Resumen de revisiones: Estándares de atención médica en diabetes — 2020

CAMBIOS GENERALES

El campo de la atención de la diabetes está cambiando rápidamente a medida que continúan surgiendo nuevas investigaciones, tecnologías y tratamientos que pueden mejorar la salud y el bienestar de las personas con diabetes. Con actualizaciones anuales desde 1989, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) ha sido durante mucho tiempo un líder en la producción de pautas que capturan el estado más actual del campo.

Aunque los niveles de evidencia para varias recomendaciones se han actualizado, estos cambios no se describen a continuación, donde la recomendación clínica se ha mantenido igual. Es decir, los cambios en el nivel de evidencia de, por ejemplo, E C no se indican a continuación. Las Normas de Atención 2020 contienen, además de muchos cambios menores que aclaran las recomendaciones o reflejan nuevas pruebas, las siguientes revisiones más sustantivas.

CAMBIOS DE SECCIÓN

Sección 1. Mejora de la atención y promoción de la salud en las poblaciones

https://doi.org/10.2337/dc20-S001 )

Se incluyó información adicional sobre el aumento del costo de los medicamentos, particularmente la insulina.

Se agregó una nueva sección “Trabajadores agrícolas migrantes y de temporada” para discutir los desafíos de manejar la diabetes tipo 2 específica para este grupo.

Sección 2. Clasificación y diagnóstico de la diabetes.

https://doi.org/10.2337/dc20-S002 )

Ahora se reconoce el debate sobre si la diabetes autoinmune progresiva lenta con un inicio en adultos debería denominarse diabetes autoinmune latente en adultos.

Se agregó una nueva recomendación (2.8) con respecto a las pruebas de prediabetes y / o diabetes tipo 2 para mujeres con sobrepeso u obesidad y / o que tienen uno o más factores de riesgo adicionales para diabetes que planean un embarazo.

Se agregaron consideraciones adicionales a la sección “Diabetes relacionada con la fibrosis quística” (CFRD) con respecto al uso de pruebas de A1C para detectar CFRD.

Los Estándares de atención 2020 incluyen una nueva sección sobre “Diabetes pancreática o diabetes en el contexto de la enfermedad del páncreas exocrino” para describir esta forma de diabetes y su conjunto diverso de etiologías.

La sección “Diabetes mellitus gestacional” (DMG) fue revisada, y el enfoque de dos pasos para la detección y el diagnóstico de DMG ya no incluye los criterios del Grupo Nacional de Datos de Diabetes.

Sección 3. Prevención o retraso de la diabetes tipo 2

https://doi.org/10.2337/dc20-S003 )

Sobre la base de un nuevo informe de consenso, “Terapia de nutrición para adultos con diabetes o prediabetes: un informe de consenso” ( https://doi.org/10.2337/dci19-0014 ), publicado en abril de 2019, la sección “Nutrición” fue actualizado y se agregó una nueva recomendación (3.3) para reconocer que una variedad de patrones de alimentación son aceptables para las personas con prediabetes.

Se agregaron recursos e información adicionales sobre el Programa Nacional de Prevención de la Diabetes, los Programas de Prevención de la Diabetes de Medicare y el Kit de Herramientas de Impacto para la Prevención de la Diabetes de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC). Se agregó más información sobre la reducción de riesgos que ciertos grupos experimentaron con el uso de metformina, con base en datos de seguimiento de 15 años del Estudio de Resultados del Programa de Prevención de Diabetes.

Sección 4. Evaluación médica integral y evaluación de comorbilidades

https://doi.org/10.2337/dc20-S004 )

Se modificó la recomendación de enfermedades autoinmunes (4.12), y se agregó una nueva recomendación (4.13) con la guía de detección de enfermedad tiroidea autoinmune y enfermedad celíaca, y se ha agregado al texto más información sobre la prevalencia y detección de estas enfermedades.

Debido a que la infección con el virus de la hepatitis C se asocia con una mayor prevalencia de diabetes tipo 2, se agregó una discusión sobre el metabolismo de la glucosa y la erradicación de la infección por el virus de la hepatitis C.

El título de la sección de discapacidad auditiva se cambió a “Deterioro sensorial” y se agregó nueva información, incluido el contenido sobre el deterioro del olfato.

La evidencia se actualizó en la sección “Enfermedad periodontal”.

La sección “Trastornos psicosociales / emocionales”, que incluye trastornos de ansiedad, depresión, conducta alimentaria desordenada y enfermedad mental grave, se trasladó a la Sección 5 “Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud” ( https://doi.org /10.2337/dc20-S005 ), para combinarlo con la orientación psicosocial existente que se encuentra en esa sección.

Sección 5. Facilitar el cambio de comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados de salud

https://doi.org/10.2337/dc20-S005 )

El título de esta sección era anteriormente “Gestión del estilo de vida” y se cambió para enfatizar de manera más apropiada la forma en que la gestión eficaz de la conducta y el bienestar psicológico son fundamentales para lograr los objetivos de tratamiento para las personas con diabetes.

La sección “Terapia de nutrición” se actualizó para incluir orientación y evidencia presentada en “Terapia de nutrición para adultos con diabetes o prediabetes: un informe de consenso” ( https://doi.org/10.2337/dci19-0014 ), publicado en mayo de 2019.

Debido a la evidencia emergente de los CDC sobre muertes relacionadas con los cigarrillos electrónicos, se agregó más información para desalentar su uso.

Las recomendaciones y la evidencia de respaldo sobre los trastornos de ansiedad, depresión, conducta alimentaria desordenada y enfermedades mentales graves que se encontraban anteriormente al final de la Sección 4 se trasladaron a la Sección 5 y se incluyen en “Cuestiones psicosociales”. Más información sobre la detección psicosocial de los determinantes sociales de la salud y también se agregaron cambios significativos en las circunstancias de la vida.

Sección 6. Objetivos glucémicos

https://doi.org/10.2337/dc20-S006 )

Basado en la publicación “Objetivos clínicos para la interpretación continua de datos de monitoreo de glucosa: recomendaciones del consenso internacional sobre el tiempo en el rango” ( https://doi.org/10.2337/dci19-0028 ) publicada en junio de 2019, nuevas recomendaciones (6.4 y 6.5 ) se agregaron al usar el informe de perfil de glucosa ambulatorio (AGP) y el tiempo en el rango (TIR) ​​para la evaluación del manejo glucémico. Una discusión de los informes AGP, el tiempo en el rango y los indicadores de gestión de glucosa siguen las nuevas recomendaciones. También se agregó un ejemplo de informe AGP ( Fig. 6.1 ).

La tabla 6.1 se reemplazó con una tabla de glucosa promedio estimada simplificada.

Se incluyó más discusión sobre la importancia de reducir la inercia terapéutica en el tratamiento de la hiperglucemia y la enfermedad cardiovascular en la sección “Resultados de A1C y enfermedad cardiovascular”.

Otra novedad de los “Resultados de A1C y Enfermedades Cardiovasculares” es la estrategia para introducir inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa o agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en pacientes con enfermedad cardiovascular que cumplen los objetivos de A1C para beneficio cardiovascular.

Se introdujo una nueva recomendación (6.11) sobre el cribado de pacientes que toman medicamentos que pueden conducir a hipoglucemia por falta de conciencia de hipoglucemia.

El glucagón intranasal y la solución de glucagón para inyección subcutánea se incluyeron en la sección “Hipoglucemia” debido a su reciente aprobación por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA).

Esta sección se modificó para incluir una nueva discusión sobre el uso de la tecnología de monitoreo continuo de glucosa en la prevención de la hipoglucemia.

Sección 7. Tecnología de diabetes

https://doi.org/10.2337/dc20-S007 )

Esta sección se reorganizó en tres amplias categorías tituladas “Autocontrol de la glucosa en sangre”, “Monitores continuos de glucosa” y “Suministro de insulina”. Dentro de estas secciones revisadas, se hizo hincapié en cómo no hay “ajustes únicos” -todos ”para el uso de la tecnología en personas con diabetes. Debido al campo rápidamente cambiante de la tecnología de la diabetes, las recomendaciones en cada categoría se han revisado y se ha agregado más evidencia para respaldar las recomendaciones en todo momento.

Sección 8. Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2

https://doi.org/10.2337/dc20-S008 )

La recomendación de cálculo del índice de masa corporal (IMC) (8.1) se modificó para recomendar cálculos de IMC anuales en lugar de en cada encuentro con el paciente. Se agregó más discusión sobre cómo los proveedores miden y registran el peso del paciente, incluidas las recomendaciones sobre cómo manejar estos encuentros para maximizar la comodidad y el compromiso del paciente. Otras consideraciones, como el acceso a los alimentos y el nivel de motivación del individuo, se agregaron a la sección “Intervenciones de estilo de vida”.

Sección 9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

https://doi.org/10.2337/dc20-S009 )

Se agregó una discusión sobre el acceso a las insulinas análogas y cómo hay múltiples enfoques para el tratamiento con insulina, con el objetivo de mantener a los pacientes seguros y evitar la cetoacidosis diabética y la hipo o hiperglucemia significativa.

Se agregaron nuevas pruebas y una recomendación (9.6) sobre la terapia de combinación temprana para la diabetes tipo 2 para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento según los hallazgos del ensayo VERIFY.

La aprobación de la FDA de semaglutida oral se ha incluido en la discusión de las terapias combinadas.

La Figura 9.1 ha sido revisada para incluir los últimos hallazgos de ensayos en agonistas de receptores GLP-1 e inhibidores de SGLT2. Ahora sugiere que estos medicamentos deben considerarse para pacientes cuando la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), la insuficiencia cardíaca o la enfermedad renal crónica predomina independientemente de A1C.

La figura 9.2 se ha simplificado para guiar más fácilmente a los proveedores mediante la intensificación de las terapias inyectables.

Sección 10. Enfermedades cardiovasculares y gestión de riesgos

https://doi.org/10.2337/dc20-S010 )

Esta sección está avalada por segundo año consecutivo por el Colegio Americano de Cardiología.

Los objetivos de presión arterial para pacientes embarazadas con hipertensión preexistente se han modificado con el fin de reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y minimizar el deterioro del crecimiento fetal.

Las recomendaciones para el tratamiento con estatinas (prevención primaria y secundaria, 10.19–10.28) se han revisado para minimizar el riesgo de ASCVD y alinearse con el “2018 AHA / ACC / AACVPR / AAPA / ABC / ACPM / ADA / AGS / APhA / ASPC / NLA / Guía de PCNA sobre el manejo del colesterol en la sangre: Resumen ejecutivo: un informe del Grupo de trabajo del Colegio Americano de Cardiología / American Heart Association sobre guías de práctica clínica ”( https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.002 ) , publicado en junio de 2019.

La discusión sobre REDUCE-IT se agregó a la sección “Tratamiento de otras fracciones u objetivos de lipoproteínas”, y se incluyó una nueva recomendación (10.31) al considerar el icosapent etil para reducir el riesgo cardiovascular.

Las recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (10.43a, 10.43b, 10.43c) ahora se individualizan según el ASCVD existente de los pacientes, el riesgo de ASCVD, enfermedad renal diabética o insuficiencia cardíaca.

Discusión de los ensayos CANVAS, CANVAS-Renal, CREDENCE, DECLARE-TIMI 58, REWIND y CARMELINA se agregaron a la sección “Terapias reductoras de glucosa y resultados cardiovasculares”. La tabla de pautas de 2008 ( Tabla 10.3 ) se ha dividido en tres tablas por clase de fármaco ( Tabla 10.3 A en inhibidores de DPP-4; Tabla 10.3 B en agonistas del receptor de GLP-1; y Tabla 10.3 C en inhibidores de SGLT2).

Sección 11. Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies.

https://doi.org/10.2337/dc20-S011 )

La recomendación sobre la detección de la enfermedad renal crónica (11.1) se ha modificado para incluir exámenes de detección dos veces al año para ciertos pacientes. Se modificó una recomendación de tratamiento (11.3) para proporcionar más detalles sobre el uso de inhibidores de SGLT2 y agonistas del receptor de GLP-1 en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal diabética. Se agregó una nueva recomendación (11.5) sobre evitar la interrupción del bloqueo RAS en respuesta a aumentos menores en la creatinina sérica en ausencia de agotamiento del volumen.

Se agregó información adicional sobre la lesión renal aguda a la sección “Enfermedad renal crónica”, con información sobre el aumento de los niveles séricos de creatinina.

Se agregaron más hallazgos del ensayo CREDENCE.

Se revisaron las recomendaciones de detección de retinopatía diabética (11.16 y 11.17) y el texto de apoyo para incluir la consideración de la fotografía retiniana con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada como una forma de mejorar el acceso a la detección.

La sección “Cuidado de los pies” se actualizó con más evidencia sobre el calzado terapéutico y la evaluación de la enfermedad arterial periférica.

Se presentó la Figura 11.1 (en lugar de 2019 Tabla 11.1: Etapas de la ERC y enfoque correspondiente de la atención relacionada con los riñones) para mostrar el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica, la frecuencia de las visitas y la derivación a la nefrología según la tasa de filtración glomerular estimada y la albuminuria.

Sección 12. Adultos mayores

https://doi.org/10.2337/dc20-S012 )

Dentro de la sección “Función neurocognitiva”, se agregó más información sobre la importancia de la evaluación del deterioro y deterioro cognitivo.

Una nueva recomendación (12.14) que insta a los proveedores a considerar el costo de la atención y la cobertura del seguro al recetar medicamentos a los adultos mayores para reducir el riesgo de no adherencia relacionada con los costos se agregó a la sección “Terapia farmacológica”. El agonista del receptor GLP-1 y el inhibidor de SGLT2 las discusiones se ampliaron también en esta sección.

Se agregó una nueva sección titulada “Consideraciones especiales para adultos mayores con diabetes tipo 1” para abordar el tratamiento de esta población en crecimiento.

Sección 13. Niños y adolescentes.

https://doi.org/10.2337/dc20-S013 )

Para proporcionar más detalles para individualizar objetivos, se agregaron nuevas recomendaciones de objetivos A1C (13.21–13.24) a la sección “Control glucémico”.

En la sección “Manejo de los factores de riesgo cardiovascular”, las recomendaciones para el cribado y el tratamiento de la hipertensión (13.31-13.35) se han revisado e incluyen nuevos criterios para la presión arterial elevada. La recomendación de la prueba de dislipidemia (13.36) también se modificó y se agregó más evidencia a la sección de detección de dislipidemia.

La recomendación de detección de retinopatía para la diabetes tipo 1 (13.46) se ha revisado en base a nuevas pruebas que respaldan una frecuencia de exámenes oculares menor que la recomendada anteriormente.

Se agregó una nueva recomendación (13.67) a la sección “Manejo farmacológico” para la diabetes tipo 2 debido a nuevas pruebas y la aprobación de la FDA de liraglutida en niños de 10 años de edad o mayores.

También se agregó una nueva recomendación (13.76) sobre el tratamiento farmacológico de la hipertensión en la diabetes tipo 2.

Sección 14. Manejo de la diabetes en el embarazo

https://doi.org/10.2337/dc20-S0014 )

Se ha puesto un mayor énfasis en la atención previa a la concepción para mujeres con diabetes, y se agregó una recomendación (14.5) centrada en la nutrición, educación sobre diabetes y detección de complicaciones relacionadas con la diabetes. También se agregó una nueva tabla ( Tabla 14.1 ) sobre educación previa a la concepción, evaluación médica y detección.

Las recomendaciones (14.9–14.12) sobre el uso de monitores continuos de glucosa y la medición de la glucemia en el embarazo se agregaron a la sección “Objetivos glucémicos en el embarazo” para proporcionar más información sobre su utilidad.

Se ha agregado más discusión sobre cuándo la insulina puede no ser una opción para algunas mujeres con DMG y cómo los agentes orales pueden desempeñar un papel en el tratamiento en ciertas circunstancias.

La sección “Atención posparto” se amplió para incluir recomendaciones (14.16–14.22) y evidencia de apoyo sobre los requisitos de insulina posparto, el manejo de mujeres con antecedentes de DMG y riesgos de diabetes tipo 2, y evaluación psicosocial.

Sección 15. Cuidado de la diabetes en el hospital

https://doi.org/10.2337/dc20-S0015 )

La discusión de nuevos estudios que respaldan el uso de la administración de insulina de circuito cerrado con dispositivos de bomba / sensor vinculados para controlar la glucosa en sangre se agregó a la sección de diabetes tipo 1 “Transición de insulina intravenosa a subcutánea”.

También se agregó nueva evidencia a la sección “Prevención de admisiones y readmisiones”.

Sección 16. Defensa de la diabetes

https://doi.org/10.2337/dc20-S016 )

No se han realizado cambios en esta sección.

 

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