Puntos clave
Debido a que esta guía utiliza un conjunto actualizado de preguntas PICO, las recomendaciones específicas no son directamente comparables a las de la guía de artritis reumatoide de 2015 de la ACR. La guía reciente contiene algunos puntos de énfasis nuevos y generales y algunas diferencias notables con las guías anteriores. Sin embargo, ciertos temas aclarados en guías anteriores todavía se enfatizan fuertemente, como las recomendaciones para emplear una estrategia de tratar a diana para evaluar metódicamente el estado de la enfermedad de los pacientes y ajustar los medicamentos cuando sea necesario.
La investigadora principal de la guía, Liana Fraenkel, MD, MPH, profesora adjunta de la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale, New Haven, Connecticut, explica que el equipo de la guía pensó que era importante brindar información con respecto a los medicamentos que el paciente había probado anteriormente. Además de la actividad de la enfermedad, «pensamos que la experiencia de un paciente con medicamentos anteriores era un factor clave que determina lo que un paciente y un médico decidirán en términos de tratamiento futuro, en contraposición a la duración de la enfermedad», dice.
El papel continuo del metotrexato como medicamento de anclaje
El papel destacado del metotrexato se destaca en la guía. El fármaco se ha utilizado durante muchos años y una amplia evidencia respalda su eficacia y seguridad en los pacientes, muchos de los cuales lo han tomado durante décadas.
En la guía, el metotrexato se recomienda como monoterapia para la mayoría de las poblaciones de pacientes sobre otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) sintéticos convencionales, FAME biológicos o FAME sintéticos dirigidos. El metotrexato generalmente debe iniciarse en pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a alta como agente único inicial. Para casi todos los pacientes, los autores de la guía recomiendan maximizar el metotrexato para lograr el mayor beneficio posible antes de agregar o cambiar medicamentos.
La razón es que a la mayoría de los pacientes les irá bien con metotrexato solo, explica el Dr. Fraenkel. “Dada la toxicidad adicional y el costo potencial de otros medicamentos, el panel consideró firmemente que deberíamos tratar de tratar a los pacientes con un medicamento que sabemos que es muy seguro y muy efectivo para controlar los síntomas y disminuir las complicaciones a largo plazo antes de agregar más medicamentos con un riesgo adicional de toxicidad y un costo adicional ”, agrega.
Para los pacientes con baja actividad de la enfermedad, los redactores de las guías lograron un consenso diferente en términos de análisis de riesgo / beneficio. Aquí, recomendaron condicionalmente una prueba inicial de hidroxicloroquina sobre otros FARME sintéticos convencionales, incluido el metotrexato, debido al perfil de efectos secundarios comparativamente más bajo de la hidroxicloroquina. El panel de pacientes, en particular, argumentó que muchos pacientes con baja actividad de la enfermedad podrían preferir este enfoque.
Este es un cambio con respecto a la guía de 2015, que recomendaba la monoterapia de FAME sintéticos convencionales, preferiblemente con metotrexato, para pacientes con baja actividad de la enfermedad.
El Dr. Fraenkel pone esta recomendación en contexto, señalando que la baja actividad de la enfermedad es el objetivo del tratamiento para muchos pacientes. De hecho, una de las recomendaciones condicionales de la nueva guía es apuntar inicialmente a una baja actividad de la enfermedad sobre un objetivo inicial de remisión.
“Tenemos algunos pacientes que acuden a nosotros con baja actividad de la enfermedad que necesitan tratamiento”, dice el Dr. Fraenkel. “Tenía sentido permitir medicamentos que potencialmente tienen menos toxicidad en esos pacientes. Y para otros con signos de mal pronóstico u otros factores, se consideraría el metotrexato «.
La guía también contiene nuevas recomendaciones sobre la administración de metotrexato, incluidas las consideraciones para la titulación inicial y el uso oral o subcutáneo. Por ejemplo, se recomienda condicionalmente que los pacientes que no están en el objetivo de metotrexato oral se cambien a metotrexato subcutáneo en lugar de cambiar o agregar un FARME diferente, de acuerdo con la idea de usar metotrexato en su máximo potencial antes de agregar otros agentes.
Escalada del tratamiento en pacientes que no están en el objetivo que toman el máximo de metotrexato
El panel de votación llegó fácilmente a recomendaciones de consenso sobre la mayoría de los temas. Sin embargo, los panelistas debatieron enérgicamente qué recomendar a los pacientes que han maximizado su dosis de metotrexato pero que aún no han alcanzado el objetivo.
En última instancia, el panel aprobó una recomendación condicional para agregar un FARME biológico o un FARME sintético dirigido al metotrexato en lugar de comenzar la terapia triple (es decir, agregar sulfasalazina e hidroxicloroquina). Esto contrasta con la guía de 2015, que recomendaba igualmente estos enfoques en pacientes con actividad de la enfermedad alta o moderada que tomaban un FAME, como el metotrexato. Esta decisión fue controvertida, dada la certeza relativamente baja de la evidencia y el aumento de los costos sociales en comparación con la terapia triple.
El Dr. Fraenkel explica que la eficacia retardada de la terapia triple en comparación con estas otras opciones jugó un papel importante en esta decisión. “Una vez que han fallado el metotrexato, los pacientes no quieren esperar otros tres meses para que algo surta efecto”, agrega.
Otra razón clave para esta recomendación fue la mala tolerancia a largo plazo de la triple terapia. Sin embargo, la terapia triple puede ser una mejor opción en entornos de menores recursos o para pacientes con comorbilidades médicas específicas.
La guía contiene nuevas recomendaciones sobre la administración de metotrexato, incluidas consideraciones sobre la titulación inicial y el uso oral frente a subcutáneo. Por ejemplo, se recomienda condicionalmente que los pacientes que no están en el objetivo de metotrexato oral se cambien a metotrexato subcutáneo en lugar de cambiar o agregar un FARME diferente.
Reducción de DMARD
Otra diferencia clave con respecto a la guía de 2015 rodeó las recomendaciones para reducir gradualmente y potencialmente suspender los FARME para los pacientes en su objetivo de manejo de la enfermedad. La guía de 2015 recomendó condicionalmente la reducción gradual de los FAME para los pacientes que están en remisión, aunque reconoció que esto se basaba en un bajo nivel de evidencia.
La nueva directriz deja en claro que la cesación de los medicamentos se puede realizar de diferentes maneras. Esta actualización proporciona recomendaciones condicionales que favorecen la continuación de una dosis actual en lugar de una reducción de la dosis, favorecen la reducción de la dosis sobre la interrupción gradual y favorecen la interrupción gradual sobre la interrupción abrupta. Esencialmente, la guía solo recomienda considerar la reducción gradual y la eventual interrupción de un FAME si esa es la preferencia fuerte del paciente y si el paciente ha estado en baja actividad de la enfermedad o en remisión durante al menos seis meses y continuará tomando una dosis terapéutica de al menos uno. DMARD.
Este tema es importante para los pacientes. El Dr. Fraenkel señala que esta fue un área en la que el panel de pacientes no estuvo de acuerdo con el panel de votación: los pacientes prefirieron enfáticamente suspender un FAME a una reducción de la dosis, cuando era posible, mientras que la mayoría de los médicos en el panel de votación favorecieron la reducción de la dosis a la suspensión. El Dr. Fraenkel señaló que los médicos pueden preocuparse más por desencadenar un brote de enfermedad, que es más probable que ocurra con una interrupción.
Algunos pacientes dan prioridad a dejar los medicamentos una vez que les va bien. Sin embargo, este no es el caso de todos los pacientes, lo que ilustra la importancia de emplear un enfoque de toma de decisiones compartido.
Minimizar los glucocorticoides
Muchas recomendaciones están dirigidas a limitar los glucocorticoides, cuando sea posible y apropiado. Esto está en línea con las tendencias en otras enfermedades reumáticas, ya que más datos han resaltado cada vez más las toxicidades inmediatas y a largo plazo de los glucocorticoides, incluso cuando se toman en dosis más bajas. El Dr. Fraenkel señala otro peligro: puede ser extremadamente difícil destetar a los pacientes de los glucocorticoides una vez que han comenzado, por lo que los toman más tiempo de lo deseado o anticipado.
Una recomendación condicional es iniciar un FARME sintético convencional sin glucocorticoides a corto plazo en pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a alta que nunca antes han tomado un FARME. Se reconoció que, aunque algunos pacientes pueden necesitar glucocorticoides a corto plazo (p. Ej., Para un alivio sintomático temporal), los glucocorticoides no deben prescribirse de forma rutinaria para este propósito. El Dr. Fraenkel señala: «Es una señal muy clara para los médicos de que no inicien a todos con ellos automáticamente, y si los pacientes los necesitan como terapia puente, que intenten seguir disminuyéndolos».
Nuevas recomendaciones de tratamiento en poblaciones especiales
La guía también se dirige a pacientes con comorbilidades específicas, actualizando la guía sobre afecciones como la insuficiencia cardíaca. Ciertas poblaciones específicas de pacientes se abordaron por primera vez, incluidos aquellos con nódulos reumatoides, enfermedad del hígado graso no alcohólico y enfermedad pulmonar. Debido a los posibles efectos secundarios en estos grupos específicos, especialmente con respecto al metotrexato, estas recomendaciones pueden ayudar a informar las decisiones clínicas.
Uno de ellos fue debatido enérgicamente: la recomendación condicional de comenzar con metotrexato en pacientes con actividad de la enfermedad de moderada a grave que también tienen enfermedad pulmonar leve y estable. Aunque la enfermedad pulmonar preexistente es un factor de riesgo de
neumonitis relacionada con el metotrexato , el panel de votantes recomendó condicionalmente su uso debido a su efectividad y seguridad general a largo plazo y debido a la falta de buenas alternativas sin riesgo pulmonar.
La guía no proporciona actualizaciones para determinadas poblaciones de pacientes. Los autores de la guía no volvieron a abordar la hepatitis C debido a tratamientos nuevos y profundamente efectivos para la enfermedad. Además, para las neoplasias malignas sólidas, los tratamientos han cambiado rápidamente debido a las innovaciones en inmunoterapia, lo que dificulta hacer recomendaciones para grupos de pacientes promedio. “Todos los pacientes de oncología son tratados con un enfoque tan personalizado que tendrían que hablar con su oncólogo para determinar el mejor plan de tratamiento”, señala el Dr. Fraenkel.
Viendo hacia adelante
Esta nueva guía no es una recopilación completa de las recomendaciones actuales sobre la artritis reumatoide. Por ejemplo, las pautas de 2008, 2012 y 2015 aún brindan información útil sobre la detección previa al tratamiento y la monitorización de laboratorio de rutina, que se puede aplicar a cualquier agente nuevo en una clase terapéutica.
Se encuentran disponibles recomendaciones útiles adicionales con respecto al manejo perioperatorio y la salud reproductiva en pautas separadas dedicadas a estos temas.
Las pautas futuras actualmente en desarrollo abordarán los enfoques de tratamiento no farmacológico, así como el uso de vacunas.
Un desafío del desarrollo de guías es que siempre está surgiendo nueva literatura. Justo cuando los autores estaban a punto de someterse a una revisión final de la revista, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Publicó una alerta de seguridad de medicamentos en un ensayo de tofacitinib, que muestra un riesgo potencial mayor de eventos cardiovasculares y neoplasias malignas en pacientes que toman el inhibidor de JAK. Los resultados revisados por pares no se han publicado, pero los autores tuvieron que revisar ligeramente estas pautas para reconocer este estado. A medida que esta y otra literatura médica evolucione, la guía se actualizará, según sea necesario.
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