arterial de 142/82 mm Hg sin cambios ortostáticos. La concentración sérica de sodio es de 168 mmol por litro, y el peso corporal es de 68 kg. Se diagnostica hipernatremia causada por el agotamiento del agua pura debido a pérdidas insensibles, y se planea una infusión de 5 por ciento de dextrosa. El volumen estimado de agua corporal total es de 34 litros (0.5 × 68). De acuerdo con la fórmula 1, la retención de 1 litro de dextrosa al 5 por ciento reducirá la concentración sérica de sodio en 4.8 mmol por litro ([0–168] [34 + 1] = – 4.8). El objetivo del tratamiento es reducir la concentración sérica de sodio en aproximadamente 10 mmol por litro durante un período de 24 horas. Por lo tanto, se requieren 2.1 litros de la solución (10 ÷ 4.8). Con 1.5 litros agregados para compensar las pérdidas de agua obligatorias promedio durante el período de 24 horas, se administrarán un total de 3.6 litros durante las próximas 24 horas, o 150 ml por hora. Se controlará la concentración sérica de glucosa, y se iniciará la terapia con insulina en la primera indicación de hiperglucemia, una complicación que agravaría la hipertonicidad.

Ejemplo: PERDIDA DE SODIO HIPOTÓNICA

Una mujer de 58 años con íleo postoperatorio está siendo sometida a succión nasogástrica. Ella está obibulada y ha disminuido la turgencia de la piel y la hipotensión ortostática leve. La concentración sérica de sodio es de 158 mmol por litro, la concentración de potasio es de 4.0 mmol por litro y el peso corporal es de 63 kg. Se diagnostica hipernatremia causada por la pérdida de líquido hipotónico ( Figura 1C), y se planea una infusión de cloruro de sodio al 0.45 por ciento, con el objetivo de disminuir la concentración sérica de sodio en 5 mmol por litro durante las próximas 12 horas. Si bien hay evidencia de un agotamiento en el volumen de líquido extracelular, el estado hemodinámico del paciente no está lo suficientemente comprometido como para justificar el uso inicial de cloruro de sodio al 0.9 por ciento. El volumen estimado de agua corporal total es de 31,5 litros (0,5 × 63). Se estima que la retención de 1 litro de cloruro de sodio al 0.45 por ciento reducirá la concentración sérica de sodio en 2.5 mmol por litro ([77-158] [31.5 + 1] = – 2.5). Dado que el objetivo es reducir la concentración sérica de sodio en 5 mmol por litro durante las próximas 12 horas, se requieren 2 litros de la solución (5 ÷ 2.5). Con 1 litro agregado para compensar las pérdidas continuas de fluidos gástricos y otros,

Después de 12 horas, la concentración sérica de sodio del paciente es de 155 mmol por litro. Es febril y ligeramente somnolienta pero hemodinámicamente estable. Su peso es de 64 kg, y el volumen estimado de agua corporal total es de 32 litros (0,5 × 64). El médico no está satisfecho con el ritmo de la corrección y decide cambiar a 0,2 por ciento de cloruro de sodio, con el objetivo de reducir la concentración sérica de sodio en 10 mmol por litro durante las próximas 24 horas. Se estima que la retención de 1 litro de esta solución reduce la concentración sérica de sodio en 3.7 mmol por litro ([34-155] ÷ [32 + 1] = – 3.7). Por lo tanto, se requieren 2.7 litros de solución (10 ÷ 3.7). Con la adición de 2 litros para compensar las pérdidas continuas de agua y electrolitos, se administrará un total de 4.7 litros durante las próximas 24 horas, o aproximadamente 200 ml por hora.

Ejemplo: SODIO HIPOTÓNICO Y PÉRDIDA DE POTASIO

Un hombre de 62 años con cirrosis alcohólica avanzada está recibiendo lactulosa para el tratamiento de la encefalopatía hepática. En el examen, confusión, ascitis y asterixis están presentes. La presión arterial es de 105/58 mm Hg mientras el paciente está en posición supina, y el pulso es de 110 latidos por minuto. La concentración sérica de sodio es de 160 mmol por litro, la concentración de potasio es de 2,6 mmol por litro y el peso corporal es de 64 kg. La hipernatremia refleja pérdidas hipotónicas de sodio y potasio inducidas por la terapia con lactulosa ( Figura 1D). Por lo tanto, además de la extracción de lactulosa, se administrará un 0,2 por ciento de cloruro de sodio que contiene 20 mmol de cloruro de potasio por litro. Con la presencia de ascitis, el volumen estimado de agua corporal total es de aproximadamente 38 litros (0,6 × 64). Debido a que la concentración sérica de sodio se determina por la proporción de las porciones “intercambiables” (es decir, osmóticamente activas) del contenido de sodio y potasio del cuerpo al volumen total de agua corporal , la adición de potasio a la infusión requiere su inclusión en el Cálculo del cambio en la concentración sérica de sodio. Fórmula 2, un derivado simple de fórmula 1 ( Tabla 2), tiene en cuenta la concentración de potasio del infusado. De acuerdo con esta fórmula, la retención de 1 litro de cloruro de sodio al 0,2 por ciento que contiene 20 mmol de cloruro de potasio reducirá la concentración sérica de sodio en 2,7 mmol por litro ([(34+ 20) –160] ÷ [38 + 1] = – 2.7). Para reducir la concentración sérica de sodio en 10 mmol por litro durante las próximas 24 horas, se requieren 3.7 litros de solución (10 ÷ 2.7). Con 1.5 litros agregados para compensar las pérdidas obligatorias continuas de líquidos y electrolitos, se administrará un total de 5.2 litros durante las próximas 24 horas, o aproximadamente 220 ml por hora.

Claramente, el uso de la fórmula 1 (y su derivado, fórmula 2) permite un enfoque cuantitativo y flexible para la prescripción de fluidos que puede acomodar fácilmente diferentes infusiones y períodos de tratamiento. No recomendamos utilizar la fórmula convencional:

  • déficit de agua = agua corporal total × (1– [140 concentration concentración sérica de sodio]).

Aunque esta fórmula proporciona una estimación adecuada del déficit de agua en pacientes con hipernatremia causada por la pérdida de agua pura, subestima el déficit en pacientes con pérdida de líquido hipotónico ( Figura 1 ). Además, la fórmula convencional no es útil cuando se debe prescribir sodio y potasio, además del agua.

Ejemplo: GANANCIA HIPERTÓNICA DE SODIO
Un hombre de 60 años ha recibido 10 ampollas de bicarbonato de sodio durante un período de seis horas durante la reanimación después de un paro cardíaco recurrente. Es estuporoso y está sometido a ventilación mecánica. Su presión arterial es de 138/86 mm Hg y hay edema periférico (+++). La concentración sérica de sodio es de 156 mmol por litro, el peso corporal es de 85 kg y la producción de orina es de 30 ml por hora. La hipernatremia es causada por la ganancia hipertónica de sodio ( Figura 1E ), y su corrección requiere que el exceso de sodio y agua se excrete. La administración de furosemida sola no será suficiente, porque la diuresis inducida por furosemida es equivalente a la mitad de una solución salina isotónica; Así, la hipernatremia se agravará. La administración de furosemida y agua sin electrolitos cumplirá con el objetivo terapéutico. El volumen estimado de agua corporal total es de 51 litros (0.6 × 85). Se estima que la retención de 1 litro de dextrosa al 5 por ciento disminuye la concentración sérica de sodio en 3.0 mmol por litro ([0-156] [51 + 1] = – 3.0). Para reducir la concentración sérica de sodio en 6,0 mmol por litro durante un período de ocho horas, se infundirán 2,0 litros de dextrosa al 5 por ciento a una velocidad de 250 ml por hora. Esta reducción estimada será contrarrestada por las pérdidas continuas de líquido hipotónico renal y extrarrenal.

Aunque se debe tener en cuenta la pérdida de líquido, pero no las pérdidas de sodio, el volumen de líquido extracelular expandido del paciente requiere mucha precaución en la administración de líquidos. Por lo tanto, la prescripción de líquidos requerirá ajustes basados en una estrecha supervisión del estado clínico del paciente y la concentración sérica de sodio.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejm200005183422006

 

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