1. Consideraciones generales
Los pacientes hospitalizados por COVID-19 tienen un mayor de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV), en especial aquellos ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI). En este contexto, muchos pacientes pueden precisar profilaxis o tratamiento antitrombótico. Sin embargo, actualmente no hay un esquema validado sobre dosis y momento de uso de los fármacos antitrombóticos.
La instauración del tratamiento debe ser de forma precoz desde el servicio de urgencias en todo paciente hospitalizado y valorando según factores de riesgo trombótico y hemorrágico al paciente ambulatorio que no requiere ingreso.
2. Profilaxis de enfermedad tromboembólica
Para indicar la profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en los pacientes con COVID-19 se considerará si presentan algún factor adicional de mayor riesgo de trombosis.
Se considerarán factores de mayor riesgo trombótico en los pacientes con COVID-19 los siguientes:
- – Formas de COVID-19 grave con las siguientes alteraciones:
- – Proteína C Reactiva (PCR) >150 mg/L
- – Dímero D >1500 ng/mL
- – Ferritina >1000 ng/mL
- – Linfocitopenia <800×10^6/L
- – IL-6 >40 pg/mL
- – Dímero-D >3000 ng/ml.
- – Antecedentes personales o familiares de enfermedad trombótica venosa Antecedentes personales de enfermedad trombótica arterial
- – Trombofilia biológica conocida
- – Cirugía reciente
- – Gestación
- – Terapia hormonal sustitutiva
2.a. profilaxis en pacientes sin factores de mayor riesgo de trombosis
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 sin factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir dosis profiláctica de HBPM (ver tabla 1) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.
2.b. profilaxis en pacientes con factores de mayor riesgo de trombosis
Todos los pacientes hospitalizados con COVID-19 y presencia de al menos uno de los factores de mayor riesgo de trombosis deben recibir HBPM a dosis profiláctica ajustada al peso (o para pacientes de mayor riesgo trombótico) (ver tabla 2) de forma precoz, a menos que haya contraindicación.
El tratamiento profiláctico con HBPM se mantendrá hasta el alta del paciente.
Después del alta se mantendrá HBPM a la dosis habitual de profilaxis (tabla 1) en los pacientes que tengan que permanecer encamados o con restricción de la deambulación o con persistencia de factores de mayor riesgo de trombosis, por lo menos una semana o hasta que se consiga una adecuada movilidad.
3. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica
Se considerarán pacientes con sospecha clínica enfermedad tromboembólica a los pacientes que presenten alguna de las siguientes situaciones clínicas:
- – Aparición brusca de hipoxemia con PO2<90%, que no se justifica por la lesión radiológica, o taquicardia >100 ppm o hipotensión con TAS <100 mmHg) o clínica TVP
- – Marcadores de sobrecarga ventricular elevados (NT-proBNP, troponina).
- – Signos de sobrecarga ventricular derecha (relación VD/VE >1) o de hipertensión pulmonar (velocidad de regurgitación tricúspidea >2,8 m/s) en ecocardiograma.
- – Dímero D persistentemente elevado (>3000 ng/mL) que aumenta con disociación de la evolución de los restantes reactantes de fase aguda (proteína C reactiva, ferritina).
Ante la sospecha de TEP se ha de realizar una angioTC pulmonar urgente per confirmar el diagnóstico. Si se confirma el diagnóstico de TEP o de TVP debe iniciarse HBPM a dosis terapéuticas (tabla 3).
En los pacientes diagnosticados de TEP o TVP se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante un mínimo de 3 a 6 meses. El tratamiento de elección tras el alta será HBPM a dosis anticoagulante cada 24 h (tabla 3) sin iniciar cumarínicos, para evitar desplazamientos para control de INR.
4. Paciente que no precisa ingreso hospitalario
Se debe realizar una valoración individualizada de la necesidad de profilaxis antitrombótica criterios clínicos, factores de riesgo y antecedentes trombóticos personales y familiares. De requerirse, se empleará HBPM a la dosis habitual de profilaxis (tabla 1)
En cualquier caso, se deber dar al paciente las siguientes recomendaciones generales:
Fomentar la deambulación
Evitar permanecer de forma prolongada de pie o sentado y evitar cruzar las piernas
Cambiar de posición cada 30-60 min
Realizar ejercicios con las extremidades inferiores (movimientos de flexoextensión y movimientos circulares de los pies).
Evitar la deshidratación
Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID-19
La Escuelita Médica 