Perspectiva: Influenza, 1918

Fotografía del "famoso lecho de la muerte" del renombrado pintor vienés Egon Schiele (1890–1918).

Este año marca el centenario de un verdadero cataclismo pandémico: una pandemia de gripe que mató a entre 50 y 100 millones de personas en todo el mundo, posiblemente el evento más letal en la historia humana registrada. Es un evento que vale la pena contemplar, ya que la evidencia sugiere que otra pandemia al menos tan grave puede ocurrir algún día.

Al principio, nada era visible. En algún lugar del mundo, un virus gastroentérico enzoótico, por lo demás inofensivo, de aves acuáticas silvestres (patos y gansos) aparentemente se “transformó” en seres humanos y comenzó a causar infecciones respiratorias. El virus causó una baja tasa de mortalidad humana por neumonía. No se detectó a medida que se propagaba gradualmente en todo el mundo, matando a una tasa (alrededor de 1 a 2%) que era invisible por debajo de las altas tasas de mortalidad de fondo de la era. Pero cuando la pandemia finalmente comenzó a crecer exponencialmente, causó alzas estadísticas inequívocas en la mortalidad metropolitana (entre julio y octubre de 1918) y luego explotó.

En los Estados Unidos, el virus visitó las ciudades en rápida sucesión, matando a 675,000 estadounidenses, un porcentaje de la población que ascendería a 2.15 millones de personas en la actualidad. Todos perdieron a un familiar, amigo, compañero de clase o compañero de trabajo. Había cuerpos apilados a tres profundos en los pasillos de los hospitales, cadáveres amontonados en las entradas de los cementerios, fosas comunes e innumerables huérfanos desconcertados. Nadie sabía la causa. No hubo tratamientos específicos. Algunas personas lo compararon con una plaga bíblica.

¿Que pasó? Los científicos biomédicos han pasado un siglo entero reuniendo algunas respuestas. Los patrones epidemiológicos de la pandemia se caracterizaron bien durante y después de 1918. El virus causal de la influenza A se descubrió en 1933, lo que permitió estudios seroepidemiológicos que arrojaron luz adicional sobre su origen. Entre 1995 y 2005, se secuenciaron completamente las secuencias de ARN viral de los tejidos de autopsia preservados y de un cuerpo congelado, y el virus se reconstruyó mediante técnicas de genética inversa.

Los estudios de autopsia y los estudios de patogénesis en animales experimentales revelaron que el virus de 1918 difería significativamente de otros virus de influenza humana y animal. Indujo una respuesta inmune aberrante en parte debido a la inherente virulencia de su proteína hemaglutinina (HA) H1, y fue altamente copatogénica, produciendo bronconeumonías bacterianas inducidas por virus en asociación con bacterias comensales que colonizan la nasofaringe (predominantemente Streptococcus pneumoniae , S. pyogenes). y Staphylococcus aureus ).

Las miles de autopsias publicadas revelaron una neumonía bacteriana masiva en un patrón bronconeumónico, es decir, se diseminaron en todas direcciones desde un árbol bronquial dañado hacia el parénquima pulmonar, generalmente con áreas intercaladas de daño epitelial viral primario, daño alveolar difuso, edema, hemorragia , trombos y reparación de tejidos. Incluso en áreas del pulmón donde aún no se había producido un daño bacteriano sustancial, los alveolos estaban llenos de neutrófilos. Algunas víctimas murieron directamente a causa de la hipoxemia debido a la bronconeumonía generalizada, a menudo con una “cianosis heliotropo” terminal, que parece clínicamente asfixiada o ahogada; Otros murieron de empiema o sepsis.

De las muchas lecciones aprendidas de esta pandemia mortal, cuatro son de particular importancia. En primer lugar, el progenitor de 1918 es muy similar al de los virus de la influenza aviaria en circulación de aves silvestres de circulación contemporánea, y es probable que estos sigan existiendo en el futuro, capaces de resurgir cuando la inmunidad de la población humana al virus de la influenza A H1N1 disminuya. Además, 4 de las otras 15 HAs de aves acuáticas (H6, H7, H10 y H15) son, como el H1 de 1918, altamente patógenas en los mamíferos y potencialmente podrían causar una fatalidad extrema similar a la pandemia. Ninguno de estos segmentos de genes patógenos puede ser erradicado de la naturaleza, y algunos aparecerán inevitablemente en futuros virus pandémicos.

Segundo, debemos priorizar la optimización de nuestro arsenal terapéutico y preventivo. Ahora tenemos medicamentos antivirales de eficacia moderada, antibióticos efectivos y dos vacunas antineumocócicas. Pero no tenemos vacunas contra la mayoría de las otras bacterias que causan las bronconeumonías copatogénicas de la gripe, como S. pyogenes y Staph. aureus . En la pandemia de 1918, casi cualquier bacteria que coloniza el tracto respiratorio era un potencial asesino bronconeumónico, incluidas las bacterias gramnegativas como, increíblemente, los meningococos en ausencia de meningitis o meningococcemia. La prevención de la muerte por neumonía bacteriana secundaria, que puede desarrollarse tan rápidamente que los antibióticos sistémicos son de poca utilidad, es un componente crítico de la prevención de la influenza que no se ha abordado adecuadamente.

En tercer lugar, la aparición repentina y la rápida progresión de la bronconeumonía gripal en muchos pacientes en 1918 apuntan a una necesidad crítica de mejores indicadores tempranos de la progresión de la influenza para que el tratamiento intensivo con antibióticos sistémicos pueda iniciarse lo antes posible. En 1918, la progresión a bronconeumonía generalmente comenzó varios días después del inicio de una gripe sintomática por lo demás normal; el inicio de la afectación de las vías respiratorias bajas fue típicamente sutil, ya que las radiografías de tórax a menudo son normales y la auscultación del tórax es poco común hasta el comienzo de un curso descendente rápido, dejando una ventana muy estrecha para comenzar el tratamiento de salvamento. Se necesitan urgentemente biomarcadores confiables de progresión inminente de la enfermedad.

Cuarto, la posibilidad de que más de 2 millones de personas puedan necesitar repentinamente cuidados intensivos con asistencia respiratoria es un recordatorio aterrador de los desafíos de una pandemia de influenza. Obviamente, la capacidad de la UCI para abordar tal aumento no existe: aunque los contenidos de la Reserva Nacional Estratégica de los EE. UU. Están clasificados, parece altamente improbable que haya suficientes ventiladores, antibióticos, antivirales y otros suministros necesarios para prevenir muertes masivas de personas como las de 1918. Pandemia estaría disponible. La carga de prevenir la infección y la transmisión a otros, y de administrar la atención médica a millones de personas con enfermedades graves, se colocaría directamente en la salud pública y los médicos.

Un escenario similar a 1918 es difícil de imaginar en un país móvil de casi 330 millones de personas. En 1918, aproximadamente el 98% de las personas infectadas padecían enfermedades típicas similares a la influenza sin complicaciones, sin síntomas ni gravedad diferentes a las que vemos hoy, y se recuperaron en una o dos semanas. El otro 2% experimentó un inicio repentino de compromiso respiratorio inferior después de varios días, que a menudo progresó tan rápidamente que solo el tratamiento de emergencia temprano salvaría la vida hoy.

¿Cómo podríamos identificar a los pocos pacientes que tendrían una progresión rápida entre los muchos a los que les iría bien sin un cuidado especial? La información epidemiológica es útil: en todas las pandemias de influenza, incluida la de 1918, los grupos con mayor riesgo de resultados graves o fatales han incluido de manera prominente a bebés y niños pequeños, ancianos, mujeres embarazadas y personas de cualquier edad con afecciones crónicas como respiratorias o Enfermedades cardíacas, enfermedades renales o diabetes. Pero todos los demás también estaban en riesgo. En 1918, los adultos sanos de 20 a 40 años tenían una mortalidad muy alta, un fenómeno aún no explicado que no se había visto antes ni después, lo que subraya la capacidad de sorpresa de la influenza.

Los practicantes tendrían que ser conscientes, agresivos y capaces de proporcionar a los pacientes acceso médico inmediato las 24 horas. No hay soluciones fáciles para contener una pandemia fatal tan explosiva. Necesitamos vacunas contra la influenza “universales” que puedan proteger ampliamente contra cualquier virus de influenza A. Pero como la composición genética y antigénica de los futuros virus de influenza no se puede predecir a partir del número infinito de posibilidades, el desarrollo de una vacuna universal verdaderamente protectora será un desafío importante que aún no se ha cumplido.

Esperamos que las lecciones de la pandemia de 1918 nos ayuden a planificar futuras pandemias de alta mortalidad. Existe una gran cantidad de literatura sobre las características clínicas, patológicas, bacteriológicas, quirúrgicas, radiológicas y epidemiológicas de la pandemia de 1918. Los médicos y científicos que contribuyeron a esa literatura esperaban guiar a los futuros médicos. Tarde o temprano, millones de vidas dependerán de que aprendamos de ellos y de que sigamos sus lecciones.

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